Hari/Tanggal ##### ## Oktober

FORMULIR PEMERIKSAAN LAPORAN

Penyedia Jas: PT . ABDHI MULIA DAYA , CV. P
PENGAWASAN TEKNIS JALAN DAN JEMBATAN DI RUAS JALAN PASAHARI - KOBISON
NAMA PAKET : MASIWANG
PRESERVASI JALAN PASAHA
Jenis Laporan : #VALUE! Oktober 2022 PAKET :
BUL

SESUAI

SESUAI
BLM
NO. U R A I A N CATA

1. BAB I PENDAHULUHAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Maksud
1.3 Tujuan

2 BAB II RUANG LINGKUP

2.1 Umum
2.2 Tugas - Tugas HSE
2.3 Peta Lokasi
3 BAB III IMFORMASI PENYEDIA JASA
3.1 Data Penyedia Jasa
3.1.1 Struktur Organisasi
3.1.2 Data Kontrak
3.2 Data Konsultan Supervisi
3.2.1 Struktur Organisasi
3.2.2 data Kontrak
4 BAB IV HASIL MONITORING LAPANGAN
4.1 Tenaga yang terlibat
4.2 Laporan Bulanan HSE
4.3 Laporan Kecelakaan Kerja
4.4 Laporan Investegasi Kecelakaan
5 BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran dan Rekomendasi
6 LAMPIRAN - LAMPIRAN
Lembaran Asistensi Laporan
Laporan HSE
Data Pendukung Lainnya
Surat Menyurat/Korespondesi

REKOMENDASI TANDA TANGAN

Diketahui oleh, Disetujui oleh,
PPK PENGAWASAN SATKER P2JN PT. ABDIH MULIA DAYA
 CV. PESONA CONSULTAN
(KSO )

NIP.19830321 201101 1 013 ealth Safety Environment ( HSE

2000
15000
+R[-1]C*R[-2]C
 2022 Kamis
PESONA CONSULTAN ( KSO )
NTA - BANGGOI - BULA -
Maret
ARI - KOBISONTA - BANGGOI -
LA

ATAN 31

#VALUE! #VALUE!

Core Team Supervisi

Provinsi Maluku
c