_A|CONSORCIO ANEXO N°4 CUADRO DE BENEFICIOS POLIZA N°21699 | CONDICIONES PLAN SALUD Grupo 4 Plan General; ‘Topes y Deducibles Tope anual de reembolso por Beneficiario UF 400, Tipo de Deducible Dedueible Anual por Grupo Fami ‘Tope Deducible Maximo 3 por Grupo Familiar Deducible Titular sin cargas UF 0, Deducible Titular con 1 carga uF 1.0 Deducible Titular con 2 0 mas cargas UF 15 Cobertura en el Extranjero Idem Plan de Salud |) Asegurados No afilados a un Sistema de Salud Previsional 0% I) Gastos No bonificables por un Sistema de Salud Previsional 50% iy, Servicio -MED ™) I Convenio Tarjota Farmacia Si se considera Si se considera Las tarifas consideran convenio Farmacia Cruz Verde, segiin se indica en el plan de coberturas V)_Bonificacin minima del Sistema de Salud Prevsional No se considera % Libre | Tope Diario Tope Anual BENEFICIO DE HOSPITALIZACION %Bono | geibre | Tope ol “a Dia Cama Hospitlzacién co% | 60% 2 Sin Tope Servicios Hospitalarios Dia Cama UTI/ UCI Sala de Urgencia Derecho de Pabelién Examen de Laboratorio © imagenes ; 5 Ultrasonografia y Medicina Nuclear, 60% 0% emlope. Procedimientos Especiales, Equipos, Insumos y Mecicamentos Otros preseritos por Médico Tratante Honorarios Médicos Quirirgicos Hospitalizacién Domiciliaria (1) 60% 60% 2 30 dias al afio Cirugia Dental por Accidente 0% | 60% 10 Servicio Privado de Enfermera 60% | 60% 10 Serviio Ambulancia Terreste (radio 60 km) 60% | 60% 10 Glos. Donante Vivo 100% | 100% 30 Gtos, Donante Post Moriom 100% | 100% 20 Cobertura GES y CAEC: 100% | 100% Sin Tope CASA MATRIZ Av. El Bosque Sur 180, Las Condes, Santiago, chile. www.consorcio.cl4|CONSORCIO ‘% Libre | Tope Prest. Tope Anual BENEFICIO MATERNIDAD % Bono | creccion UF UF arto Normal 100% | 100% 15 Parto por Cesérea 100% | 100% 25, ‘Aborto involuntario 100% | 100% 10 Complicaciones del Embarazo 60% | 60% 35 Complicaciones del Parto 0% | 60% % Libre | Tope Prest. Tope Anual BENEFICIO AMBULATORIO. %Bono | -ALibre | Tope P an Consulta Médica 60% | 60% 1 Sin Tope Examenes de Laboratorio 0% | 60% Exdmenes de Imageneoiogia, Utrasonido | gy | Medicina Nuclear 60% | 50% snr Procedimientos de Diagnésticos 60% 60% in Tope Procedimientos Terapéuticos (ncluye 108 insumes| go | gor | ambulatorios no asociados a una ciugia) Estudio Preventive de la Mama 0% | 60% 7 Estudo Preventvo de Prostata (Ecografia y APE) 0% 80% ‘i Kinesiologia 0% | 60% 70 Fonoaudiologia 60% | 60% 10 Cirugfa Ambulatoria 0% | 60% Sin Tope Cobertura GES / CAEC 700% | 100% Sin Tope % Libre | Tope Prest. Tope Anual BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS | % Bono | a Libre | Tope Pr ts Medicamentos Ambulatorios No Genéricos 40% | 40% Sin Tope Medicamentos Ambulatorios Genéricos 90% | 90% Sin Tope ‘% Libre | Tope Prest. Tope Anual BENEFICIO SALUD MENTAL %Bono | fe tibre | Tope P aa Gastos Ambulatorios Consulta Psiquiatria 50% | 60% 7 Consulta Psicologia 60% | 60% 1 Consulta Psicopedagogia 60% 60% 4 10 Gastos Hospitalarios 0% | 60% CASA MATRIZ Av. El Bosque Sur 180, Las Condes, Santiago, chile, www.consorcio.cl4|CONSORCIO ‘% Libre | Tope Prest. Tope Anual BENEFICIOS ADICIONALES: % Bono Eleccion UF UF Gastos Opticos 50% | 60% ; ; 2 Cirugta para a correccién de vicios o defectos de | 60% | 60% refraccién (mayor o igual a 5 dioprias Prétesis y Ortesis 60% 60% 10 ‘Aparatos Auditivos 0% | 60% 10 Il. CONDICIONES PLAN DENTAL Grupo 1 Plan General; ‘COBERTURA DENTAL % Bono leap ‘Tope Prest. UF Tope Anual UF Eleccién . op Consulta, Cuidado Dental Rutinaro, Cinugta, Endodoncia, Radiografia, ' / Laboratorio, Odontopediatria, Operativa | som | s0% vez arancel 1 Bucal, Periodoncia, Medicamentos, Dental Consorcio Urgencia, implantes, Ortodoncia y Protesis Carencia ‘S meses en Oriodoncia y Prétesis Tipo de Deducibie Deducible Anual por Grupo Familiar Tope Deducible Maximo 3 por Grupo Familiar Deducible Titular sin cargas UF 05: Deducible Titular con 1 carga UF 10 |_Deducible Titular con 2 0 mas cargas__ UF 45. CASA MATRIZ Av. El Bosque Sur 180, Las Condes, Santiago, chile. www.consorcio.cl4|CONSORCIO Ill. CONDICIONES EXTENSION CATASTROFICA Grupo 1 Plan General; TTopes y Deducibles Tope anual de roombolso por Beneficiario UF 1000 Deducible anual por asogurado (Tope anal del Complemento de Salud) ue a Cobertura en ol Extranjero 50% 1) Asegurados No afilados un Sistema de Salud Provisional o% Lt_Gastos No bonficabes por un Sistema de Salud Prevsional 50% ‘% Libre | Tope Diario | Tope Anual BENEFICIO DE HOSPITALIZACION %Bono | fe.Libre | Tope I ei Dia Cama Hospitalzacién 100% | 100% Sin Tope Servicios Hospitalrios Dia Cama UTI/ UCI Sala de Urgencia Derecho de Pabellén Examen de Laboratorio e Imagenes 100% | 100% Sin Tope Ultrasonografia y Medicina Nuclear, Procedimientos Especiales, Equipos, Insumos y Medicamentos Otros preseritos por Médico Tratante Honorarios Médicos Quirirgicos Servicio Ambulancia Terrestre (radio 50 km) 100% | 100% 10 BENEFICIO AMBULATORIO. Bono | fe Libre | Tope Prest. | Tope Anual Consulta Média 100% 100% Sin Tope Examenes de Laboratorio 100% | 100% Examenes de Imageneologia, Ultrasonido y| iggy, | 499% Medicina Nuclear Sin Tope Procedimientos de Diagnésticos 100% | 100% Procedimientos Terapéutices (Incluye los insumos| oq | 499% ambulatorios no asociados a una cirugia) Kinesiologia 100% | 100% Sin Tope Fonoaudiologia Girugla ambulatoria 100% | 100% Sin Tope CASA MATRIZ Av. El Bosque Sur 180, Las Condes, Santiago, chile, www.consorcio.cl4|CONSORCIO % Libre | Tope Prest. | Tope Anual BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS, Bono | ce ie a Medicamentos Ambulatorios No Genéricos 50% 50% Sin Tope Medicamentas Ambulatorios Genéricos 50% 50% Sin Tope % Libre | Tope Prest. | Tope Anual BENEFICIOS ADICIONALES Bono | crcuion te id Prétesis y Ortesis 100% | 100% 20 CASA MATRIZ Av. El Bosque Sur 180, Las Condes, Santiago, chile. www.consorcio.cl