RM-RJ.01-REV.

0-2019 Hal 1/4

PENGKAJIAN AWAL Nama : L/P

RAWAT JALAN No. RM :

Tanggal Lahir : Umur : Th

UPT RS KHUSUS PARU
PROVINSI SUMATERA UTARA

Poliklinik :
Umum Anak Berhenti Merokok Rehabilitasi Medik
Infeksi Tb Konsultasi Sp Paru VCT Lain-lain :........
Infeksi Non Tb Asma / PPOK Gizi

I. ASESMEN KEPERAWATAN
KELUHAN UTAMA & TANDA-TANDA VITAL FUNGSIONAL
Keluhan Utama : Alat Bantu : .......................................
Cacat Tubuh : .......................................
Protesis : .......................................
ADL : : Mandiri Dibantu sebagian
Total dibantu
T : ....../.... N : .......X/menit R : ...........X/menit S : ......° C

Skala Nyeri :...

Kebiasaan :
1. Merokok :.......... Lama .........
2. Obat-obat : Jenis........
3. Alkohol / NAPZA :............ Jenis :.........
Hubungan Pasien dengan Keluarga : Baik Tidak Baik
Status Psikologis : Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan oleh : .........................................
lain-lain, sebutkan: .............................................................................

SKRINING NUTRISI
BB: ......... Kg, TB : .......Cm Khusus pediatrik : Lingkar Kepala : ............ cm

MALNUTRITION SCREENING TOOL ( MST ) UNTUK PASIEN DEWASA

1. Adakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak Tidak yakin = 2 ( Tanda ukuran baju & celana lebih longgar )
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 = 1-5 Kg 3 = 11-15 Kg 5 = Tidak tahu berapa Kg penurunannya
2 = 6-10 Kg 4 = ≥ 15 Kg

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak = 0 Ya = 1

Total Skor : Keterangan : Skor 0 - 1 = Tidak beresiko

Skor 2 - 3 = Beresiko
Skor ≥ 4 = Malnutrisi

Rujuk ke Ahli Gizi Ya Tidak

 RM-RJ.01-REV.0-2019 Hal 2/4

MODIFIKASI STRONG KIDS UNTUK PASIEN ANAK

1. Apakah pasien tampak kurus ?

Ya = 1 Tidak = 0
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ? ( berdasarkan penilaian Obyektif data BB bila
ada ATAU penilaian Subyektif orangtua pasien )
ATAU
Untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir ?
Ya = 1 Tidak = 0
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ?
Diare > 5x /hari dan atau muntah > 3x/hari dalam seminggu terakhir
Ya = 1 Tidak = 0
Asupan makanan berkurang selama seminggu terakhir
Ya = 1 Tidak = 0
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi ?
Ya = 1 Tidak = 0
Keterangan : Skor 0 - 3 = Beresiko malnutrisi rendah (Dilakukan skrining ulang 1 minggu kemudian
Skor 4 - 5 = Resiko malnutrisi ( Rujuk Ahli Gizi )
Rujuk ke Ahli Gizi Ya Tidak

SKRINING RESIKO

a. Perhatian cara berjalan pasien saat duduk di kursi, apakah tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung)? Ya Tidak
b. Apakah pasien pegangan kursi/meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Ya Tidak
Hasil : Tidak beresiko ( Tidak ditemukan a dan b )
Resiko Rendah ( Ditemukan a atau b )
Resiko Tinggi ( Ditemukan a dan b )
Diberitahukan ke Dokter : Ya, pukul : ...... Tidak

Kebutuhan Edukasi

1. Tinggal Bersama Anak Orang Tua Sendiri Suami/Istri

2. Hambatan Edukasi Tidak ada
Ada : Gangguan Penglihata Memori Hilang
Gangguan Pendengar Fisik Lemah
Gangguan Emosi Alkoholic
Gangguan Bicara Perokok Aktif/Pasif
Motivasi Kurang/Buru Secara Fisiologis Tidak Mampu Belajar
3. Edukasi diberikan kepada Pasien Orang Tua Keluarga
4. Kemampuan Bahasa Indonesia Daerah ……………………. Asing ………………….
5. Perlu Penerjemah Tidak Ya, Bahasa ...................
6. Baca dan Tulis Bisa Tidak
7. Kepercayaan Lainnya Tidak Ada Ada ...................
8. Kesediaan Menerima Edukasi Ya Tidak
9. Cara Edukasi Lisan Tulisan
10. Kebutuhan Edukasi Hak & Kewajiban Pasien Rehabilitasi Medik
Diagnosa penyebab, tanda & gejala Manajemen Nyeri
Obat-obatan yang didapat Pencegahan & pengendalian infeksi
Diet Lain-lain : ..........................
Pengguna Peralatan medis yang digunakan pasien

Tanggal dan Jam Nama Perawat Tanda tangan

.......-..............-............ / ......... WIB ............................ .............................

 RM-RJ.01-Rev.0-2019 Hal 3/4
II. ASESMEN MEDIS

PENGKAJIAN DOKTER
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga :

SKOR NYERI

Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut

Skala nyeri :......... Lokasi:......... Durasi:......... Ferekuensi:......
Nyeri hilang bila:
Minum Obat Mendengarkan musik Istirahat Berubah posisi/tidur
Lain-lain sebutkan :...........

Daftar Alergi Obat dan Reaksi Efek Samping Obat:

Nama Obat Reaksi Tanggal, bulan, tahun

Riwayat Obat yang diminum :

Status Gizi : Kurang/ Buruk Cukup Berlebih

Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang :
 RM-RJ-01-REV.0-2019 Hal 4/4
Diagnosa Banding: Diagnosa Kerja :

Terapi/Pengobatan :

Rencana Tindak Rawat Inap : ............................................................................

Lanjut: Ruang : ............................................................................
Indikasi : ............................................................................
DPJP Rawat Inap : ............................................................................

Pengantar Pasien : Ada/Tidak (Bila tidak dirujuk ke Dinas Sosial)

Kontrol/ Home care di: .....................................................................

Konsul ke Poli:
Umum Berhenti Merokok
Infeksi Tb VCT
Infeksi Non Tb Gizi
Anak Rehabilitasi Medik
Konsultasi Sp Paru Lain-lain :........
Asma / PPOK

Edukasi pasien:
Edukasi awal disampaikan tentang:
Penyakit Obat Peraturan Diet
Kepada:
Pasien Keluarga Pasien, nama :......
Tidak dapat memberikan edukasi ke pasien dan keluarga,
Karena : ............
 Tanggal/Jam Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Pasien

......-...............-......../.......WIB ............................................................ ........................................

Keterangan: Beri tanda checklish ( ü ) pada pilihan
 RM-06-REV.0-2019 Hal 1/2

Nama :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN No. RM :

TERINTEGRASI

Tanggal Lahir :
UPT RS KHUSUS PARU
PROVINSI SUMATERA UTARA

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA, PENATALAKSANAAN VERIFIKASI DPJP

Tanggal PASIEN
& Jam
(di tulis dengan format SOAP/ADIME disertai dengan target yang terukur, evaluasi hasil Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas (DPJP
tatalaksana dituliskan dalam asessmen, disertai TTD & nama jelas) harus membaca Seluruh rencana )

DOKTER PROFESI LAIN

Awal penulisan Dokter
Awal penulisan profesi lain
 RM-06-REV.0-2019 Hal 2/2
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA, VERIFIKASI DPJP
Tanggal & PENATALAKSANAAN PASIEN
Jam Bubuhkan tanda tangan dan
(di tulis dengan format SOAP/ADIME disertai dengan target yang terukur, evaluasi hasil
tatalaksana dituliskan dalam asessmen, disertai TTD & nama jelas) nama jelas (DPJP harus
membaca seluruh rencana )

DOKTER PROFESI LAIN

Awal penulisan Dokter
Awal penulisan profesi lain
 RM-12.Rev.0-2019

LEMBAR PENEMPELAN HASIL Nama : L/P

LABORATORIUM DAN No. RM :

RADIOLOGI, DLL Tanggal Lahir : Umur : Th

UPT RS KHUSUS PARU
PROVINSI SUMATERA UTARA
Lembar hasil ditempelkan disini
 RM-RJ.02-Rev.0-2019

Nama : L/P

CATATAN PEMBERIAN INFORMASI

& EDUKASI TERINTEGRASI No. RM :
PASIEN RAWAT JALAN
Tanggal Lahir :
UPT RS KHUSUS PARU Umur: th
PROVINSI SUMATERA UTARA
Tanggal Masuk : DPJP :
Jam :
Diisi oleh tenaga kesehatan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) (Beri tanda ü pada )*

Paraf /
Paraf /
Nama
Materi Edukasi Tgl / Jam Metode Evaluasi / Verifikasi Nama
Pasien /
Edukator
Keluarga

DPJP (Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan)

   Penyakit yang diderita pasien   Diskusi   Sudah mengerti

…………………………   Ceramah   Mampu mendemonstrasikan

   Rencana tindakan / Terapi   Demonstrasi   Re-edukasi / Re-demonstrasi

…………………………   Praktik   Re-tanggal ………

   Pengobatan dan prosedur yang

  Leaflet
diberikan atau diperlukan

……………………………

Hasil pelayanan, termasuk terjadinya

kejadian yang diharapkan dan tidak
diharapkan

……………………………

PPJA (Perawat Penanggung

Jawab Asuhan)
   6 Langkah Cuci Tangan menurut
  Diskusi   Sudah mengerti
WHO

   Etika Batuk   Ceramah   Mampu mendemonstrasikan

  Mengurangi Resiko Jatuh   Demonstrasi   Re-edukasi / Re-demonstrasi

   Hak, Kewajiban & Tanggung Jawab

  Praktik   Re-tanggal ………
pasien

   Mengurangi nyeri   Leaflet

   Pendidikan kesehatan

   Perawatan Luka

   Pola makan

   Efektifitas perawat selama pemulihan

  Keamanan & Efektifitas pengunaan

peralatan medis
 Alat yang perlu disiapkan di rumah

Tenaga Kesehatan lainnya

   ……………………………   Diskusi   Sudah mengerti

…………………...   Ceramah   Mampu Mendemonstrasikan

   ……………………………..   Demonstrasi   Re-edukasi / Re-demonstrasi

……………………   Praktik   Re-tanggal ………

   ……………………………   Leaflet