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Dată în faţa mea/noastră,

Azi ………………………
Membru comisie de cercetare/inspector de muncă...............
Posesor legitimaţie nr................/...............
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
Taranovschi Serghei Eugen
Gornateanu Elena Simona
Ciocan Elena

Subsemnatul/Subsemnata, ………………………… , fiul (fiica) lui

………………………… şi al (a)………………………. , născut(ă) în localitatea
……………………… , judeţul..............., la data de ………………………, cu
domiciliul stabil în judeţul ………………, localitatea ..............., str.
………………….., nr……, bl..........., sc. ……., et…., ap…., sectorul …, posesor
al BI/CI seria ……., nr………, eliberat(ă) la data de ………,
CNP………………….., de profesie ………….. , angajat(ă) la………………….,
din data de……………………în funcţia de ………………., cu privire la
evenimentul din data de ……………….., ora ………….. , ce a avut loc la
…………………, la locul de muncă ……………………, situat
………………….., nr. ……………, şi în care au fost implicaţi numiţii:
……………………………. , declar următoarele:

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Semnătura,