7 NG TUA/WALI MAHASISWA. SURAT PERNYATAAN ORANG TI ASS A MENGIKUTT REGIATAN KULIAH SECARA LURING TERBA’ Saya yang bertanda tangan i bawab ii Nama :Vede | Sartrapral= 1972 Tempat, tanggal bir: \carawang 1% J! : Pekerjaan pr Linde \nde nesta cvs Crertke Alamat Asal a Prmuntar Ko 74 \cB No Tipp. : obI23Faqeoqru an orang tua/wali era alah Sastrapraye am NIM 21 / 480488 / GE 103679 Program Studi geegracr Linpicungan ‘Tempat, tanggal fahir —: Gres, 25 Janvarl’ 2092 email WAwurar Wo 74 KR CResile * 081332136080 Dengan in saya menyatakan dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak manapun 1. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti Kegiatan Kult seones luring terbatas sesuai jadwal yang telah ditetapkan, No Hp. 2. Bersedia menangeung biaya pemeriksaan bebas COVID-19 bagi anak saya sebagai syarat ‘mengikuti kegiatan kuliah secara luring terbatas 5. Memahami betul resiko yang dapat terjadi terhadap kegiatan kuliah faa” MTng terbatas, ya kemungkinan terpapar COVID-I9, jth cate bahkan meningeal dunia. Oleh Karena itu, maka : , a. Apabila anak saya terpapar/positif COVID-19, saya menyetujui anak saya menjalani isolasi Daren, SOP/protokol kesehatan COVID-19" di lokasi 'yane tech ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada. b Saya, bersedia-menanggung biaya tes pemeriksaan dagnosa COVID-19 (SWAB PCR/SWAB Antigen/GeNose) dan perawatan lainnya. & Arabia anak saya meninggal karena COVID-19 atau sebab Inia ketika mengi kKegitan kulah secara luring terbatas, saya menyetuj mene saya dkebumika SOP/Protokol Pemulasaran COVID-19 n an sesuai i lokasi_yang telah dientukan o} COVID-19 Universitas Gadjah Mada (maksin ich SATGAS mal 4 jam sudah harus dikebumikan), Tidak akan menuntut Fakulas Geografi dan Universias, Gadi Mads apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, Denkian surat pemyatnan ini saya buat dengan sesungyulmya agar dapat dergmakan sebagaimana mestinya. BY Orang TualW; mang Tus *) Coret yang tidak perlu