HERNII

Vascularizație:
- perete abdominal central: vase epigastrice superioare și inferioare cu ramuri perforante pentru
tegument și țesut subcutanat
- perete lateral: ramuri segmentare
Tipuri hernii abdominale:
- hernii ventrale = primare – oriunde pe linia mediană
- hernii ombilicale
- hernii incizionale
Tipuri particulare de hernii:
- hernia Spiegel – la nivelul liniei arcuate (unire margine laterală drept abdominal cu marginea
inferioară a fasciei posterioare) cadran inferior drept/stâng, nu implică peretele abdominal anterior;
implică exteriorizarea elementelor posterioare ale peretelui abdominal;
- herniile parastomale
Herniile implică cel puțin un defect parțial al peretelui abdominal.
Diastazisul mușchilor drepți abdominale = subțiere linie mediană albă,fără defect parietal; deviere laterală
mușchi drept abdominal; nu există risc de încarcerare, strangulare; proeminență la manevra Valsalva
Clinic – hernii:
- asimptomatice
- simptomatice – intervenție chirurgicală doar dacă raportul risc/beneficiu este favorabil
- subacute – durerea – cel mai frecvent simptom – local/generalizat – crampe abdominale,
continuă/intermitentă, exacerbată de efort ++
- acute
Hernia încarcerată în sine, în special cea nedureroasă, nu necesită intervenție chirurgicală de urgență;
pentru a evita complicațiile, herniile recent încarcerate necesită intervenție chirurgicală în 4-6 ore de la
prezentare.
Hernia încarcerată acută care nu pot fi reduse- intervenție chirurgicală de urgență
Hernia încarcerată cronică, fără dovadă de strangulare (acidoză, leucocitoză++) – intervenție chirurgicală în
regim programat

Factori de risc modificabili- comorbidități, obezitate, tutun, status funcțional.

Înainte de operație – hemoglobina glicozilată < 7 , stop fumat, reechilibrare nutrițională, profilaxie mecanică cu
dispozitive de compresie, anticoagulare profilactică la cei cu risc crescut

Alternative pentru controlul non-narcotic al durerii: reduc depresia respiratorie,cresc controlul postoperator al
durerii, mobilizare precoce, reluare tranzit intestinal.
- infiltrare cu lidocaină
- blocuri anestezice regionale ale planului transvers abdominal
- blocuri anestezice epidurale sau spinale
Tratament chirurgical:
1. Tehnica anatomică – pentru herniile cu risc scăzut de recidivă (defect parietal mic, hernii incipente la
pacienți obezi/ fumători
2. Tehnica alloplastică
- risc scăzut de recidivă DAR reacții tisulare locale – cicatrici, infecții
- plase absorbabile/non-absorbabile; plase sintetice sau biologice
- plasele absorbabile, biologice – risc mai mic de infecții; se utilizează în situații de contaminare
intraabdominală/ DZ dezechilibrat
- montare plasă:
 on-lay (la suprafața musculaturii)
  under-lay (în profunzime mușchi) – preperitoneal/intraperitoneal
 tehnica de separare componente – hernii mari, complexe ale liniei mediane, recidive –
disecție laterală aponevroză mușchi oblic extern și tracțiune peste suprafața defectului
herniar
Chirurgia minim invazivă:
- necesită anestezie generală
- cel mai important beneficiu– reducere semnificativă infecții de plagă
Abordul deschis:
- durată mai scurtă
- indicat când este nevoie de excizie de piele/revizuire cicatrici postoperatorii
Complicații postoperatorii frecvente:
- serom – NU prezintă expansiune la Valsava, nedureros; diagnostic clinic , eco sau CT. NU este
recomandată drenarea unui serom neinfectat
- infecții – prevenție prin: antibioterapie preoperatorie, evitare montare plasă în țesut contaminat,
reechilibrare comorbidități, folosire abord minim-invaziv.
- neuropatii – adesea furnicături, parestezii, hiperestezie; mai semnificative după herniile OMP.

ORIFICIUL MIOPECTINEAL (FRUCHARD) – OMP

OMP nu conține niciun strat muscular

Limite:
- inferior: linia pectineală (ligamentul lui Cooper)
- superior: mușchi transvers abdominal, mușchi oblic extern (3-6% se continuă cu tendonul conjunct
care se inseră pe tuberculul pubic)
- lateral: margine medială iliopsoas
- medial: mușchi drept abdominal

OMP este divizat de către ligamentul ilioinghinal (Poupart) – care se întinde oblic de la creasta iliacă antero-
superioară la tuberculul pubic în spațiu superior (CANAL INGHINAL) și inferior (CANAL FEMURAL).

Canalul inghinal :
- spațiul prin care cordonul spermatic sau ligamentul rotund părăsește cavitatea abdominală
- acoperit posterior doar de fascia transversalis
- acoperit anterior de aponevroza oblicului extern
- limita superioară: mușchi transvers abdominal, mușchi oblic extern
- limita inferioară și lateral: ligament ilioinghinal
- limita medială: mușchi drept abdominal
Hernii directe, indirecte = defect la nivelul fasciei transversalis (orificiu intern)
Împărțit vertical de către artera și vena epigastrică în 2 spații:
- hernia indirectă: spațiu LATERAL
- hernia directă: spațiu MEDIAL – Triunghiul lui Hesselbach
Pătrundere canal spermatic deschidere cranială și posterioară în fascia transversalis: inel inghinal intern;
Ieșire canal spermatic prin inel inghinal extern = deschidere caudală și anterioară prin mușchiul oblic extern
Hernie directă + indirectă = hernie în pantalon

Canalul femural:
- traversat de artera, vena, nervul femural și de vasele limfatice. Spațiul gol dintre nerv și vasele
limfatice = spațiul femural prin care se produc herniile
Femeile prezintă rar hernii directe. Cele mai frecvente: INDIRECTE. Hernii femurale – femei > bărbați
Pe măsură ce testiculul coboară prin inelul intern, cordonul spermativ este înfășurat în fibre inferioare ale
oblicului intern, formând mușchiul cremaster – învelit temporar în peritoneu.
Dacă nu se obliterează conexiunea dintre tunica vaginală și peritoneul intraabdominal = hernie pediatrică –
hidrocel

Situații particulare:
- Hernia Richter – doar o parte a intestinului este încarcerată/ strangulată prin defectul herniei
- Hernia prin aluncare – seroasa unui organ apare prin defectul herniei; hernii directe +++
- Hernia Littre – diverticul Meckel
- Hernia Amyland – diverticul cecal
Herniile femurale asimptomatice TREBUIE operate – risc de strangulare

CT, IRM – de obicei nu aduc un beneficiu

NU există nicio examinare clinică/imagistică prin care se diferențiază herniile directe de cele indirecte –
tehnicile chirurgicale sunt identice.
Herniile femurale necesită metode diferite.

Abordare anterioară (deschisă) sau posterioară (minim invazivă)

Abordarea anterioară (deschisă):
- incizie canal inghinal prin aponevroza oblicului extern
1. procedeu alloplastic Lichtenstein - utilizare proteză/plasă – standard de aur – tensiune mai
mică, recidivă redusă, durere mai puțină = plasă pe suprafața anterioară a peretelui posterior al
canalului inghinal – acoperă spațiile directe + indirecte ale spațiului superior ale OMP (superior de
ligamentul ilioinghinal); se crează o breșă în plasă, superior = inel inghinal intern, aponevroza
oblicului extern este suturată deasupra plasei, dar lăsată deschisă inferior = inel inghinal
superficial
2. procedeu tisular = deschis – pentru câmpul operator contaminat, limitează riscul de infecție
 McVay – directe/indirecte/femurale
 Bassini – directe/ indirecte
 Shouldice – directe/indirecte; în mai multe straturi, fără tensiune, cea mai redusă rată
de recidivă
Abordarea posterioară (minim-invazivă) – laparoscopic/robotic
- implică 3 incizii mici
- indicate în: hernia unilaterală, nerecidivantă, hernia femurală
- utilizează o proteză care acoperă toate cele 3 spații ale OMP (direct, indirect, femural)
1. abordarea extraperitoneală totală – se crează spațiu intre mușchiul drept abdominal și peritoneu,
doar laparoscopic
2. transabdominală preperitoneală – laparoscopic/robotic
Complicații postoperatorii:
- echimoze și tumefiere la distanțe variabile
- simptome neuropate frecvente – cronice în 5-10% , durată > 12 săptămâni
 nerv ilioinghinal – durere, amorțeală care iradiază spre scrot/labii; în procedurile deschise
 nerv genitofemural – în procedurile închise
 nerv cutanar femural – amorțeală fața anterolaterală a coapsei
- orhita – în herniile recurente, testicul tumefiat și sensibil; AINS; atrofie testiculară

SINDROMUL DURERII INGHINALE PUBIENE

- tensiune mușchi adductori care se inseră pe pubis
 - evaluare adductor lung: rotație, flexie, extensie
- evaluare inserții mușchi drept abdominal, fascie transversalis, aponevroză oblic extern la nivelul
tubercului pubic – prin palpare puncte de inserție
- durere la palpare pubis - osteită
Dg. diferențial inghinodinie !genitourinar durere de ligament rotund
TABEL

HERNIA OBTURATORIE
- femeie, 70 ani, emaciată, multipară, dureri abdominale colicative și pe fața antero-medială a coapsei
- rară, prezentare intermitentă
- poate asocia ocluzie intestinală severă
- manevra Howship-Romberg – rotirea medială a copasei
- rar – formațiune moale la tușeu rectal
- diagnostic: CT/ în timpul intervenției chirurgicale