දිවුරුම් ප්‍රකාශය ප්‍රතිඥාශ ප්‍රකාශය

....................................................................................................................................... යන ලිපිනයේ
පදිංචි ............................................................................................................................................ වන
මා ය ෞද්ධාගමිකයයකු / කය ෝලික භක්තිකයයකු / හින්දු භක්තිකයයකු / ඉස්ලාම් භක්තිකයයකු වශයයන්ද
යගෞරව හුමානයයන්ද යුතුව යමයස් දවුරා ප්‍රකාශ කරමි / ප්‍රිාා ී ප්‍රකාශ කරමි.

1. යමම දවුරුම් ප්‍රකාශයේ ප්‍රකාශක මම යවමි.

2. ........................................................................................................ ආය නයේ යස්වය

කරන ...................................................................................................................................
වන මම 20............................. වන දන විශ්‍රාම යාමන යමයමි ව ප්‍රකාශ කරමි.

3. මායේ මූලික යස්වා කාලය ........................................ දයනන්ද අවසන්ද වන / අවසන්ද වී ඇි

අ ර මා ඉදරි වසර ........... ක කාලය එනම් .................................. දන දක්තවා නැව යස්වයන
ැී මන ඉල්ලුම් කර ඇි ව / ඉල්ලුම් කිරිමන කනයුතු කරන වන ප්‍රකාශ කරමි.

4. මා විශ්‍රා ගන්දනා දනන / ඉව ව වන දනන මායගන්ද රටයන අයවිය යුතු සියථම මුදල්ල මායේ
අවසන්ද වැටුයපන්ද / විශ්‍රාම වැටුයපන්ද පාරිය ෝකයකයයන්ද අයකර ගැමටමන මායේ කිසිු
වියරෝධ ාවයක්ත යනාමැි ව ව,

5. එයස් 4 යේදයේ සදහන්ද මුදල්ල අයකරග ව පසුව විශ්‍රාම ගන්දනා දනන අදාලව යහෝ විශ්‍රාම
ගැන්දවීයමන්ද පසු වුරන ව මායගන්ද රටයන අයවිය යුතු යවන ව මුදලක්ත ඇි ව අනාවරණය
වුවයහා ව එම මුදලද මායේ විශ්‍රාම වැටුයපන්ද අයකර ගැමටමන මායේ කිසිු වියරෝධ ාවයක්ත
යනාමැි ව ව දවුරුම් ී / ප්‍රිාා ී ප්‍රකාශ කරමි.

.....................................................................
දවුරුම් ප්‍රකාශක / ප්‍රිාා ප්‍රකාශකයේ අ වසන
ඉහ නම සදහන්ද ................................................................................................................................
දවුරුම් ප්‍රකාශක / ප්‍රිාා ප්‍රකාශක / ප්‍රකාිකකාව න ඉහ ප්‍රකාශය යහාදන්ද කියවා ී ය වරුම්කර ී යමන්ද
පසුව 20....................................... වන දන මා ඉදරිපිනද ....................................................................
අ වසන්ද කරන ලද.

.....................................................
සාම වියමසුරු / දවුරුම් යකාමසාරිස්