MULTISALUD TAISEIKOMED C.

A RIF J-501517690

Cuidamos su Salud Dental

FECHA: TITULAR BENEFICIARIO

HISTORIA CLINICA No
NOMBRE PACIENTE C.I. o PASAPORTE SEXO EDAD RELIGION

FECHA NACIMIENTO OCUPACION O PROFESION TIPO DE SANGRE CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO TELEFONO

PACIENTE CON DISCAPACIDAD CONTACTO DE EMERGENCIA / TELEFONO

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES: PADRE -MADRE - HERMANOS- ABUELOS PATERNOS -ABUELOS MATERNOS -TIOS PATERNOS -TIOS MATERNOS -PRIMOS -HIJOS
CARDIOVASCULAR ENDOCRINOS
CEREBROVASCULAR PSIQUIATRICAS
CANCER ARTRITIS
ALERGICAS OTROS
DIABETES

ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES

HIPERTENSION INFARTO AL MIOCARDIO ARTRITIS ALERGIAS EPISODIO CONVULSIVOS
ANGINA DE PECHO EPISODIO CEREBRO MIGRAÑAS ASMA EPILEPSIA
VASCULAR
ENDOCARDITIS BACT ARTEROESCLEROSIS HEPATITIS SINUSITIS ALZHEIMER
CARDIOPATIAS HIPERTIROIDISMO / TIROIDES CIRROSIS HEPATICA SARS COV2 19 INSUFICIENCIA RENAL
SINCOPE OSTEOPOROSIS ULCERA GASTRICA TUBERCULOSIS DIALISIS
FIEBRE REUMATICA ARTRITIS GASTRITIS DIABETES ANEMIA

HA RESENTADO RECIENTEMENTE ALGUNA SINTOMATOLOGIA

CABEZA GARGANTA OIDOS CARDIOVASCULAR
DOLORES DE CABEZA FRECUENTES DIFICULTAD PARA TRAGAR SANGRAMIENTOS O SECRECIONES PALPITACIONES O DOLOR PECHO
TRAUMATISMOS O GOLPES DOLOR O IRRITACION VERTIGO O MAREOS SE CANSA FACILMENTE
OJOS GOTEO POST NASAL TINITUS O DOLOR EDEMA EN MIEMBRO INFERIORES
UTILIZA LENTES CORRECTIVO PIEL GASTROINTESTINAL SINCOPE /PERDIDA CONOCIMIENTO
ALTERACION /PROBLEMA VISUAL LESIONES, RONCHAS, ULCERAS ACIDEZ O REFLUJO RESPIRATORIO
VE MANCHAS O PTO BRILLANTES LUNARES CON CAMBIO COLOR SENSACION DE GASES TOS O EXPECTORACION
LAGRIMEO FACIL LUNARES ROJOS O CON VELLO VOMITOS O NAUSES DIFICULTAD PARA RESPIRAR
ORZUELOS MANCHAS EN LA PIEL DIARREAS O EVAC LIQUIDAS RESPIRADOR BUCAL
NARIZ SUDORACION EXCESIVA ESTRENIMIENTO
OBSTRUCCION NASAL CALAMBRES FRECUENTEMENTE COLICOS FRECUENTES DOLOR EN HUESO/ARTICULACION
SANGRADO NASAL TICS NERVIOSOS DOLOR O ARDOR AL ORINAR HOSPITALIZADO RECIENTEMENTE
ESPECIFIQUE
GINECOLOBSTETRICOS
SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EMBARAZADA CICLO MENSTRUAL REGULAR PRESENTA SANGRADO ABUDANTE
No GESTAS, PARTOS CESAREAS USA ANTICONCEPTIVOS ORALES MENOSPAUSIA

PRESENTA ALERGIAS A:
PENICILINA AINES ANESTESIA DENTAL LATEX OTROS

ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
CARIES SI NO ENFERMEDAD PERIODONTAL SI NO ALTERACIONES ESTRUCTURALES SI NO
EXODONCIAS SI NO PORTADOR DE PRÓTESIS SI NO SUPERNUMERARIOS/AUSENCIAS SI NO
MALOCLUSIÓN SI NO HENDIDURA LABIO PALATINA SI NO OTROS: SI NO

ESPECIFIQUE

CONDICIONES HABITOS PSICOBIOLOGICOS

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CAFÉ TE BEBIDAS CARBONATAS BEBIDAS ENERGETICAS VINO TINTO NARGUILLE

ALCOHOL NO BEBE OCASIONAL ENTRE SEMANA DIARIO TIPO DE BEBIDA

TABACO NO FUMA OCASIONAL DIARIO CIGARROS AL DIA

CHIMO PIPA HABANO VAPER CANDELA ADENTRO

SUEÑO CON DIFICULTAD RONCA OCASIONAL RONCA FRECUENTE QUEILOFAGIA ONICOFAGIA

HIGIENE BUCAL CEPILLADO ENJUAGUE BUCAL HILO DENTAL

MEDICAMENTOS BIFOSFONATOS CORTICOSTEROIDES ASA HIPOGLICEMIANTES ANTIHIPERTENSIVOS ANTIBIOTICOS

ESPECIFIQUE:
EXAMEN CLINICO
PRESION ARTERIAL FREC. RESPIRATORIA FREC CARDIACA TEMPERATURA SPO2 GLICEMIA
O
MMHG RPM PPM C MG/DL

ATM DERECHA CABEZA CUELLO / CADENA GANGLIONAR

ATM IZQUIERDA

EXAMEN INTRABUCAL
LABIOS PALADAR BLANDO PALADAR DURO

MEJILLAS PARED POSTERIOR GLANDULAS SALIVALES

MAXILAR INFERIOR MAXILAR SUPERIOR PISO DE BOCA

ESPECIFIQUE

CARACTERISTICA DE LA ENCIA OBSERVACIONES CADENA GANGLIONAR MOVILIDAD DENTARIA

□ NORMAL □ LOCALIZADA □ GENERALIZADA □ Si □ No TIPOS DE MOVILIDAD
□0 □1 □2 □3
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
GINGIVITIS PERIODONTITIS CARIES INCIPIENTE CARIES AVANZADA CALCULO LOCALIZADO CALCULO GENERAL
OCLUSION FISIOLOGICA OCLUSION FISIOLOGICA OCLUSION TRAUMATICA SOBREMORDIDA ANTERIOR MORDIDA ABIERTA
APRETAMIENTO DENTARIO FACETAS DESGASTE CONTACTO PREMATUROS SOBREMORDIDA VERTICAL NORMOCLUSION
CLASE I CLASE II CLASE III LINEA MEDIA DESVIADA

Yo, _____________________________________, C.I. ________________, consciente de todas mis facultades, afirmo

que la información suministrada por mi persona en esta Historia Clínica es verídica, certera y estrictamente confidencial. Queda bajo mi responsabilidad notificar al
Odontólogo cualquier cambio que ocurra sobre la información médico-odontológica contenida en esta historia. He comprendido todas las explicaciones sobre mi
condición actual de salud dental y la conducta de tratamiento a seguir que me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, he podido realizar todas las observaciones y
se me han aclarado todas las dudas; por lo que otorgo mi consentimiento y estoy completamente de acuerdo al tratamiento que se me va a realizar, el cual es
necesario para rehbilitar mi salud bucodental propuesta por el / la Dr (a)_____________________________________________, MSDS ________ y estoy en
conformidad con el presupuesto para ejecutar el Plan de Tratamiento descrito y me comprometo a cancelar el valor del mismo.

Firma Doctor(a)________________________________________________ Firma

Paciente______________________________________

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