POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIII KEBIDANAN BALIKPAPAN

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS DALAM KONTEKS KELUARGA

Tn...... DI RT..........Kelurahan Sepinggan

A. DATA & IDENTIFIKASI

1. Biodata
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :

2. Nama anggota keluarga

No Nama Umur L/P Status Pendd Pekerj Agama Ket
1. Istri

2. Anak

3. Anggt
Klg
lain..

B. GENOGRAM
Digambar......

C. KEADAAN KESEHATAN
1. Kebiasaan sehari-hari
a. Kebiasaan tidur
1) Tn......tidak pernah tidur siang, tidur malam ± ..... jam/hari
2) Ny.....tidur siang kadang-kadang, tidur malam ±....jam/hari
3) Anak ...tidur siang .....jam, tidur malam ± .....jam/hari

b. Kebiasaan makan
Pengadaan makan (masak sendiri, membeli dll), Semua
anggota keluarga makan....kali/hr,dengan makanan
pokok.....,lauk pauk sesuai kemampuan keluarga....(tahu...dst),
namun dalam keluarga tidak memiliki kebiasaan makan
bersama, Ny....menyatakan anaknya terlalu kuat makan
sehingga badannya sangat gemuk...,cara penyajian makanan,
pantangan, kebiasaan dalam mengolah makanan/sayur
 (dipotong dl baru dicuci dst...),kebiasaan dalam mengelola air
minum (dimasak/tidak/air galon dst..)

c. Pola eleminasi
Seluruh anggota keluarga menyatakan BAB ±....x/hr dan BAK ±
....x/hr

d. Kebersihan perorangan/personal hygiene

Mandi, gosok gigi, cuci rambut dan ganti baju/pakaian dalam....
x/hr

e. Pola kebiasaan kesehatan

1) Anggota keluarga yang merokok......
2) Waktu khusus untuk olah raga.......

f. Penggunaan waktu senggang

Tn.....................bekerja dari jam....sd jam.....anak-anak
beraktifitas.......waktu senggang yg digunakan
bersama.......ny....kegiatan.......kegiatan kemasyarakatan.....

g. Rekreasi keluarga
Rekreasi dilakukan.......x / bln / tdk pernah / rekreasi sendiri-
sendiri....dst

h. Keadaan sosial ekonomi

Penghasilan Tn.........dan Ny............., menabung.........,
arisan.....asuransi....../ simpanan lain (untuk keperluan
mendadak), kebiasaan berhutang dll.

2. Situasi Lingkungan
a. Rumah milik sendiri/mengontrak
Denah rumah digambar (gambar contoh, kondisi sebenarnya
menyesuaikan)

I III IV I : ruang tamu

VI II,III,IV : kamar tidur
V : ruang klg
II V VI : dapur

Jarak rumah dari jalan utama, luas tanah....m² dan luas rumah ±........ m² (.....X........m),
yang terdiri dari......ruang tamu,.....ruang keluarga,.....kamar tamu dan...dapur dst
 b. Jenis rumah: papan/tembok/gedek dst

c. Atap rumah: genting/rumbai/seng dst

d. Lantai rumah: tanah/semen/ubin dst

e. Ventilasi: .....% dari luas rumah, jendela......pintu......dibuka/tidak dibuka pada siang hari dst

f. Kebersihan dan kerapian: baik/kurang

g. Pembuangan sampah: di mana........ditampung/bakar

h. Sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari: air sumur/hujan/PDAM dll
1) Penggunaan air minum: dimasak/galon dll
2) Tempat penyimpanan air: tertutup/terbuka
3) Pengurasan tempat air minum:....x/mg/bln
4) Kualitas air: bau/warna dan rasa
5) Saluran pembuangan air limbah (SPAL): terbuka/tertutup
6) Jarak embuangan air limbah dari sumur
7) Keadaan: terpelihara/tidak
8) Jamban: kondisi: terpelihara/kurangterpelihara, jarak jamban dengan sumber air ±.....m

i. kandang ternak: ada/tidak ada

j. pemanfaatan pekarangan:...........

3. Pemanfaatan fasilitas kesehatan:...........

4. Asuransi kesehatan (termasuk jamkesda/askin):...........
5. Keadaan kesehatan keluarga
a. Riwayat Penyakit
1) Jenis Penyakit:

2) Lamanya sakit:

3) Tempat pelayanan Kesehatan:

b. Anggota Keluarga yang Meninggal (dalam 1 tahun terakhir):.... ..., penyebab kematian

6. Riwayat perkawinan: status pernikahan:pertama/kedua dst, lamanya....., keharmonisan perkawinan

antara suami dan istri, pasutri dan anak dst

7. Sifat dan Fungsi Keluarga

a. Anggota keluarga yang menonjol dalam mengambil keputusan..........
b. Kesiagaan suami dalam melindungi anggota keluarga yang sakit/hamil/melahirkan dst.
c. Fungsi keluarga:berjalan baik/tidak/kebersamaan keluarga dst
 8. Komunikasi
Bahasa yang digunakan sehari-hari, sarana komunikasi dalam keluarga adalah radio/televisi

9. Transportasi
Transportasi yang digunakan keluarga dalam menunjang kegiatan sehari-hari.........

10. Pengkajian Psikososial

a. Status emosi
b. Respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil: bangga, acuh, dll......
c. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan, jelaskan...............................
d. Konsep diri:
Keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau penting/tidak, ada/tidaknya
konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang

11. Pola Interaksi

a. Paling sering terjadi interaksi dalam keluarga: pagi/siang/malam/tidak tentu dalam situasi
makan bersama, dst
b. Gambaran pola interaksi keluarga (antara ayah dengan ibu, ayah dengan anak,ibu dengan
anak, anak dengan anak).
c. Masalah keluarga dalam interaksi (bahasa, budaya, Lain-lain, sebutkan.................)
d. Masalah/konflik interaksi dalam keluarga

12. Pola pertahanan dalam keluarga

Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga diatasi secara mandiri / bersama / bantuan
orang lain, respon keluarga jika terdapat salah satu anggota keluarga yang bermaslah, dan respon
keluarga jika masalah tidak tertangani.

D. PENGETAHUAN TENTANG PMS

1. Pengertian....................................................................................................................
2. Jenis…………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Penyebab……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Cara penularan...............................................................................................................
5. Pencegahan………………………………………………………………………………………………………………….

E. PENGETAHUAN TENTANG PAP SMEAR

Mencakup:
1. Pengertian……………………………………………………………………………………………………………………
2. Tujuan ………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Jika pernah tempat pelaksanaan pap smear……………………………………………………………………..

F. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

Kurang/ Cukup/ Baik
Jelaskan……………………………………………………………………………………
 Keada
Kehamil Persalinan Nifas an
an Bayi

No Thn Umur T4 Pemeriksa Penyulit Jenis Penol Tempat Peny Perlangsu Sehat,
kehamilan ANC ong Persalinan ulit ng hidup
menin
ggal

G. DATA KIA/KB
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (< 5 thn terakhir)
Keadaan Kehamilan Sekarang : Gravid: Para: Abortus, HPHT (tgl/Bln/Thn):…/…..
Umur Kehamilan: Mgg, TP;…../……
a. Dimana pemeriksaan kehamilan dilaksanakan: RS/ RB/PKM/Praktik Swasta/
posyandu /Pustu/ Polindes/Dukun Terlatih/Tdk Periksa
b. Umur berapa periksa hamil pertama; < 14 mgg/14- < 28 mgg/> 28 mgg/tdk tahu
c. Berapa kali memeriksa kehamilannya?...........Kali
d. Jenis pemeriksaan yang didapatkan pada kunjungan pertama (7 T) dan seterusnya s.d K4
i. Timbang : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
ii. Tensi : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
iii. Tablet tambah darah : (1) Ya (2) Tidak, Alasan...
iv. Tinggi fundus : (1) Ya (2) Tidak, Alasan..
v. Tetanus Toxoid : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
vi. Temu Wicara : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…
vii. Test PMS : (1) Ya (2) Tidak, Alasan…

e. Jenis penyuluhan yg didapat pada kunjungan (K1 s.d K4):

i. Jadwal kunjungan : (1) Ya (2) Tidak
ii. Pemeriksaan kehamilan: (1) Ya (2) Tidak
iii. Suntikan TT : (1) Ya (2) Tidak
iv. Penyuluhan manfaat Fe : (1) Ya (2) Tidak
v. Penyuluhan Gizi : (1) Ya (2) Tidak
vi. Persiapan kelahiran : (1) Ya (2) Tidak
vii. Kesiapan tanda bahaya : (1) Ya (2) Tidak

f. Imunisasi kehamilan dilakukan: ……kali, sejak umur:………mgg

g. Obat-obatan yg diminum selama hamil (termasuk Fe); Ada/Tidak ada
* Bila ada diperoleh dari siapa……................................................
h. Berapa banyak tablet Fe yg diminum selama hamil:….....… tablet, diperoleh dari siapa......
i. Riwayat ketergantungan obat tertentu: ada/tidak ada
(bila ada diperoleh dari siapa…………...............................................)
j. Riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu: ada/tidak ada
* Bila ada jenis apa…………..................................................................
 k. Keluhan selama hamil: mual/ Muntah/Pucat/Kaki bengkak/Pusing/Cemas dll
l. Pada keadaan darurat siapa yg dihubungi: Dokter/Bidan/Perawat/Dukun terlatih/Dukun
tidak terlatih
m. Apakah ibu memiliki buku KIA?: Ya/Tidak
n. Kesiapan dalam menghadapi persalinan: Dana/Donor darah/Angkutan/
Pendamping/Tempat bersalin/Penolong
o. Suami siaga: Ya/ Tidak
p. Pemeriksaan kehamilan
i. Pengukuran
1. Berat badan sebelum hamil:
2. Berat badan sekarang :
3. Tekanan darah/nadi/respirasi/: / x/mnt/ x/mnt
4. HB: mm hg

ii. Inspeksi:
1. Konjungtiva: Anemis/Tidak anemis
2. Muka: Oedema/ Pucat/Hiperpigmentasi
3. Payudara : Puting susu: Menonjol/ Terbenam/Datar,
Kolostrum: Ada/ Tidak ada
4. Abdomen : Striae : Ada/Tidak ada
Bentuk: Membuncit/Membundar
5. Tungkai : Oedema/ Tidak oedema/ Varices

iii. Palpasi:
1. Abdomen : Leopold I s/d IV
2. Tungkai: Oedema:ada/tidak ada

iv. Auskultasi:
1. Jantung :
2. Paru-paru:

v. Denyut Jantung Janin:

1. Frekuensi :
2. Keteraturan :

2. Masa Nifas Sekarang:

a. Tanggal melahirkan:………/……/……..
b. Keluhan masa nifas: ada / tidak ada
Jika ada sebutkan:…………............
c. Tinggi fundus uteri………j.b.pusat (cm)
d. Lokia: jenis….................., warna…............…, bau…............... , banyaknya……..........
e. Laktasi : Ibu menyusui : ya/tidak, Jika alasannya…………...............................
f. Frekuensi menyusui bayi:..............X/hr
g. Lamanya menyusui:........................
h. Kemampuan merawat bayi: ya/tidak
 i. Apakah ibu mendapatkan Vitamin A: Ya / Tidak
j. Tempat konsultasi masa nifas: PKM/ Pustu/ Posyandu

3. Gizi Masa Hamil dan Nifas

No Keadaan Gizi Masa Hamil Masa Bufas
a. Lila, Tinggi Badan …../…../….. ……..
b. Berat Badan ………… ………
Jenis Makan: (1) Nasi (2) Lauk, (3) Sayur, (4) Buah
c. Frekuensi makan …….X/hari ……X/hari
d. Porsi makan ………Piring ……..Piring
e. Pantang makanan:
(1) Ada (2) Tidak (1) / (2) (1) / (2)
Alasan……. Alasan…….
f. Jumlah Minum (cc) ………………. cc ………………cc

4. Keluarga Berencana
a. Pasangan Usia Subur: Ya / Tidak
b. Akseptor KB: Ya / Tidak
Jika Tidak, alasannya…………………………………………………………………………………………………..
c. Jenis alat / metode kontrasepsi yang digunakan: .........................................................
d. Lamanya penggunaan alat kontrasepsi…………………………………………………………………………
e. Tempat pelayanan /mendapatkan alat/metode kontrasepsi………………..............................
f. Siapa yang memotivasi ikut menjadi akseptor KB:…………................................................
g. Keluhan selama ber KB:………….......................................................................................
Jika ada keluhan, tindakan yang telah dilakukan ..........................................................
h. Kepada siapa meminta pertolongan jika ada keluhan: Dokter/Bidan/Perawat/dll

5. Keadaan Bayi/Balita
a. Imunisasi
No Anak Nama Umur BBL Imunisasi    
Pengawas
Kes :
1.RS 2.
PKM 3.BP
4.
K Posyandu
BC KN N 5. Dukun
  ke anak (Bln) (Gram) G DPT Polio Hepatitis Campak 1 2 Lain-Lain
            1 2 3 1 2 3 4 1 2 3      
                                     
           
           
           
           
           
Jika tidak diimunisasi, alasanya...................
2. Gizi Bayi / Anak Balita
N KMS Vit.
o Anak Umur / Gizi A ASI PMT P
1. S
bua
Sedan Krg/ Pemuliha 2. B
  ke (Bln) BKIA Baik g buruk   Eksklusif Penyuluhan n Rujukan Sus
3. N
4. B
                        Bias
                         
                         
                         
                         
                         

H. KESEHATAN REMAJA
Jika dalam keluarga ada remaja (usia 10 s/d 19 tahun)
1. Berapa usia remaja: ………….tahun
2. Riwayat Menstruasi (jika remaja putri)
a. Usia Menarche :………Thn d. Keluhan Haid: (1) Ada (2) Tidak
b. Siklus Haid:………… Hari Jika ada, jenisnya………….
c. Lamanya Haid…………Hari e. Tindakan mengatasi keluhan haid……………
3. Pengetahuan Kesehatan Reproduksi
a. Apakah anda tahu tentang kesehatan reproduksi remaja: 1.(Ya) 2.(Tidak)
Jika ya, sebutkan...............................
b. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi remaja:
(1). Teman (2). Orang Tua (3). Guru
(4).Media masa (Buku/ majalah,/Televisi/ Internet) (5) Lain-lain, sebutkan..............
c. Apakah anda tahu tentang ciri-ciri seks kelamin Primer : (1) Ya (2) Tidak
d. Apakah anda tahu tentang ciri-ciri seks kelamin Sekunder : (1) Ya (2) Tidak
e. Apakah anda mengetahui apa yang dimaksud masa subur: (1) Ya (2) Tidak
f. Apakah anda mengetahui tentang anatomi dan fisiologi sistem reproduksi:
(1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan........
g. Tahukah anda bahwa sekali berhubungan seks dapat menyebabkan kehamilan:
1.(Ya) 2. (Tidak)
h. Tahukah anda dampak kehamilan bagi remaja: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan.........
i. Apakah anda mengetahui tentang penyakit menular seksual/HIV/AIDS: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan jenis-jenisnya…………
j. Apakah anda tahu cara penularan PMS/HIV/AIDS: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya sebutkan melalui mana saja:
(1)............................
 (2)............................
(3).............................
(4)............................

I. KESEHATAN USIA LANJUT (USILA)

Jika dalam keluarga ada lansia (> 55 tahun)
1. Berapa usia lansia : (1) 55 – 59 tahun (2) 60 – 69 tahun (3) > 70 tahun
2. Apakah Usila dalam kondisi sakit: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan jenis penyakit/keluhan yang dirasakan
3. Adakah tindakan untuk mengurangi keluhan/sakit..........................
4. Apakah anggota keluarga masih mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri
(1) Ya (2) Tidak
5. Apakah Usila mengikuti program kesehatan di Puskesmas; (1) Ya (2) Tidak
Jika ya program apa yang diikuti..............................
6. Apakah Usila mengikuti kegiatan sosial di lingkungan luar rumah: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan...............
7. Apakah Usila melakukan kegiatan olah raga secara teratur: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, jenis olah raga yang dilakukan......
8. Apakah ada penyakit degeneratif yang dialami oleh Usila saat ini:
(1) Ada (2) Tidak ada
Jika ada, sebutkan..........................
9. Apakah Usila wanita masih menstruasi: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, bagimana siklusnya: (1) Teratur (2) Tidak teratur
10. Apakah ada keluhan selama menstruasi: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan.........
11. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan< sebutkan..........
12. Jika tidak lagi menstruasi/telah menopause, sejak kapan:
(1) < 35 thn (2) 35 – 45 thn (3) 46 – 55 thn (4) > 55 thn
13. Apakah ada keluhan selama menopause: (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan
menopause, ............................
14. Pemeriksaan Fisik:
TB: BB: TD: Nadi: RR:

J. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan terhadap seluruh anggota keluarga)

1. Tn........
Kepala :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut&gigi :
Leher :
Ketiak :
Dada :
 Perut :
Punggung :
Genitalia :
Ekstermitas :
Postur tubuh :
TTV : TB/BB;.... TD.......Temp......Nadi.......resp.......
2. Ny.......
(pemeriksaan sama dengan diatas, kecuali Ibu dalam kondisi hamil msk dalam
pemriksaan ibu hamil/bagian data KIA/KB)
3. Anak 1 dst sampai seluruh anggota keluarga diperiksa dengan jenis pemeriksaan
sama (head to toe)
Catatan:
Jika anggota keluarga ada yang usila di masukan di pemeriksaan Usila (bagian
K/kesehatan Usila)
Jika anggota keluarga balita masuk dalam pemeriksaan Balita dan diperiksa beserta
tumbuh kembangnya dengan menggunakan DDST

K. PENGKAJIAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG TUMBUH KEMBANG:

...................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................
...

L. HARAPAN KELUARGA TERHADAP BIDAN:

...............................................................................................................................................
....
................................................................................................................................................
....
................................................................................................................................................
....

Nama Mahasiswa

(..........................................)
NIM: