PLANEJAMENTO E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM

NUTRIÇÃO CLÍNICA FUNCIONAL

 Faculdade de Minas

NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários,

em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo
serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua.
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de
publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

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Sumário
Faculdade de Minas
1. INTRODUÇÃO............................................................................................4

2. NUTRIÇÃO CLINICA FUNCIONAL.............................................................7

2.1TRIAGEM NUTRICIONAL ........................................................................ 14

3. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL.................................................16

3.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE......18

4. HISTÓRIA CLINICA .....................................................................................18

5. EXAME FISICO............................................................................................20
5.1 ANTROPOMETRIA.......................................................................................22
5.1.1 TRES CONSIDERAÇÕE SOBRE O PESO SÃO IMPORTANTES ............23
6. CIRCUNFERENCIAS.....................................................................................25

7. EXAMES LABORATÓRIASI...........................................................................28

7.1 AVALIAÇÃO DO ESTADO PROTEICO........................................................29

8. O QUE FAZ A NUTRIÇÃO FUNCIONAL......................................................37

8.1 PRINCIPIOS DA NUTRIÇÃO FUNCIONAL..................................................38

9. NUTRIÇÃO TRADICIONAL..............................................................................39

9.1 NUTRIÇÃO FUNCIONAL E EMAGRECIMENTO...........................................40

BIBLIOGRAFIA......................................................................................................42

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1 – INTRODUÇÃO

O objetivo da avaliação nutricional é identificar distúrbios e riscos nutricionais,

além de mensurar a gravidade desses distúrbios, para, então, traçar condutas
nutricionais que possibilitem a recuperação ou manutenção adequada do estado de
saúde do paciente. A avaliação nutricional é um instrumento diagnóstico, que analisa
sob diversos ângulos as condições nutricionais do organismo, determinadas pelos
processos de ingestão, absorção, utilização e excreção de nutrientes. Desse modo,
pode-se dizer que a avaliação nutricional determina o estado nutricional do indivíduo,
que resulta do equilíbrio entre o consumo e a utilização dos nutrientes.

O desequilíbrio entre consumo e necessidades nutricionais, em decorrência da

ingestão insuficiente de nutrientes, pode acarretar doenças carenciais, como
desnutrição proteico-calórica, anemias, hipovitaminoses, entre outras. No caso de
consumo exagerado, observam-se doenças por excesso de ingestão de um ou mais
nutrientes, como as doenças crônicas não transmissíveis. Existem diversos métodos
para a avaliação do estado nutricional, porém não há um método sem críticas, tanto
para o caso de indivíduos saudáveis quanto para o de portadores de alguma
patologia. Devem-se utilizar, portanto, as abordagens que detectem melhor o
problema nutricional da população em estudo e/ou aquelas nas quais os
pesquisadores tenham mais experiência. Independentemente do método escolhido
para a determinação do estado nutricional, sempre devem ser respeitadas de maneira
criteriosa a técnica e a metodologia para a definição do diagnóstico nutricional.

Contudo, não há um método considerado padrão-ouro para a determinação do

diagnóstico nutricional, e a escolha da melhor conduta para determinada situação
dependerá primeiramente da distinção entre uma avaliação clínica (individual) e uma
avaliação epidemiológica (coletiva). Alguns métodos podem ser aplicados em uma
avaliação individual, mas não são empregados em populações/coletividades. Assim,
a escolha do método a ser utilizado dependerá inicialmente do objetivo da avaliação
e dos problemas a serem investigados.

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 A avaliação nutricional é uma ação desenvolvida pelo nutricionista, seja na
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unidade de saúde, domiciliar, ambulatorial ou hospitalar. Para realizar a avaliação
nutricional, é necessário raciocínio científico e clínico, sempre com caráter
investigativo. Por meio do domínio desse raciocínio, juntamente com a habilidade do
profissional, é possível associar melhor os diferentes métodos e técnicas para a
determinação do estado nutricional.

A avaliação do estado nutricional é o começo, o meio e o fim de tudo o que se

faz em nutrição para indivíduos e populações, sejam saudáveis ou doentes. Para
realizar a avaliação nutricional global, segue-se o seguinte processo: identificar o
estado nutricional, detectar o risco nutricional, definir a conduta nutricional e avaliar
as intervenções nutricionais implementadas.

Na avaliação do estado nutricional, é necessário que os parâmetros

escolhidos para a determinação do diagnóstico nutricional, independentemente do
âmbito clínico ou epidemiológico, sejam comparados com padrões confiáveis de
referência. Esses parâmetros contemplam dados objetivos e subjetivos, entre eles
dados antropométricos, bioquímicos, dietéticos, exame físico e instrumentos de
triagem nutricional.

A avaliação seriada é a considerada ideal, pois afere o aumento ou a redução

de alguma medida ou variável analisada, refletindo, assim, melhor avaliação e
prognóstico do estado nutricional, tanto no âmbito individual quanto no coletivo. Para
uma análise transversal, a associação de mais de um método de avaliação nutricional
é recomendada, uma vez que possibilita melhor análise do diagnóstico nutricional.
Essa associação é especialmente importante em se tratando da avaliação de
indivíduos hospitalizados.

O interesse na avaliação do estado nutricional de pacientes hospitalizados tem

aumentado com a constatação da grande incidência de desnutrição entre os
pacientes internados. Não há dúvidas de que a piora do estado nutricional de um
indivíduo internado acarrete consequências desastrosas, como período maior de
hospitalização, mais complicações pós-cirúrgicas, grande risco de infecção
hospitalar, tempo maior de cicatrização de incisões cirúrgicas e feridas e mais custos
para o sistema de saúde.

5
 A desnutrição resulta em aumento significativo da incidência de
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morbimortalidade no ambiente hospitalar. Um dos grandes desafios da avaliação
nutricional nesse ambiente é estabelecer, precocemente e com maior precisão, o
diagnóstico nutricional. No entanto, a maioria dos casos de alteração do estado
nutricional apresenta-se sob forma subclínica, exigindo do nutricionista a utilização de
todos os métodos disponíveis para a avaliação do paciente.

Portanto, a avaliação nutricional é o primeiro passo no tratamento de qualquer

alteração nutricional. Os dados mais importantes na avaliação são aqueles que
refletem mais adequadamente o estado dos vários componentes da composição
corporal. Em geral, um único método não reflete precisamente o estado nutricional e
metabólico do paciente, por isso são necessários vários métodos subjetivos e
objetivos.

Assim, o diagnóstico nutricional necessita ser precoce, e o seu monitoramento,

um dever do nutricionista que presta atendimento ao paciente, pois a intervenção
nutricional adequada leva a melhor prognóstico, reduz índices de morbimortalidade,
tempo de internação e complicações hospitalares.

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2. NUTRIÇÃO CLÍNICA FUNCIONAL

Figura 1

A nutrição clínica funcional compreende a interação entre todos os sistemas

do corpo, enfatizando as relações que existem entre bioquímica, fisiologia e aspectos
emocionais e cognitivos do organismo. É, portanto, uma ciência integrativa e profunda
fundamentada em evidências científicas, cuja prática engloba a prevenção e
tratamento de doenças, com foco na avaliação de aspectos genotípicos e bioquímicos
individuais e considerando o genótipo de cada indivíduo e sua susceptibilidade
genética ao desenvolvimento da doença. Nesse aspecto, um atendimento nutricional
com abordagem funcional objetiva aplicar condutas personalizadas voltadas para o
equilíbrio funcional e nutricional do organismo e modular respostas frente ao genótipo
e fatores que predispõem desequilíbrios e doenças, promovendo a saúde como
vitalidade positiva.6,7 P

7
 A nutrição clínica funcional possui cinco princípios básicos. O primeiro deles é
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o princípio da individualidade bioquímica, que pode ser definida como o entendimento
de que cada organismo é único, com necessidades e desequilíbrios nutricionais
únicos, metabolismo único e tendências únicas a desenvolver doenças. Desta forma,
a individualidade bioquímica permite a compreensão de que os desequilíbrios
orgânicos são resultado da incapacidade de um indivíduo em manter a homeostase
fisiológica em resposta ao seu conjunto particular de experiências, reconhecendo que
cada indivíduo possui um fenótipo pessoal que reflete sua individualidade genética
e experiencial.

A explicação da individualidade bioquímica traz à luz o segundo princípio, que

é o tratamento centrado no indivíduo. Com base nesse princípio, o indivíduo é
visualizado como um conjunto de sistemas que se comunicam entre si e que são
influenciados por fatores ambientais, emocionais, socioculturais, hábitos alimentares,
história individual de patologias pregressas e uso de medicamentos, hábitos de vida
e nível de atividade física. Dessa forma, considera-se que os possíveis sinais e
sintomas apresentados por determinado indivíduo são específicos para aquele
organismo, como resultado da complexa interação entre genes, sistemas orgânicos
e fatores ambientais.

Para um tratamento individualizado efetivo, analisa-se o sistema de

antecedentes, gatilhos e mediadores (sistema ATMS, do inglês antecedents, triggers
and mediators) para a identificação dos desequilíbrios nutricionais e orgânicos
apresentados e para o posterior diagnóstico nutricional. Descrevendo esse sistema,
os antecedentes englobam o histórico de vida e familiar do indivíduo, os gatilhos
incluem fatores e substâncias que podem ser originados durante processos
estressantes ao organismo (como estresse físico, mental e oxidativo, traumas e
radiação), e os mediadores envolvem componentes que podem estar associados a
disfunções do organismo, que podem ser químicos (hormônios, neurotransmissores,
moléculas inflamatórias), cognitivos ou emocionais (ansiedade, medo), sociais e
culturais (relações interpessoais).

O terceiro princípio da nutrição funcional compreende o equilíbrio nutricional e

biodisponibilidade de nutrientes. Neste princípio, considera-se a importância do
fornecimento de nutrientes em quantidades e relações equilibradas, para que possam

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exercer adequadamente suas ações em âmbito celular. Uma vez que os diversos
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nutrientes agem em sinergia no organismo, faz-se necessário pensar desde a origem
do alimento e sua forma de preparo até as condições absortivas e/ou patológicas
apresentadas pelo paciente, tendo sempre em mente a necessidade nutricional
individual. No caso de suplementações magistrais, é importante que os nutrientes
sejam fornecidos em uma forma química que possa ser facilmente utilizada pelo
organismo e que não exerça nenhum efeito deletério e/ou competitivo com outros
nutrientes.

O quarto princípio é denominado saúde como vitalidade positiva, que pode ser
definida como a expressão máxima do bem-estar físico, emocional e social, e não a
mera ausência de doenças. Assim, o profissional deve analisar os sinais e sintomas
físicos, mentais e emocionais. Com base nessa avaliação, o paciente é estudado
como um organismo completo e receberá orientações que permitam realizar
mudanças nos processos que determinarão os resultados, tratando os problemas
existentes, promovendo a saúde integral e reduzindo o risco de doenças.

Por fim, o quinto e último princípio diz respeito à teia de interconexões

metabólicas. Trata-se de uma ferramenta que representa as inter-relações complexas
entre todos os processos bioquímicos do organismo e entre o sistema ATMs,
possibilitando a identificação dos desequilíbrios orgânicos tanto na saúde como na
doença (Figura 2). Os pontos da teia de interconexões metabólicas serão descritos
em detalhe a seguir.

• Mental, emocional e espiritual: Não à toa, esses três pontos estão indicados no
centro da teia de interconexões metabólicas, pois se considera que o controle das
emoções, a saúde mental e a crença espiritual estão no centro do indivíduo, indicando
que modificações nesses três pontos podem ser refletidas ou refletir alterações em
todos os outros sistemas orgânicos.

• Assimilação: O ponto da assimilação compreende o funcionamento do trato

digestores desde o início da digestão até a formação e eliminação das fezes,
englobando os aspectos relacionados ao funcionamento do trato digestório, incluindo
digestão, absorção e saúde intestinal.

9
Figura 2
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Representação da teia de interconexões metabólicas da nutrição funcional. Adaptado de Souza et al.

Nesse aspecto, é essencial se considerar a composição e saúde da microbiota

intestinal, que tem papel fundamental na manutenção da saúde e homeostase
endógena, uma vez que atua na manutenção da barreira intestinal (controlando a
absorção de nutrientes, lipopolissacarídeos bacterianos e toxinas), interage com o
metabolismo de sais biliares e modula o sistema imune (influenciando a produção de
antígenos). Devido a esses efeitos metabólicos, a composição da microbiota
influencia também o metabolismo hepático, a composição e funcionalidade do tecido
adiposo e o eixo cérebro-intestino. Portanto, estratégias nutricionais que possam
contribuir para o equilíbrio intestinal devem ser colocadas em prática, visando a busca
pela vitalidade positiva.

• Defesa e reparo: O ponto defesa e reparo aborda a relação entre alterações

imunológicas, estado inflamatório e infecção. O sistema imunológico é alvo de
diversos fatores exógenos e endógenos que, desde a vida intrauterina,
podem comprometer o estado de saúde do indivíduo, podendopropiciar o surgimento
de doenças autoimunes e desequilíbrios funcionais que levam a um estado de
hiperinflamação desencadeador de DCNT. Por esse motivo, a escolha de
intervenções nutricionais com nutrientes específicos (que podem apresentar

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propriedades anti-inflamatórias ou promover o aumento da resposta imune) deverá
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ser feita com base na situação clínica do indivíduo.

• Energia: O ponto energia avalia o metabolismo energético e a função mitocondrial.

São diversos os fatores que podem promover o aumento do estresse oxidativo e
produção das espécies reativas de oxigênio, como o estresse emocional, alta
ingestão de ácidos graxos trans e frituras, alto consumo de bebidas alcoólicas,
exercícios físicos extenuantes, medicamentos, contaminação por metais tóxicos,
exposição a poluentes e toxinas ambientais, entre outros. Ainda, além desses
fatores, a defesa antioxidante estará ainda mais comprometida pela baixa ingestão
de componentes alimentares com ação antioxidante. Uma vez que os danos
oxidativos causados em lipídios, proteínas e no DNA levam a importantes
desequilíbrios funcionais nas células e podem aumentar o risco de diversas doenças,
é importante que o consumo de nutrientes e compostos bioativos com ação
antioxidante seja considerado na elaboração de planos alimentares.

• Biotransformação e eliminação: O ponto de biotransformação e eliminação

compreende o processo de destoxificação hepática, considerando a exposição a
diferentes fontes de xenobióticos e compostos tóxicos (principalmente poluentes,
toxinas ambientais, metais tóxicos, álcool, medicamentos e substâncias químicas
presentes em alimentos como aditivos e corantes). O processo de destoxificação, que
visa a eliminação dessas substâncias tóxicas do organismo, é dividido em três fases
e ocorre por meio da ação de complexos enzimáticos que utilizam diversos nutrientes
como cofatores (por exemplo, selênio, zinco, manganês e ferro). Desta forma, a
exposição excessiva a toxinas pode levar à depleção de nutrientes antioxidantes e
alterações no funcionamento celular, propiciando o surgimento de sinais e sintomas
e redução da vitalidade.

• Transporte: O ponto transporte investiga a saúde dos sistemas cardiovascular e

linfático, uma vez que, para que os nutrientes, hormônios e neurotransmissores
alcancem suas células alvo, um sistema de transporte eficiente é necessário,
incluindo uma adequada funcionalidade desses sistemas.

• Comunicação: O ponto comunicação considera a função de todos os mensageiros

orgânicos. Todas as reações bioquímicas endógenas são coordenadas pela ação de

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hormônios e neurotransmissores, que precisam estar em perfeito equilíbrio para
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manutenção da homeostase orgânica. Diversos fatores podem perturbar a ação de
mensageiros, como a alimentação, estresse físico e emocional e o excessivo contato
com toxinas ambientais que atuam como disruptores endócrinos. Apesar disso,
existem algumas intervenções nutricionais que podem contribuir para o equilíbrio de
hormônios e neurotransmissores e que certamente devem ser consideradas para
indivíduos que apresentam desequilíbrio neste ponto.

• Integridade estrutural: O ponto integridade estrutural considera a integridade de

membranas celulares, saúde óssea e demais aspectos estruturais do indivíduo.
Assim, considerando a integridade estrutural, é necessário reduzir a exposição a
contaminantes ambientais (que afetam a funcionalidade das membranas celulares) e
ofertar alimentos que podem promover efeitos benéficos à saúde.

A nutrição funcional tem como principal objetivo restabelecer o organismo pelo

equilíbrio dos nutrientes, através do estudo da individualidade bioquímica de cada
pessoa, ou seja, permite com que o nutricionista possa prescrever uma dieta mais
personalizada, com a inclusão de alimentos que irão promover o bom funcionamento
do organismo, corrigindo "falhas" que possam estar atrapalhando a prevenção de
doenças. Para isso precisamos conhecer o nosso paciente profundamente, através
de uma anamnese completa, desde o nascimento até os dias de hoje.

Durante a consulta, os pacientes respondem a um questionário sobre vários

assuntos, por exemplo, como está o funcionamento intestinal, se as unhas estão
fracas, apresenta muita queda de cabelo, alteração de humor, tensão pré- menstrual,
celulite, ansiedade, estresse, entre outros.

A partir das respostas, e dos sinais e sintomas apresentados, estes serão

relacionados com a carência ou excesso de nutrientes no nosso organismo e
reequilibrados através da alimentação, suplementos vitamínicos e probióticos.

A nutrição funcional não se preocupa em contar calorias, e sim com que o

paciente esteja ingerindo alimentos de qualidade, buscando promover uma harmonia
no funcionamento do organismo, com a ingestão de alimentos considerados
protetores, como os antioxidantes, que tem a função de promover o funcionamento
adequado do nosso organismo e a recuperação e/ou manutenção das funções vitais.

12
 Vale lembrar que cada pessoa tem seu organismo funcionando de um jeito, e
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o que pode dar certo para uma pessoa pode não dar resultado para a outra. Por isso,
o aconselhável é sempre procurar uma nutricionista funcional, ela é a pessoa mais
adequada para orientar você.

2.1 TRIAGEM NUTRICIONAL

Figura 3

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A triagem nutricional objetiva reconhecer o risco nutricional, para que sejam

instituídas medidas de intervenção nutricional mais precocemente (Elia; Zellipour;
Stratton, 2005; Posthauer, 2006). Um dos instrumentos de triagem utilizados é o
Nutritional Risk Screening - Triagem de Risco Nutricional (NRS-2002) (Anexo A).
Originalmente, este instrumento foi desenhado para aplicação em ambiente hospitalar
(SBNPE; ASBRAN, 2011) e baseia o rastreamento de risco nutricional (RRN) nos
critérios: perda de peso dos últimos três meses, o índice de massa corporal (IMC),
ingestão alimentar (apetite e capacidade de se alimentar) e fator de estresse.

A idade acima de 70 anos é considerada fator de risco adicional para ajustar a

classificação do risco nutricional (Soeters et al. 2008). Os resultados deste
instrumento são dados como mostrado abaixo e a partir do diagnóstico, adota-se
conduta nutricional específica:

• O paciente não está em risco e precisa ser novamente triado em intervalos

específicos de tempo durante a internação (ex.: semanalmente).

• O paciente está em risco e um plano de cuidado nutricional é trabalhado pela

equipe.

• O paciente está em risco, porém problemas funcionais e metabólicos prejudicam

que seja implantado um plano de ação.

• Existe dúvida se o paciente está em risco nutricional.

14
• Nos dois últimos casos, deve ser feito encaminhamento a um nutricionista para a
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realização da avaliação nutricional detalhada.

Os pacientes identificados na triagem como em risco pela NRS-2002 deverão

ser submetidos à avaliação do nutricionista para serem classificados quanto ao seu
estado nutricional conforme descrito pelo algoritmo apresentado a seguir (Figura 5).
Após a classificação deverá ser planejada a terapia nutricional (TN).

Figura 4

Algoritmo para avaliação nutricional do paciente hospitalizado no HC/UFG/ EBSERH.

3. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

A avaliação do estado nutricional é o exame detalhado das variáveis

metabólicas, nutricionais ou funcionais do indivíduo. É um processo mais longo do

15
que a triagem e cabe ao profissional nutricionista o realizar com base em protocolo
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preestabelecido. Esta informação deve ser registrada, datada e assinada no
prontuário do paciente, pelo profissional responsável pelo atendimento (ASPEN,
2012; SBNPE; ASBRAN, 2011).

A avaliação do estado nutricional do paciente deve ser repetida, no máximo,

a cada 10 dias e precede a indicação da terapia nutricional (SBNPE; ASBRAN, 2011).
Assim como para a triagem, existem instrumentos padronizados para identificação do
estado nutricional de pacientes hospitalizados. A Avaliação Subjetiva Global (ASG)
(Detsky et al., 1987), a Miniavaliação Nutricional (MAN) (Guigoz; Vellas; Garry, 1994)
e a Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente (ASG-PPP) (Gonzalez; MC,
2010) são exemplos que podem ser aplicados ao paciente ou acompanhante.

3.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL

A Avaliação Subjetiva Global (ASG) é um método clínico de avaliação do

estado nutricional e diferencia-se dos demais métodos de avaliação nutricional
utilizados na prática clínica por englobar não apenas alterações da composição
corporal, mas também alterações funcionais do paciente (Anexo B) (Baker et al. 1982;
Detsky et al.,1987; Detsky et al., 1987).

Trata-se de um método simples, de baixo custo e não invasivo, podendo ser

realizado à beira do leito. Por ser de fácil execução e boa repetibilidade, a ASG vem
se tornando o método de escolha também em outras situações clínicas, seja na sua
forma original ou após adaptações (Hirsch et al., 1991). Uma vantagem da ASG é que
o método parece ser capaz de identificar adequadamente os pacientes de maior risco
para apresentar complicações pós-operatórias ou em situações clínicas ao identificar
os casos de desnutrição ou risco de desnutrição. Dessa maneira, a partir da definição
do estado nutricional, uma conduta nutricional adequada seria adotada (Jeejeebhoy;
Detsky; Baker, 1990; Detsky, 1991).

Uma limitação do método é sua utilização para monitorar a evolução dos

pacientes. Como a ASG é baseada exclusivamente em critérios qualitativos,
pequenas alterações do estado nutricional não seriam detectadas em curto prazo
(Barbosa-Silva; Barros, 2002). No entanto, estudiosos demonstraram que os
pacientes que apresentaram piora do seu estado nutricional, avaliado segundo a ASG

16
aplicada na internação e na alta, tiveram os custos hospitalares significativamente
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mais altos e maior incidência de complicações que aqueles que mantiveram seu
estado nutricional (Braunschweig, 1999; Braunschweig; Gomes; Sheean, 2000).

3.1.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE

Devido à necessidade de um método fácil e de baixo custo que pudesse ser

utilizado em pacientes oncológicos ambulatoriais, Ottery (1996) desenvolveu uma
forma modificada da ASG, denominada Avaliação Subjetiva Global do Estado
Nutricional Produzida Pelo Paciente (ASG – PPP). Semelhante à ASG, a avaliação
consiste em um questionário autoaplicável dividido em duas partes (Anexo C).

Na primeira, há perguntas sobre perda de peso, alteração da ingestão,

sintomas (sendo acrescentados alguns itens relacionados ao paciente oncológico) e
alterações na capacidade funcional. A segunda parte do questionário deve ser
preenchida pelo nutricionista, médico ou enfermeiro e considera a avaliação de
fatores associados ao diagnóstico que, porventura, aumentem a demanda
metabólica. Esta segunda parte também contempla a realização do exame físico.
Para cada item avaliado é dado um escore numérico de 0 a 4 para determinação do
estado nutricional. Sendo assim, um maior escore irá determinar maior risco de
desnutrição, sendo sugeridos vários níveis de intervenção para cada nível (Waitzberg,
2009). O método apresenta boa sensibilidade e especificidade quando comparado à
ASG padrão, e apesar de ser um método que utiliza escores, também depende da
experiência do seu observador (Waitzberg, 2009).

3.1.2 MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL

A Miniavaliação Nutricional (MAN) é uma ferramenta de controle e avaliação

do estado nutricional aplicável a pacientes idosos. Assim como os instrumentos
anteriores, a MAN fornece um método simples e rápido de identificação de pacientes
idosos que apresentam risco de desnutrição ou que já estão desnutridos. Para tanto,
considera-se a ocorrência de mudanças de peso ou dos níveis de proteína sérica,
tendo correlação com a morbidade e mortalidade (Anexo D) (INN, s.d.).

17
4 . HISTÓRIA CLÍNICA
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Em toda prática clínica, obter a anamnese tem um papel fundamental. Do ponto de

vista nutricional, aspectos relevantes são:

Perda de peso: trata-se, provavelmente, da variável mais freqüentemente avaliada).

Perda de peso acima de 10% é significativa. Outro fator que deve ser investigado é a
maneira como a perda ocorreu, se contínua ou com recuperações, avaliando a
situação nas duas últimas semanas;

Alterações do padrão alimentar: devem ser avaliadas quanto à duração (em semanas)
e o tipo (quantitativa e qualitativa) . Neste caso, procura-se detectar a presença de
disfagia ou alterações do estado mental ;

Presença de sintomas gastrointestinais: anorexia, náusea, vômitos e diarréia (pelo

menos três evacuações líquidas por dia) são considerados importantes quando estão
presentes de forma contínua por mais de 15 dias;

Avaliação da capacidade funcional: está relacionada com alterações de atividades

físicas habituais do paciente, podendo obrigá-lo desde a interrupção das atividades
cotidianas até grau extremo de inatividade, onde o paciente permanece acamado a
maior parte do tempo ;

Demanda metabólica: procura-se investigar situações que causam aumento de

requerimentos nutricionais, como infecções, trauma, queimaduras, fraturas, sepsis,
gravidez, lactação;

Antecedentes médicos: cirurgias prévias com localização de ressecções intestinais,

doenças crônicas e suas complicações ;

Uso de medicamentos: pode afetar o estado nutricional de várias formas:

a) diminuindo o apetite: furosemida, hidroclotiazida, digitálicos etc.;

b) alterando ou diminuindo o paladar: AAS, anfetaminas etc.;

c) aumentando o apetite: anti-histamínicos, drogas psicotrópicas, corticosteróides;

18
d) alterando a absorção de nutrientes (e.g. o uso de anticoncepcionais orais interfere
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na absorção de folato;

História social: nela há aspectos importantes a serem investigados, pois podem

influenciar a compreensão sobre a doença e incluem fatores de risco que podem
afetar a aderência ao tratamento:

a) ocupação;

b) escolaridade;

c) condições de habitação;

d) nível socioecômico;

e) uso de substâncias, como álcool, tabaco, drogas ilícitas e cafeína;

História dietética: refere-se a uma revisão dos padrões usuais de ingestão de

alimentos utilizando técnicas especiais, sendo a mais conhecida o recordatório
alimentar de 24 horas (método qualitativo que investiga tudo o que o paciente ingeriu
nas últimas 24 horas).

5. EXAME FÍSICO

O exame físico direcionado para detectar deficiências nutricionais deve ser

minucioso, com o objetivo de identificar sinais de carências específicas de nutrientes.

A inspeção geral proporciona muitas informações úteis, como: a) sinais de

depleção nutricional: perda de tecido subcutâneo na face, tríceps, coxas e cintura; b)
perda de massa muscular nos músculos quadríceps e deltóide, lembrando que
repouso prolongado leva a atrofia muscular; c) presença de edema em membros
inferiores, região sacral e ascite; d) coloração de mucosas: palidez da anemia .

19
 Cabe lembrar que Detsky e cols. propuseram um modelo de questionário-
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padrão que investigava aspectos da história clínica e de exame físico, denominado
Avaliação Subjetiva Global (ASG). A ASG permite a classificação em três categorias:

A = Bem nutrido;

B = Moderadamente (ou suspeito de ser) desnutrido;

C = Gravemente desnutrido (tabela 1). A partir de então, a ASG tem sido

extensamente estudada na literatura, sendo validada ao se a comparar com outros
métodos e modificada para atender a situações clínicas diversas, como as de
pacientes com nefropatia, neoplasia, hepatopatia, HIV positivos e geriátricos .

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5.1 ANTROPOMETRIA
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A antropometria é uma técnica desenvolvida por antropologistas no final do

século XIX, usando medidas simples para quantificar diferenças na forma humana,
porém a era moderna da antropometria nutricional se iniciou durante a primeira guerra
mundial com a preocupação com a eficiência física dos soldados .

Antropometria é o método não-invasivo de baixo custo e universalmente

aplicável, disponível para avaliar o tamanho, proporções e composição do corpo
humano.

A idade deve ser estabelecida, pois tanto as medidas recomendadas quanto

os padrões de referência são considerados com base na mesma .Outro fator que deve
ser considerado é o gênero, pois existem diferenças expressivas entre o tamanho de
homens e mulheres .

A antropometria permite a obtenção de muitas informações, porém peso,

altura, suas combinações e pregas cutâneas são os métodos antropométricos mais
utilizados em estudos epidemiológicos .

Altura - A altura representa o maior indicador do tamanho corporal geral e do

comprimento dos ossos . Adultos são geralmente medidos em pé . Quando a estatura
não pode ser medida por dificuldade de permanecer em pé ou problemas sérios de
coluna, no adulto jovem a envergadura dos braços é equivalente à altura . Outra
possibilidade é a utilização da medida altura do joelho . A altura é então estimada
utilizando fórmulas (13): homem (cm) = 64,19 – (0,04 x idade) + (0,02 x altura do
joelho em cm); mulher (cm) = 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm).

Peso - O peso corresponde à soma de todos os componentes de cada nível da

composição corporal. É uma medida aproximada das reservas totais de energia do
corpo, e mudanças no peso refletem alterações no equilíbrio entre ingestão e
consumo de nutrientes.

5. 1.1 TRÊS CONSIDERAÇÕES SOBRE O PESO SÃO IMPORTANTES:

22
Porcentagem de alteração de peso (%AP): é estabelecido comparado o peso usual
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(PU), que é aquele que o indivíduo usualmente apresenta quando está saudável, com
o peso atual (PA), medido no momento da avaliação, utilizando a fórmula : %AP =
(PA – PH)/PH x 100;

Peso ideal (PI): é padrão de referência para faixa etária e gênero, sendo o americano
obtido através do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I
1971–1974; NHANES II 1976–1980) realizados pelo National Center of Health
Statistics, NCHS. A OMS preconizou utilizar as Tabelas de Crescimento do NCHS.
Anjos critica a utilização de tabelas de peso ideal, considerando a grande variação da
estatura média das populações adultas do mundo;

Porcentagem do peso corporal ideal (PCI%): é calculado através da fórmula: PA/PI x

100. Albert & Callaway consideraram 80% do PCI% como altamente indicativo de
desnutrição; já Starlings & Hark consideraram PCI% abaixo de 70% como desnutrição
grave e acima de 120% como obesidade; Waitzber considerou redução moderada
entre 61 a 80% e grave <60%.

Combinações peso e altura - Peso e altura representam as variáveis

antropométricas mais comumente disponíveis em estudos epidemiológicos. As suas
combinações medem peso corporal corrigido pela altura, porém não conseguem
distinguir adiposidade de massa muscular e edema .

Por isto, no adulto temos as seguintes combinações:

Peso-altura: para determinar se o peso de um adulto é apropriado para a altura,

precisa ser comparado com padrões de referência. Os mais comuns são as tabelas
do Metropolitan Life Insurance, que distribuem o peso ideal pela altura, considerando
o gênero e a compleição ;

Índice de massa corporal ou corpórea (IMC): foi criado por Quetelet , sendo, por isso,
também denominado de índice de Quetelet. Sua utilização na prática clínica foi
proposta há três décadas . É considerado por diversos autores o melhor indicador de
massa corporal no adulto, porém outros autores chamam atenção para três limitações
do IMC:

23
1) relação com a proporcionalidade do corpo, pessoas com as pernas curtas para a
Faculdade de Minas
sua altura terão IMC aumentado;

2) relação com a massa livre de gordura, especialmente em homens, pois atletas e

indivíduos musculosos podem ter IMC na faixa da obesidade;

3) relação com a estatura, que, apesar de baixa, pode ser significativa, especialmente
em menores de 15 anos . Em 1995, um Comitê de Especialistas da OMS modificou
os pontos de corte do IMC para emagrecimento e, em 1998, para obesidade,
preconizando sua utilização tanto para diagnóstico de desnutrição quanto de
obesidade , sendo os seguintes: magreza grau III (grave): IMC < 16,0; magreza grau
II (moderada): 16,0 < IMC < 16,99; magreza grau I (leve): 17,0 < IMC < 18,49; faixa
normal: 18,5 < IMC < 24,99; pré-obesidade (aumentado): 25,0 < IMC < 29,99;
obesidade grau I (moderado): 30,00 < IMC < 34,99; obesidade grau II (grave):
35,0 < IMC < 39,99; obesidade grau III (muito grave): IMC >40,00. Anjos sugeriu,
ainda, que, apesar de o IMC não indicar a composição corporal, a facilidade de sua
mensuração e sua relação com morbi-mortalidade parecem ser motivos suficientes
para sua utilização como indicador do estado nutricional em estudos epidemiológicos
em associação ou não com outras medidas antropométricas. A curva de morbi-
mortalidade tem sido identificada como um "U", assimétrico, com o menor risco na
parte horizontal com IMC de 20 a 30kg/m2. Os dois extremos do IMC estão associados
com maior risco de morbi-mortalidade, porém de causas de morte diferentes . O IMC
baixo está associado com morte por tuberculose, câncer pulmonar e doença pulmonar
obstrutiva crônica , sendo que o IMC = 12kg/m2 é considerado limite mínimo para
sobrevivência humana . O IMC alto, com morte por doenças cardiovasculares,
diabetes e, para homens, câncer de cólon. Pode ser calculado utilizando a fórmula:
IMC = peso (kg)/altura (m)2 ou através do normograma proposto por Bray .Quanto à
eficiência do IMC no diagnóstico de obesidade, observa-se controvérsia na literatura.
Desta forma, Garrow & Webster concluíram que o IMC pode ser considerado
conveniente e de fácil execução no diagnóstico de obesidade. Porém Smalley e cols.
Considerando a grande variação individual da gordura corporal determinada pelo IMC
e a estimada por densitometria, sugeriram o uso cauteloso do IMC como indicador de
obesidade. Recentemente, Acuña e cols. Ao estudar o estado nutricional de pacientes
hospitalizados, encontraram uma concordância fraca entre IMC e o Índice Sugestivo

24
de Desnutrição (ISD) proposto por Waitzberg , e concluem que o Índice de Massa
Faculdade de Minas
Corporal não é um bom parâmetro para avaliar o estado nutricional de adultos
hospitalizados, sendo um indicador de proporções corporais. Esclarecendo melhor,
uma pessoa magra pode estar bem nutrida e uma pessoa obesa pode estar
desnutrida.

6. CIRCUNFERÊNCIAS

À medida em que se torna necessário avaliar de forma mais completa a composição

corporal, dados antropométricos adicionais devem ser obtidos . As circunferências
são afetadas pela massa gorda, massa muscular e tamanho ósseo .É possível medir
uma grande variedade de circunferências corporais , porém as principais
circunferências utilizadas na prática clínica são :

Circunferência do braço (CB): é muito utilizada, pois a sua combinação com a medida
da prega cutânea do tríceps (PCT) permite, através da aplicação de fórmulas, calcular
a circunferência muscular do braço (CMB) e a área muscular do braço (AMA), área
de músculo sem osso , que são correlacionadas com a massa muscular total, sendo
utilizadas para diagnosticar alterações da massa muscular corporal total e, assim, o
estado nutricional protéico ;

Circunferência da cintura: sua medida não deve ser feita sobre roupas, o sujeito
permanece em pé, com os pés juntos, os braços estendidos lateralmente e o abdome
relaxado .A medida deve ser tomada em plano horizontal com fita inelástica no ponto
mais estreito do tronco . É indicador de adiposidade profunda ;

Circunferência do quadril: deve ser medida com paciente trajando roupas leves e
soltas, em pé, com os braços levantados para os lados e os pés juntos. O examinador
senta ao lado do sujeito para melhor visualizar o nível da extensão máxima dos
glúteos, dispondo a fita antropométrica em plano horizontal, que deve ser estendida
sobre a pele sem comprimir as partes moles ;

Relação da cintura para o quadril (RCQ): é calculada dividindo a medida da

circunferência da cintura (cm) pela do quadril (cm). É fortemente associada à gordura
visceral, sendo um índice aceitável de gordura intra-abdominal. É a medida de

25
adiposidade mais freqüentemente utilizada, permitindo diferenciar a obesidade
Faculdade de Minas
ginecóide e andróide . Uma RCQ de 1,0 ou mais para homens e de 0,8 ou mais para
mulheres é indicativo de obesidade andróide e risco aumentado de doenças
relacionadas com a obesidade ;

Circunferência da panturrilha: fornece a medida mais sensível de medir massa

muscular no idoso, sendo superior à circunferência do braço ;

Perímetro cefálico: muito utilizado para acompanhar o desenvolvimento de crianças

menores de três anos .

Pregas Cutâneas - A gordura subcutânea corresponde a 50% da gordura

armazenada do corpo, e pode refletir de maneira acurada o conteúdo de gordura
corporal total, baseado no fato de que a espessura da gordura é relativamente
constante . A medida das pregas ou dobras cutâneas (PC) apresenta duas vantagens:

1) fornecer uma maneira relativamente simples e não-invasiva de estimar a gordura

corporal;

2) caracterizar a distribuição da gordura subcutânea .

Uma grande variedade de PC pode ser medida , porém as mais utilizadas na prática
clínica são :

Prega cutânea do tríceps (PCT): a região do tríceps é o local mais freqüentemente

utilizado, pois se considera que seja o mais representativo da camada subcutânea de
gordura . Pode ser comparada a padrões de referência com determinação do percentil
. Os padrões mais comuns de comparação são os propostos por Jelliffe, que são
baseados em militares europeus e mulheres americanas de baixa renda, e por
Frisancho, baseado nas medidas aferidas em homens e mulheres americanos
brancos que participaram do National Health and Nutrition Survey (NHANES) 1971–
1974. Porém, Thuluvath & Triger realizaram estudo comparando medidas de PCT e
CMB em 125 pacientes com doença hepática crônica com as tabelas de Jelliffe e
Frisancho, e demonstraram que ambas apresentam problemas de confiabilidade , de
forma que os autores fazem a pergunta: How valid are our reference standards of
nutrition? (Quão válidos são nossos padrões nutricionais de referência?) ;

26
Somatório de pregas cutâneas: existem várias equações utilizando a soma de
Faculdade de Minas
diversas combinações de PC, mas devem ser selecionadas baseadas na idade,
gênero, etnia e nível de atividade física .

Outras Medidas- Outras medidas em antropometria não incluídas nos protocolos de

medidas recomendadas pela OMS consistem na medição de segmentos
(e.g. envergadura do braço) e diâmetros ósseos . A avaliação do tamanho do
esqueleto é feita utilizando equipamentos apropriados denominados antropômetros
ósseos e compassos de diferentes tamanhos (14,16). Sua principal utilidade consiste
em permitir a determinação da compleição física ou porte, que pode ser pequeno,
médio e grande .

7. EXAMES LABORATORIAIS

Vários exames bioquímicos são as medidas mais objetivas do estado nutricional

usados para detectar deficiências subclínicas e para confirmação diagnóstica , com a

27
vantagem de possibilitar seguimento de intervenções nutricionais ao longo do tempo
Faculdade de Minas
.

Os exames laboratoriais de uso mais freqüente na prática clínica são descritos a

seguir. Cabe lembrar que uma série de dosagens sangüíneas para estudar
componentes nutricionais específicos, como minerais (e.g. cálcio), ferro, vitaminas,
tem sua indicação específica, não sendo considerados como métodos convencionais
.

Hematológicos

Os parâmetros hematológicos mais utilizados em avaliação nutricional são

hematócrito (HT), hemoglobina (HG) e linfócitos totais (LINF) .

Os valores de hematócrito e hemoglobina são dependentes da idade e gênero .

A contagem total de linfócitos (CTL) expressa condições imunológicas e também os

valores normais variam conforme o autor. Para Weinsier e cols. , a normalidade
compreende valores iguais ou maiores que 1.500/mm3, depleção moderada de 1.200
a 1.500/mm3 e grave abaixo de 1.200/mm3. Segundo Seltzer e cols. , o risco maior de
complicações associadas com estado nutricional ocorre quando a CLT for inferior a
1.500/mm3, concordando com os valores preconizados pela FELANPE (46). Bottoni
e cols. consideraram os seguintes valores:

a) depleção leve: 1.200 a 2.000/mm3;

b) depleção moderada: 800 a 1.199/mm3;

c) depleção grave: < 800/mm3.

7.1 AVALIAÇÃO DO ESTADO PROTÉICO

28
As proteínas são essenciais para as funções reguladoras (e.g. hormônios e enzimas)
Faculdade de Minas
e estruturais (e.g. colágeno e elastina) .

As proteínas séricas mais freqüentemente avaliadas para determinação do estado

nutricional são albumina, transferrina e pré-albumina.

Albumina é a proteína mais abundante do plasma e dos líquidos extracelulares,

sendo uma das mais extensamente estudadas, com aproximadamente 19.000
citações no Index Medicus nos últimos trinta anos .

Tem importância preponderante na determinação da pressão colóido-osmótica do

plasma, exercendo função de proteína de transporte (cálcio, ácidos graxos de cadeia
longa, medicamentos etc.) .

A concentração sérica de albumina depende de muitos fatores:

a) síntese hepática: depende da função do hepatócito e da ingestão e absorção de

substratos protéicos, encontrando-se diminuída no hipotireoidismo quando há níveis
circulantes excessivos de cortisol durante estresse e em doença parenquimatosa
hepática;

b) perdas anormais de albumina: doença renal (síndrome nefrótica), eclâmpsia,

enteropatia perdedora de proteína e queimaduras;

c) catabolismo aumentado: estresse, hipermetabolismo, síndrome de Cushing e

algumas neoplasias;

d) trocas entre os compartimentos: alteradas em situações patológicas, com

seqüestro para o extravascular (e.g. trauma, infecção);

e) volume de distribuição: afetado pelo estado de hidratação.

Apesar da limitação decorrente da meia vida prolongada, interferindo na detecção de

alterações agudas do estado nutricional, e de sofrer alterações por diversas outras
razões não-nutricionais, os níveis séricos de albumina são fortemente relacionados
com aumentos na morbidade (tempo de internação prolongado, cicatrização
deficiente de feridas) e da mortalidade .

29
Por isso, é uma das variáveis mais freqüentemente utilizadas para compor índices
Faculdade de Minas
prognósticos, sendo também considerada o melhor índice isolado de predição de
complicações .

Em relação aos valores da albumina, observa-se variação em relação à idade e

também aos valores preconizados por diferentes autores conforme apresentado
na tabela 2.

Transferrina - é uma beta globulina transportadora de ferro no plasma, sendo uma

proteína de vida média intermediária (aproximadamente oito dias) entre a albumina e
as proteínas de rápido turnover .

30
Apesar do fato de que a vida média mais curta seja, teoricamente, uma vantagem
Faculdade de Minas
sobre albumina, estudos clínicos não observaram diferenças significativas.

Por isto, alguns autores afirmam que sua medição habitual, sem finalidade de
pesquisa, não apresenta vantagem . a dosagem da albumina e outros já não incluem
a transferrina na avaliação do estado protéico .

Pré-albumina - é uma proteína de transporte de hormônios tireoideanos que existe

na circulação, formando um complexo com a proteína transportadora de retinol .Tem
uma vida média de 2 a 3 dias, porém estudos não mostraram vantagem sobre a
albumina , sendo considerada por outros autores como não confiável como índice de
estado nutricional .

Índice Creatinina-Altura - trata-se de método para avaliar a massa muscular

corpórea baseando-se no fato de que 98% da creatinina está localizada nos músculos
.

É calculado a partir da dosagem da creatinina na urina de 24 horas, a qual deve ser

rigorosamente coletada, impossibilitando seu uso em pacientes com insuficiência
renal ou em uso de diuréticos, como na falência cardíaca ou hepática .

A dependência de uma coleta de urina acurada e completa, e a exigência de dieta

desprovida de carne, podem dificultar a realização deste exame na prática clínica .

Balanço Nitrogenado - permite monitorizar a adequação de terapia nutricional

,avaliando o grau de equilíbrio entre a ingestão e a excreção urinária de nitrogênio .
Quando a ingestão é suficiente para cobrir as perdas, obtém-se um balanço positivo
(e.g. fase anabólica sucessiva a um evento catabólico, crescimento, atletas). Se, ao
contrário, as perdas superam as introduções, verifica-se balanço negativo
(e.g. trauma, sepse, queimaduras, fístulas etc.) .Pelas dificuldades técnicas, sua
precisão somente se viabiliza em pacientes internados em unidades metabólicas .

Colesterol Sérico- a hipocolesterolemia (abaixo de 150mg/dl) tem sido estudada

como índice prognóstico em desnutrição, com detecção de aumento da mortalidade
e tempo de permanência hospitalar . Níveis aumentados de colesterol são fator de
risco para doença coronariana .

31
Índices Múltiplos - vários índices com múltiplos parâmetros foram criados na
Faculdade de Minas
literatura com o objetivo de aumentar a sensibilidade e especificidade no diagnóstico
de alterações do estado nutricional . São conhecidos como índices prognósticos pela
capacidade de tentar prever as complicações associadas à nutrição, porém podem
também ser usados como instrumentos diagnósticos . Os mais conhecidos são:

Índice prognóstico nutricional (PNI): proposto pelo grupo de Mullen da Universidade

da Pensilvânia (58). Utilizaram a seguinte fórmula: PNI (% risco) = 158 – (16,6 x ALB)
– (0,78 x PCT) – (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH); onde: ALB = albumina sérica (g/dl); PCT
= prega cutânea do tríceps em mm; TRS = transferrina sérica (mg/dl); DCH =
hipersensibilidade cutânea retardada (0 = reatividade nula; 1 = diâmetro do ponto <
5mm; 2 = diâmetro do ponto > 5mm). São considerados de baixo risco os pacientes
com PNI <40%; de risco intermediário aqueles com PNI entre 40% e 50%, e de alto
risco os que apresentem PNI > 50%. A crítica a este índice está em utilizar dois
parâmetros que não são independentes um do outro (ALB e TRS) ;

Índice prognóstico hospitalar (HPI): proposto pelo grupo de Blackburn e cols. (48),
utilizando a seguinte fórmula: HPI = (0,91 x ALB) – (1 x DCH) – (1,44 x SEP) + (0,98
x Dx) – 1,09; onde: DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (grau 1 = resposta
positiva a um ou mais antígenos; grau 2 = resposta negativa a todos os antígenos);
SEP = sepse (1 = presente; 2 = ausente); Dx = diagnóstico (1 = presença de
neoplasia; 2 = ausência de neoplasia);

Avaliação nutricional instantânea (INA): proposta por Seltzer e cols. (45) ao avaliar
retrospectivamente 500 internações consecutivas. Utiliza a dosagem de albumina <
3,5g/dl e o número de linfócitos totais < 1.500mm3;

Índice sugestivo de desnutrição (ISD): proposto por Waitzberg , visando a obtenção

de índice de fácil utilização na prática clínica, combinando variáveis laboratoriais e
antropométricas. O ISD é calculado pela somatória dos valores ponderais conferidos
a sete parâmetros nutricionais aferidos, considerando-se como desnutrido o paciente
cujo resultado da somatória for igual ou maior que três . As variáveis utilizadas e
respectivos pontos de corte são apresentados na tabela 3;

32
 Faculdade de Minas

Índice de Risco Nutricional (IRN): proposto por Buzby e cols. No seu cálculo
utilizaram a seguinte equação: IRN = (1,489 x albumina sérica, g/l) + 41,7 x (peso
atual/peso usual). Permite a seguinte classificação:

a) não-desnutrido, IRN > 100;

b) desnutrição leve, IRN de 97,5 a 100;

c) desnutrição moderada, IRN de 83,5 a 97,4;

d) desnutrição grave, IRN abaixo de 83,5. O peso usual foi definido como o peso
estável seis meses antes da admissão hospitalar (61).

Vários autores enfatizam a ausência de padrão-ouro para diagnóstico de desnutrição

(2,21,31, 43,53,57,60). Smith & Mullen opinam que o melhor método é a maneira
organizada de abordagem multifatorial, utilizando os seguintes critérios: história,
exame físico, peso, CMB, PCT e proteínas séricas. Jeejeebhoy e cols. afirmam que,
quando o diagnóstico de desnutrição é feito pela presença de um único parâmetro,
22% da população normal poderia ser classificada como anormal e 80% dos

33
pacientes hospitalizados seria erroneamente classificado como desnutridos. Afirmam
Faculdade de Minas
que este diagnóstico deve se basear em pelo menos três critérios .

Impedância Bioelétrica - é um método rápido, não-invasivo e relativamente barato

para avaliar a composição corporal . Este método utiliza a passagem de uma corrente
elétrica de baixo nível através do corpo do paciente e a impedância (Z), ou oposição
ao fluxo da corrente, é medida. Mede a massa magra (livre de gordura) pelas
diferenças de condutibilidade elétrica, sendo considerada uma técnica ainda pouco
utilizada, mas atrativa para uso em pacientes hospitalizados e inquéritos
populacionais.

Aspectos Peculiares do Idoso - o idoso (60 ou mais anos) apresenta peculiaridades

relacionadas com o processo de envelhecimento, como:

a) redução progressiva da altura, de um a dois cm por década;

b) ganho progressivo de peso e IMC até em torno de 65 a 70 anos, diminuindo a partir

de então;

c) alterações da composição corporal, com redistribuição de gordura, que diminui a

nível periférico e aumenta no interior do abdome, e redução da massa magra
(5,13,62). Alguns autores consideram que a desnutrição pode ser difícil de distinguir
das alterações resultantes do processo natural do envelhecimento , porém se não for
detectada, pode resultar em agravamento de condições clínicas e aumento da
mortalidade .

A população idosa é particularmente propensa a problemas nutricionais devido a

fatores relacionados com as alterações fisiológicas e sociais, ocorrência de doença
crônica, uso de várias medicações, problemas na alimentação (comprometendo a
mastigação e deglutição), depressão e alterações da mobilidade com dependência
funcional .

Perda de peso involuntária, redução do apetite e caquexia são comuns na população

geriátrica .Anorexia é a principal causa de desnutrição no idoso, de etiologia
multifatorial, que engloba doença sistêmica, iatrogenia e fatores psicossociais . Os
receptores gustativos e olfativos têm sua função diminuída com o envelhecimento,

34
comprometendo a qualidade estimulante do apetite contida nos alimentos . Também
Faculdade de Minas
se observa lentificação do esvaziamento gástrico, com o aumento da saciedade
(estado que se segue a uma refeição no qual a fome encontra-se inibida) e da
saciação (processo de regulação que ocorre durante a alimentação, que inibe a
ingestão de mais alimento) . Estas alterações decorrentes do processo fisiológico de
envelhecimento comprometem a ingestão de nutrientes, podendo levar à desnutrição
.

Muitos pesquisadores, durante os últimos 25 anos do século passado, tentaram

desenvolver instrumentos válidos para identificar os idosos desnutridos ou em risco
aumentado de complicações relacionadas ao estado nutricional, porém observa-se
na literatura pertinente uma falta de consenso em relação aos critérios diagnósticos
de desnutrição, inexistindo um padrão-ouro .

Além do mais, aspectos peculiares relacionados ao envelhecimento obrigam a

avaliação mais profunda, com análise de fatores de risco .

A saúde bucal deve ser observada, pois a perda dos dentes e outras afecções da
cavidade oral causando dor e dificuldade para mastigar e deglutir estão associadas
com desnutrição. Esta avaliação se reveste de importância, pois medidas preventivas
e procedimentos odontológicos simples podem resolver o problema, além do que a
habilidade de mastigar comida eficientemente, não influencia a capacidade de
digestão com as dietas modernas .

Outro aspecto relevante na avaliação do idoso compreende verificação do nível

funcional através da quantificação das atividades da vida diária (básicas e
instrumentais), permitindo a classificação funcional:

a) I, fisicamente incapaz ou dependente;

b) II, fisicamente frágil;

c) III, fisicamente independente;

d) IV, fisicamente apto/ativo;

35
e) V, atleta (74,75). Dependência para comer encontra-se relacionada com aumento
Faculdade de Minas
da mortalidade . O nível de independência funcional é um forte preditor de
complicações.

A antropometria de idosos apresenta peculiaridades, como: a) possibilidade de

estimar o peso utilizando fórmulas que aplicam variáveis antropométricas, quando o
mesmo não pode ser medido: peso (homens) = (0,98 x CP) + (1,16 x altura do joelho)
+ (1,73 x CB) + (0,37 x prega subescapular) – 81,69; peso (mulheres) = (1,27 x CP)
+ (0,87 x altura do joelho) + (0,98 x CB) + (0,4 x prega subescapular) – 62,35; b)
estimar a altura utilizando a medida da altura do joelho aplicada a fórmulas e a altura
em posição sentada; c) a circunferência da panturrilha (CP) é considerada a medida
mais sensível de massa muscular no idoso, sendo superior à circunferência do braço
(CB) .

A Avaliação Subjetiva Global (ASG) tem sido utilizada na população geriátrica, sendo
considerada um instrumento útil na avaliação do estado nutricional em idosos.

Vários instrumentos têm sido desenvolvidos em uma tentativa de identificar os idosos

desnutridos ou em risco nutricional.

The Nutrition Screening Initiative (NSI) é um questionário de dez perguntas auto-

aplicável, desenvolvido para ser utilizado na atenção primária à saúde com o objetivo
de despertar a consciência sobre problemas nutricionais, porém tem se mostrado de
eficiência limitada, não sendo capaz de predizer mortalidade.

A Miniavaliação Nutricional (MAN) foi desenvolvida para avaliar o risco de desnutrição

em idosos e identificar aqueles que possam se beneficiar de intervenção precoce . A
versão original é composta por 18 itens que englobam antropometria, avaliação
dietética, avaliação clínica global e autopercepção de saúde e estado nutricional
(quadro 1), podendo ser utilizado tanto para triagem como para avaliação, e deve ser
aplicado por profissional de saúde . Vários estudos têm validado a MAN, mostrando
que é capaz de predizer o aumento do tempo de internação, a alta para asilos e
mortalidade .

36
8. O QUE A NUTRIÇÃO FUNCIONAL FAZ?
Faculdade de Minas
A Nutrição Funcional trata e previne de maneira dinâmica desordens crônicas
complexas através da detecção e correção dos desequilíbrios que geram as doenças.
Estes desequilíbrios ocorrem devido a inadequação da qualidade da nossa
alimentação, do ar que respiramos, da água que bebemos e alterações emocionais
que passamos.

Estas “inadequações” são consideradas de acordo com a individualidade

genética que ocorre em cada um de nós. Vamos a alguns exemplos: um indivíduo é
alérgico a camarão o outro não é, para um o café pode gerar dor de cabeça e insônia,
para outro não, um indivíduo necessita de mais zinco (ex: 25 mg) para produzir ácido
suficiente em seu estômago, o outro precisa de menos (ex.: 10 mg), talvez você
precise de mais ômega 3 para manter os triglicerídeos e o HDL em níveis adequados
do que o seu irmão.

Da mesma forma que os dados e comandos que colocamos em um

computador determinarão o funcionamento desta máquina, as informações que
colocamos em nosso organismo, determinarão o seu funcionamento. Os nutrientes
(sejam bons ou ruins, equilibrados ou desequilibrados), toxinas, hormônios e
neurotransmissores são as “informações” que colocamos em nosso corpo
diariamente. Caso você não goste de como sua máquina está funcionando, mude as
informações que oferece a ela! Melhor ainda, “contrate” um programador, o
nutricionista funcional, para lhe ajudar nesta tarefa!

8.1 Princípios da Nutrição Funcional

A Nutrição Funcional considera a interação entre todos os sistemas do corpo,
incluindo as relações que existem entre o funcionamento físico e aspectos
emocionais. Desde pequena(o), você não ouviu sempre dizer que em todo o planeta
não há ninguém igual a você? Pois é, todo mundo sabe disso. No entanto, na hora de
nos olharmos “por dentro”, em nossa saúde, os profissionais nos tratam como se
fossemos todos quase iguais! A interação de nossa genética única, de nossa
alimentação e de elementos ambientais (toxinas, poluentes, estresse mental,

37
atividade física) irão “modular” nossos genes determinando quais “falarão mais alto”,
Faculdade de Minas
ou quais ficarão “calados”.

O que todos desejamos, é “calar” os genes associados a doenças, e “deixar

falar” os genes associados à saúde! Este princípio irá nortear a terapia nutricional,
que deverá sempre levar em consideração as necessidades individuais, bem como
sinais e sintomas apresentados por você. Não podemos esquecer que grande parte
da expressão de nossos genes depende do meio ambiente. Assim, podemos
apresentar necessidades e carências de acordo com o ambiente em que estamos.

Tratamento centrado no paciente - O tratamento é direcionado ao paciente e não a

doença, ao oposto da medicina tradicional. Torna-se mais importante saber que
paciente tem a doença do que saber que doença o paciente tem. O indivíduo é
abordado como um todo, um conjunto de sistemas que se inter-relacionam e que
sofrem influências de fatores ambientais, emocionais, alimentares, história individual
de patologias e uso de medicamentos, hábitos de vida e atividade física, por exemplo.
Equilíbrio nutricional e biodisponibilidade de nutrientes - Se torna importante a
oferta de nutrientes em quantidades adequadas e em equilíbrio com todos os outros,
para que haja otimização da sua absorção e aproveitamento pelas células.
Inter relações em teia de fatores fisiológicos - Todas as funções de nosso corpo
estão interligadas. A teia da Nutrição Funcional considera a interrelação mútua de
todos os processos bioquímicos internos, de forma que um influencia o outro, gerando
desordens que abrangem os diversos sistemas.
Hoje sabemos, por exemplo, que disfunções imunológicas podem promover
doenças cardiovasculares, que desequilíbrios nutricionais provocam desequilíbrios
hormonais e que exposições ambientais podem precipitar síndromes neurológicas
como a doença de Parkinson. A teia conduz a organização do raciocínio na busca da
compreensão dos desequilíbrios que estão nas bases funcionais do desenvolvimento
das condições clinicas (i.e. doenças), corrigindo a causa, ao invés de apenas os
sintomas genéricos.

A saúde não é meramente a ausência de doenças, e sim o resultado de

diversas relações entre os sistemas orgânicos, por isso devemos analisar os sinais e
sintomas físicos, mentais e emocionais que podem estar nas bases dos problemas
apresentados.

38
9. NUTRIÇÃO TRADICIONAL
Faculdade de Minas
Já na nutrição tradicional as dietas e cardápios são elaborados de maneira
mais geral, tendo como base a saúde coletiva. Por exemplo, pessoas
com diabetes devem consumir ou evitar determinados alimentos, enquanto
hipertensos precisam ingerir ou evitar outros. Cabe ressaltar que nesse tipo de
alimentação as calorias são um fator primordial. Sendo assim, cada item ingerido é
contabilizado através da quantidade de gordura que trará ao organismo. A nutrição
tradicional ainda é a mais utilizada por quem deseja emagrecer, justamente pelo seu
caráter mais restritivo. No entanto, vale ressaltar que na maioria dos casos o peso
perdido volta ao fim da dieta. Isso pode ser consequência da necessidade de ingestão
daqueles alimentos cortados anteriormente.

Qual é a melhor? Agora que você já conhece as diferenças entre a nutrição funcional
e a tradicional, certamente já deve ter compreendido que a primeira é mais benéfica
à saúde. Afinal, a nutrição funcional é feita com base na individualidade bioquímica
de cada um. Ou seja, com a nutrição clínica trata-se o organismo como um todo e
não apenas tenta-se combater uma doença. Através de uma dieta anti-inflamatória, é
possível perder peso, ter mais saúde e alcançar melhor qualidade de vida.

9.1 NUTRIÇÃO FUNCIONAL E EMAGRECIMENTO

Apesar de ajudar na perda de peso, a nutrição funcional não se baseia na
contagem de calorias. Pelo contrário, seu objetivo é analisar os nutrientes e
consequências que determinados alimentos trarão ao organismo. Porém, a
alimentação saudável e personalizada acaba contribuindo positivamente para a perda
de peso. Isso acontece porque nesse tipo de nutrição as dietas não costumam ser tão
restritivas, onde a fome faz parte do processo. Portanto, é possível comer melhor sem
ansiedade ou estresse, com base na reeducação alimentar. Modalidade de nutrição
também favoreça o emagrecimento, nela a perda de peso acontece de forma
gradativa. E isso, é claro, produz resultados mais eficazes, reduzindo, inclusive, as
chances do efeito sanfona. No entanto, vale a pena ressaltar que nenhuma dieta é
capaz de produzir resultados positivos se não for aliada a atividades físicas. Sendo

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assim, o acompanhamento de um educador físico também ajuda bastante nessa
Faculdade de Minas
tarefa.

Considerações finais

A avaliação do estado nutricional, de grande importância na prática clínica, não

dispõe de padrão-ouro para diagnóstico das desordens nutricionais. O melhor método
depende dos objetivos da avaliação. Desta forma, em estudos populacionais, a OMS
preconiza a utilização do IMC. Já em pacientes hospitalizados com a possibilidade de
realizar exames laboratoriais, a utilização de índices múltiplos permite detectar
desnutrição subclínica. Com a finalidade de pesquisa, os métodos não-convencionais
desempenham papel importante, mas têm custo elevado para realização rotineira. A
ASG é um bom instrumento para ser utilizado em triagem. O idoso apresenta
aspectos peculiares que obrigam a realização de avaliação mais complexa com
análise de fatores de risco, como determinação do nível funcional, avaliação da saúde
bucal e investigação sobre depressão. Vários instrumentos foram desenvolvidos para

40
avaliar o estado nutricional de idosos, dentre eles, a Miniavaliação Nutricional (MAN)
Faculdade de Minas
merece destaque, pois engloba antropometria, avaliação dietética, avaliação clínica
global e autopercepção de saúde e estado nutricional.

Os inquéritos populacionais realizados no Brasil encontraram uma prevalência

de baixo peso em torno de 15,0%, distribuído de forma semelhante para os dois
sexos. O problema afetou principalmente idosos com renda domiciliar per
capita menor que meio salário mínimo, atingindo mais de 25%, em comparação com
cerca de 10% de idosos cuja renda excedeu dois salários mínimos per capita. A
prevalência de sobrepeso foi de aproximadamente 25,0% e de obesidade foi de 8,3%,
demonstrando que o problema da escassez tem sido rapidamente substituído pelo
excesso alimentar, fenômeno denominado transição nutricional. Segundo a World
Health Organization, o crescente aumento da prevalência da obesidade se caracteriza
como uma pandemia global, também observada no Brasil.

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