Seminario Casos - Compressed

Seminarios de Casos Clínicos
David González Quevedo, MD-PhD.

davidquevedo@uma.es
¿Quién soy?
H. Regional Universitario de Málaga
FEA C. Ortopédica y Traumatología

Tutor de residentes
Universidad de Málaga
Profesor Asociado CIS
Universidad de Granada
Doctor en Biomedicina
Colaborador Grupo Ingeniería Tisular @davichuelos
Esquema
• Introducción.
• Objetivos de la cirugía
• La clave: entender la anatomía.
• Fracturas intracapsulares.
• Fracturas extracapsulares.
• Tipos de implante.
• Algoritmo de tratamiento.
• Casos clínicos.
• ¿Y qué hay del MIR?.
• Repaso de mis clases.
Introducción
• Principal problema de salud asociado al
envejecimiento (alta morbilidad y mortalidad
asociadas).
• Son fracturas por fragilidad asociadas a la
osteoporosis (enfermedad metabólica caracterizada
por una reducción de la masa ósea y un aumento del
riesgo de fractura).
• En España, se calcula una incidencia de 104 casos por
100.000 habitantes y año (con un coste anual de 1.600
millones de €).
• Cambio de tendencia: la incidencia ajustada por
grupos de edad está disminuyendo (mejor calidad de
vida, tratamiento de la osteoporosis, mayores medidas
de prevención…).
4
Etxebarría-Foronda I, Arrospide A, Soto-Gordoa M, et al. Regional variability in changes in the incidence of hip
fracture in the Spanish population (2000–2012). Osteoporosis Int 2015.

Introducción
5
Introducción
6
Objetivos de la cirugía
• Permitir la movilización inmediata y la carga precoz.
• Recuperar el grado de función previo a la fractura, que
puede ir desde mantener una marcha normal en
ancianos autosuficientes hasta el alivio del dolor en
ancianos postrados en cama.
• Tres de cada cuatro pacientes sobreviven tras el primer
año de cirugía (mortalidad aproximada del 25%) por
lo que la cirugía debe ser adecuada (one shoot surgery).
• Puede ser un desafío técnico debido a la mala calidad
ósea (mayor riesgo de reintervención).
• Una fractura mal operada conlleva una pérdida
funcional que puede ser irreversible.
• Deben operarse en las primeras 24-48 horas.
7
Palm H. Hip fracture: the choice of surgery.
Orthogeriatrics. The management of older patients with fragility fractures. Springer 2020.

La clave: entender la anatomía

Pelvis Trocánter
mayor
Articulación
Cabeza
femoral
Cápsula
articular
Trocánter
menor
8
 
 
 
 

La clave: entender la anatomía

Fracturas
basicervicales
Fracturas
intracapsulares
Fracturas
extracapsulares
9
 
 
 

Fracturas intracapsulares
• Afectan al cuello femoral anatómico.
• El principal problema es biológico: la fractura
interrumpe la vascularización de la cabeza femoral.
• Lo más transcendente para su tratamiento y
pronóstico es saber si están desplazadas (se altera la
vascularización) o no desplazadas (se altera con
menos frecuencia).
• La vascularización principal procede de las ramas de
las arterias circunflejas.
• En pacientes poco demandantes (vida cama-sillón) o
en pacientes con contraindicación absoluta de cirugía,
puede estar indicado el tratamiento conservador.
10

Fracturas intracapsulares
Garden I Garden II Garden III Garden IV
Impactada en valgo Fractura completa Fractura DESPLAZADA Fractura DESPLAZADA

(NO DESPLAZADA) NO DESPLAZADA parcialmente totalmente
11

Fracturas extracapsulares
• Afectan a los macizos trocantéreos.
• El principal problema es mecánico: están sometidos a
grandes fuerzas musculares que tienden a desplazar los
fragmentos.
• Lo más transcendente para su tratamiento es saber si son
estables o inestables.
• Estables: cortical posteromedial intacta.
• Inestables:
• Trazos intertrocantéreos o subtrocantéreos.
• Conminución o rotura de la pared lateral o
posteromedial.
• Fracturas basicervicales: son fracturas border-line. En zona
de transición. Se comportan como fracturas extracapsulares.
12

Fracturas extracapsulares
Basicervical Pertrocantérea Intertrocantérea Subtrocantérea
ESTABLE (¿?) ESTABLE INESTABLE INESTABLE
13

Tipos de implante
Tornillos canulados
• Indicados en fracturas intracapsulares no
desplazadas.
• Se recomiendan utilizar tres tornillos canulados,
paralelos (en triángulo invertido).
• El tornillo debe quedar a menos de 5 mm de la
cortical.
• Complicaciones:
• Riesgo de fallo mecánico debido al colapso de la
fractura, la necrosis avascular.
• Fractura periimplante.
14

Tipos de implante
Artroplastia
• Indicada en fracturas intracapsulares desplazadas.
• Artroplastia Parcial de Cadera:
• Ancianos poco demandantes o edad > 80 años.
• Menor tiempo quirúrgico y menos complicaciones.
• Riesgo de erosión acetabular (individuos activos).
• Artroplastia Total de Cadera:
• Ancianos con buena calidad de vida.
• Mayor tasa de luxación y más costes económicos.
• Complicaciones:
• Luxación protésica.
• Fractura periprotésica.
15

Tipos de implante
Tornillo-Placa deslizante
• Indicado en fracturas basicervicales o pertrocantéreas
estables.
• Es más barato que el clavo y tiene menos índice de
fracturas periimplante.
• No lesiona el aparato abductor (la inserción de la
musculatura glútea).
• Posición del tornillo cefálico: centro de la cabeza (AP y
Axial).
• Complicaciones:
• Fallo mecánico.
16

Tipos de implante
Clavo intramedular proximal
• Indicado en fracturas extracapsulares inestables (y
estables).
• La transferencia de cargas es biomecánicamente
más fisiológica que en la placa.
• Mayor índice de fracturas periimplante.
• Posición del tornillo cefálico: centro de la cabeza
(AP y Axial).
• Complicaciones:
• Fallo mecánico.
17

Algoritmo de tratamiento
Fractura de Cadera
Intracapsulares Extracapsulares
No desplazadas Desplazadas Basicervicales Pertrocantéreas,

Estables Subtrocantéreas,
Inestables
<80 años >80 años
18

Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
19
Casos Clínicos
Intracapsular no
desplazada
T. Canulados
20
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
21
Casos Clínicos
Subtrocantérea
Clavo femoral
22
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
23
Casos Clínicos
Intracapsular no
desplazada
T. Canulados
24
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
25
Casos Clínicos
Basicervical
Tornillo-Placa
26
Casos Clínicos
¿Fractura?
89 años.
¿Tratamiento?
27
Casos Clínicos
Intracapsular
desplazada
Prótesis Parcial
28
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
29
Casos Clínicos
Intertrocantérea
Clavo femoral
30
Casos Clínicos
¿Fractura?
71 años.
¿Tratamiento?
31
Casos Clínicos
Intracapsular
desplazada
Prótesis Total
32
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
33
Casos Clínicos
Pertrocantérea
Clavo femoral
34
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
35
Casos Clínicos
Pertrocantérea
Clavo femoral
36
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
37
Casos Clínicos
Pertrocantérea
Clavo femoral
38
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
39
Casos Clínicos
Subtrocantérea
Clavo femoral
40
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
41
Casos Clínicos
Intracapsular
T. canulados
42
Casos Clínicos
43
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
44
Casos Clínicos
Basicervical
Tornillo-Placa
45
Casos Clínicos
46
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
47
Casos Clínicos
Basicervical
Clavo femoral +
Tornillo antirrota.
48
Casos Clínicos
¿Fractura?
¿Tratamiento?
49
Casos Clínicos
Subtrocantérea
Clavo femoral
50
¿Y qué hay del MIR?

Examen 2019:
51
Examen 2019:
52
Examen 2020:
53
Examen 2020:
54
Examen 2020:
55
Examen 2020:
56
Examen 2021:
57
Examen 2021:
58
Examen 2021:
59
Examen 2021:
60
Repaso de mis clases
Edad Adulta Edad Pediátrica
NO ¿Paciente Estable? SI <6 años ¿Edad? >6 años
Urgente <24-48h
Si estable
61
¿Fractura?
¿Tratamiento?
62
Diafisaria de
fémur
Clavo fresado
bloqueado
63
 
 
¿Fractura?
¿Tratamiento?
64
Diafisaria de
fémur
Fijador → Clavo
65
 
Edad Adulta Edad Pediátrica
NO ¿Fractura articular? SI SI ¿Estable? NO
66
¿Fractura?
¿Tratamiento?
67
Supracondílea
(Periprotésica)
Placa
68
¿Fractura?
¿Tratamiento?
69
Supracondílea
Placa
70
¿Diagnóstico?
¿Tratamiento?
71
Pseudo
Clavo + Injerto
72
SI
¿Fractura estable?
SI
NO ¿Fractura articular?
NO
73
¿Fractura?
¿Tratamiento?
74
Diafisaria
Clavo fresado bloq
75
¿Fractura?
¿Tratamiento?
76
Metafisaria
Placa
77
SI
B ¿Fractura unimalear?
¿Fractura no desplazada?
¿Sin luxación?
¿Sindesmosis bien?
NO
78
¿Fractura?
¿Tratamiento?
79
Tipo A
Conservador
80
¿Fractura?
¿Tratamiento?
81
Tipo B
(Unimalelar)
Conservador
82
¿Fractura?
¿Tratamiento?
83
Tipo B
(Bimaleolar)
Osteosíntesis
84
¿Fractura?
¿Tratamiento?
85
Tipo C
Osteosíntesis
86

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David González Quevedo, MD-PhD.

H. Regional Universitario de Málaga

FEA C. Ortopédica y Traumatología

Profesor Asociado CIS

La clave: entender la anatomía

La clave: entender la anatomía

Impactada en valgo Fractura completa Fractura DESPLAZADA Fractura DESPLAZADA

ESTABLE (¿?) ESTABLE INESTABLE INESTABLE

No desplazadas Desplazadas Basicervicales Pertrocantéreas,

¿Y qué hay del MIR?

Edad Adulta Edad Pediátrica

NO ¿Paciente Estable? SI <6 años ¿Edad? >6 años

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Edad Adulta Edad Pediátrica

NO ¿Fractura articular? SI SI ¿Estable? NO

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Clavo fresado bloq

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

Repaso de mis clases

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