ADENOCARCINOMUL GASTRIC

Factori de risc:
- aclorhidria - anemia pernicioasă
- gastrita cronică - polipii adenomatoși gastrici
- infecția cu H. Pylori - istoric leziuni caustice
Aspect endoscopic: ulceros +++, polipoid, schiros, extins superficial
Histopatologic:
1. Intestinal: vârstnici, prognostic mai bun, bine diferențiat, răspândire hematogenă
2. Difuz: tineri, slab diferențiat, răspândire limfatică și extensie locală, asociat cu grupa de
sânge A, celule în inel cu pecete
Ambele tipuri se asociază cu infecția cu H. Pylori.
 Linita plastică – infiltrare difuză, aspect de tub rigid, prognostic rezervat
 În stadii avansate poate apărea disfagie, hematemeză, melenă, greață, vărsături, hemoragii
oculte+
 Metastaze: plămâni, ficat, ovare (tumora Krukenberg)
 Nodul limfatic supraclavicular stâng – nodul Virchow
 Nodul limfatic ombilical – Sister Mary Joseph
 Formațiune rectală palpabilă la tușeu: semn Blumer / ascită = diseminare peritoneală
 PET – utilizare selectivă - pacienți cu boală avansată sau cei cu risc crescut de intervenție
chirurgicală
 Lavaj pozitiv/metastaze – contraindică rezecția curativă
Tratament:
Boală localizată:
- rezecție chirurgicală radicală;
- leziuni distale – gastrectomia subtotală radicală (85% din stomac și marele epiplon); examn
extemporaneu a porțiunii proximale - obligatoriu
- gastrectomie totală – leziuni distale extinse/leziuni proximale
Invazie dincolo de lamina propria (dincolo de mucoasă), ganglioni +: chimioterapie preoperatorie
– fluorouracil/docetaxel/oxaliplatin/leucovorin/epirubicin/cisplatin/capecitabină +/- radioterapie

LIMFOM GASTRIC
- 2/3 din limfoamele GI
- non-Hodgkin ++, vârstnici
- chimioterapie/ rezecție chirurgicală + chimio/radio-terapie

TUMORI STROMALE GI (leiomioame/leiomiosarcoame)

- mase submucoase, origine în varietate de celule
- dacă invazia directă este absentă – diferențiere foarte dificilă, biopsie nondiagnostică
- > 6 cm, necroză tumorală, > 10 mitoze la 50 câmpuri microscopice = malignitate ++
- FICATUL cel mai frecvent loc de metastazare; limfatic rar.
- excizie locală cu marjă de 2-3 cm
- chimioterapie cu imatinib (tumori mari, invazive) – test pentru mutația c-KIT, PDGFRA pentru
eficiența tratamentului cu imatinib
 SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON

- Gastrinom producator de gastrină

- Triunghiul gastrinomului: joncțiune canal cistic+canal hepatic comun, D2+D3, col pancreas
- Asociate cu MEN-1: adenoame hipofizare, hiperparatiroidism, tumori cu celule insulare
pancreatice – gastrinoame++; determinare calciu seric și parathormon
- 60% sunt maligne, creștere lentă
- Determinare nivel seric gastrină: >1000pg/ml
- <1000 pg/ml – test stimulare cu secretină a jeun – măsurare gastrină la 2,5,10,15,30,45,60
min – creștere >200 pg/ml și pH ≤ 2,5
- Metastaze: FICAT +++; scad supraviețuirea; terapie continuă cu IPP + excizie chirurgicală,
chimio, embolizare hepatică și analogi sintetici ai somatostatinei cu acțiune lungă (octreotid)
= suprimî nivelul de gastrină
- Tratament:
 gastrectomie totală cu anastomoză esofagiană – în trecut, complicații ++
 IPP doze mari – pentru ameliorare diateză ulceroasă și diaree hipersecretorie /
antagoniști H2 – linia II + vagotomie supraselectivă și rezecție tumoră
 la pacienții cu MEN-1: chirurgia este controversată; paratiroidectomia poate scădea
producția de gastrină

ADENOCARCINOM DUODENAL
- D2++, periampular
- localizare D1, D2: pancreaticoduodenectomia cefalică
- localizare D3, D4: duodenojejunostomie
- nerezecabil, metastaze (supraviețuire scăzută): gastroenterostomie de derivație
- radioterapia postoperatorie poate fi utilă

SINDROMUL DE DUMPING PRECOCE

- la 15-30 minute post ingestie alimente hipertone

- greață, diaree, vărsături, crampe abdominale, borborisme
- scade volumul intravascular (simptome vasomotorii: anxietate, slăbiciune, tahicardie,
transpirații profuze, palpitații)
- secreție de histamină, glucagon, peptidul intestinal vasoactiv, neurohistamină, serotonină,
kinine
- tratament: administrare de somatostatină, anastomoză Roux-en-Y care întârzie evacuarea
gastrică; mese frecvente cu volum mic, limitare lichide – înainte de masă sau cu cel puțin 30
minute după masă

SINDROMUL DE DUMPING TARDIV

- la 1-3 ore post ingestie alimente hipertone
- simptome vasomotorii
- FĂRĂ BORBORISME, DIAREE
- se explică prin modificările rapide ale glucozei și insulinei – hipoglicemie +++
 - tratament: ingestie gustare la aprox. 2 ore după masă; acarboza (inhibitor al hidrolazei
alpha glucozidază); anastomoză Billroth I/Roux-en-Y

DIAREEA POST-VAGOTOMIE

<1% din cazuri – diaree severă, necorelată cu mesele, apare fără avertizare
- cauze: denervare vagală = accelerare motilitate intestinală, evacuare gastrică rapidă,
malabsorbție biliară și suprainfectare bacteriană
- tratament: limitare lichide, agenți antidiareici, codeina, clorhidrat de difenoxilat,
loperamida, agenți care leagă sărurile biliare (colestiramina), analogi somatostatină,
antibiotice pentru suprainfectarea bacteriană / montare segment jejun antiperistaltic de 10
cm la 100 cm de unghiul lui Treitz

STENOZA ANSEI AFERENTE

- după Billroth II
- cudare ansă aferentă, blocare secreții pancreatice și biliare  distensie ansă
- crampe abdominale severe imediat după ingestia mesei
- la 45 de minute – decompresia forțată a ansei – durere intensă, greață, vărsături brun-
închise, amare, fără conținut alimentar
- ameliorare după vărsătură
- tratament: conversie în Billroth I sau Roux-en-Y

SINDROMUL DE ANSĂ OARBĂ

- după Billroth II > Roux-en-Y, la cei operați pentru obezitate morbidă sau cu bypass intestin
subțire secundar unei leziuni prin iradiere
- multiplicare bacteriană la nivelul ansei excluse din circuit
- malabsorbție folat, vitamina B12
- deconjugare săruri biliare, steatoree
- diaree, scădere ponderală, anemie
- Test Schilling (cobalamina legată de FI): anormal
- Tratament: antibiotice oral (bacterii anaerobe + aerobe), conversie în Billroth I

GASTRITA DE REFLUX ALCALIN

= reflux al conținutului duodenal, pancreatic, biliar la nivelul stomacului denervat
- dureri abdominale epigastrice, greață, anemie, scădere ponderală
- EDS: epiteliu gastric edemațiat, pătat, atrofic, eritematos
- biopsie: aspect de tirbușon al vaselor de sânge
- scintigrafie: evacuare gastrică întârziată
- tratament: colestiramină, anti-H2, antiacide, metoclopramid/ gastrojejunostomie Roux-en-Y
cu ansă intestinală lungă de 40 cm

BOALA ULCERULUI MARGINAL ȘI RECURENT

- pe partea jejunală a unei anastomoze gastro-jejunale la cel mult 2 cm distal de anastomoză

- greață, dureri abdominale în timpul alimentației, vărsături, sângerare GI superioară
- pot apărea precoce (la câteva săptămâni) sau tardiv – 1 an postoperator
- cauze: ischemie – întrerupere alimentare cu sânge de către linia de sutură mecanică, fumat,
AINS, vagotomie incompletă (trunchi vagal posterior, ramură nerv posterior drept+++)
- vagotomia tronculară cu antrectomie = cea mai mică rată de recurență
- vagotomia supraselectivă = cea mai mare rată de recurență
- test Hollander (administrare de insulină) confirmă vagotomia incompletă
- Diagnostic: EDS cu administrare roșu de Congo - evidențiere zone cu scădere pH după
administrarea pentagastrinei = zonele au inervație intactă
- tratament: IPP, sucralfat, oprire fumat, completarea vagotomiei
- investigare MEN-1

ATONIA GASTRICĂ
50% din cei cu Roux-en-Y
management conservator: mese mici, fracționate, evită tutun și alcool; medicație care
stimulează motilitatea
TULBURĂRI METABOLICE
Malabsorbție fier, vitamina B12, calciu, magneziu

OBEZITATEA
- adipocitul secretă leptină, care activează centrul hipotalamic al sațietății
- celulele oxintice gastrice eliberează ghrelină care stimulează aportul alimentar
(supraproducție de ghrelină – sindrom Prader-Willi cu hiperfagie)
- indicații chirurgie bariatrică:
 IMC 35-40 +HTA, DZ
 IMC ≥40
 eșec al altor încercări non-operatorii
- nu există contraindicații absolute pentru chirurgia bariatrică
- evaluare pre-intervenție chirurgicală – gaze sagvine- atenție la hipercapnia de zi – sdr.
obezitate-hipoventilație
- tratament obezitate: modificare comportament, farmacoterapie, intervenție chirurgicală –
doar intervenția chirurgicală a ajutat pacienții sa piardă semnificativ în greutate fără a
recâștiga pierderea.
- Fenteramina – cel mai frecvent prescris medicament antiobezitate
1. Gastrectomia longitudinală
- cea mai frecventă intervenție în SUA pentru cei cu obezitate morbidă
- îndepărtare laparoscopică a 85% din stomac (devine un tub)
- ireversibilă
- inervația rămâne intactă
- scădere ponderală de 60-75% in 2 ani
2. By-pass gastric Roux-en-Y
- rezervor gastric proximal, gastrojejunoanastomoză Roux-en-Y , ansa Roux-en-Y = 75-150 cm
- scădere ponderală de 60-80% în 2 ani
3. Bandarea gastrică ajustabilă
- rezervor gastric proximal folosind inel gastric gonflabil
4. Diversia biliopancreatică
 - +/- switch duodenal
- gastrectomie subtotală + Roux-en-Y foarte distal = gastrectomie parțială + rezecție
duodenală + duodenojejunostomie + jejunoileostomie distală
- scădere absorbție calorii și nutrienți  probleme nutriționale +++
Complicații precoce:
 fistulă anastomotică (1-5%)
- cea mai frecventă localizare: gastrojejunostomă în operația de bypass/ la nivelul liniei de
sutură mecanică gastroesofagiană din gastrectomia longitudinală
- tranzit baritat/CT abdominal cu contrast oral
- antibiotic i.v, drenaj percutan, alimentație parenterală
 sângerare
- în urma bypass (1-5%) – sângerare intraabdominală/ intraluminală
- în urma gastrectomiei longitudinale (0,5%) – în cavitatea abdominală ++
 infecție
 injurie splenică/viscerală
 TVP și EP
Complicații tardive:
 tulburări nutriționale: administrare la cei cu deficit preexistent/femeile premenopauza a 65
mg fier elemental + vitamina C, vitamina B12 i.m/sublingual, suplimentare calciu, vitamina D
 ulcer marginal și stenoză peri-anastomotică
- stenoza în bypass – la nivelul anastomozei gastrojejunale; în primele 3 luni de la operație,
diagnostic cu EDS, tratament cu dilatare cu balon.
 hernie internă –necesită laparoscopie diagnostică
 sindrom de ansă aferentă (biliopancreatică)
- la 1 lună de la operație, inflamație jejunojejunostomie
- acumulare de secreții biliare și pancreatice în ansa aferentă și bontul gastric
- vărsături nonbilioase, dureri abdominale, greață
- decompresie prin tub de gastrostomie percutană
 dilatație esofag, litiază biliară, derapaj inel cu formare rezervor gastric proximal mărit
(acumulare de alimente, chiar strangulare și obstrucția evacuării) – diagnostic prin tranzit
baritat, ulcerație pe inel (rară – 1%, la câteva luni-ani)
- litiază biliară: administrare de rutină a acidului ursodeoxicolic 300 mg x 2/zi – 6 luni
postoperator – efecte secundare: diaree,dispespie, dureri abdominale