PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 20 SINJAI
Alamat Jln. Persatuan Raya Mannanti Kecamatan Tellulimpoe Kabupaten Sinjai Kode Pos 92672

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIFKY ANDI
Kelas : VIII D
Sekolah : UPTD SMP Negeri 20 Sinjai
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan lagi melakukan hal-hal yang bisa mengganggu
Perkembangan belajar saya di sekolah, seperti :
1. Bolos dan alfa berturut-turut
2. Melakukan Pelanggaran Ringan atau berat berulang kali
Apabila saya berbuat hal-hal seperti yang disebutkan di atas, maka saya bersedia dikeluarkan
dari sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungghnya.

Mannanti, 11 Maret 2020

Orang Tua Yang Menyatakan,

(ABD. KARIM) (RIFKY ANDI)

Mengetahui
Kepala UPTD SMPN 20 Sinjai Wali Kelas

MUHAMMAD ASDAR, S.Pd.,M.Pd NURFADILLAH, S.Pd

NIP. 19800103 200502 1 002 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 20 SINJAI
Alamat Jln. Persatuan Raya Mannanti Kecamatan Tellulimpoe Kabupaten Sinjai Kode Pos 92672

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULFAHRI
Kelas : VII D
Sekolah : UPTD SMP Negeri 20 Sinjai
Alamat : Dusun Lambari

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan lagi melakukan pelanggaran berupa merokok di
lingkungan maupun di luar lingkungan sekolah, serta tidak akan melakukan Pelanggaran Ringan
atau berat.
Apabila saya berbuat hal-hal seperti yang disebutkan di atas, maka saya bersedia dikembalikan
kepada orang tua (dikeluarkan dari sekolah)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungghnya.

Mannanti, 28 Juni 2022

Orang Tua Yang Menyatakan,

( ) ( )

Mengetahui
Wali Kelas

VIRA YUNIAR, S.Pd