MODELO ENCUESTA DE INGRESO

NOMBRE COMPLETO TRABAJADOR:

No. CEDULA:
EDAD:
TELEFONO DE CONTACTO:
CORREO ELECTRONICO:
DIRECCION: _
CIUDAD:
CARGO:
NOMINA: CORRESPONSALES

Género: M F Peso: Estatura:

1. ¿En qué barrio / localidad reside, dirección?

2. Ultimo empleo o actividad laboral y fecha de salida:

3. Seleccione si pertenece a algún grupo de riesgo o vulnerable

o 60 Años
o Hipertensión
o Diabetes,
o Cardiopatías,
o Patología Pulmonar,
o Enfermedad Renal Crónica,
o Inmunosupresión,
o Patología Hepática,
o Cáncer
o Embarazo
o Tabaquismo crónico

4. Ha tenido inicio súbito en los últimos 14 días de cualquiera de los siguientes síntomas:

o Tos,
o Fiebre,
o Dificultad Para Respirar,
o Perdida Del Gusto
o Perdida Del Olfato
o Diarrea, Nauseas Vómitos,
o Dolores Musculares En Espalda Baja Y Piernas

5. Ha tenido contacto estrecho en los últimos 14 días con alguna persona que tenga COVID-19?

o Sí No

6. Convivencia en la familia con un caso positivo por COVID-19

o Sí No

7. Cumple a cabalidad con las medidas de bioseguridad establecidas y con los horarios de salida a la calle

o Sí No
8. Cuál es el medio de transporte utilizado para sus desplazamientos?

9. Brevemente manifieste cual elemento de protección personal para prevención de COVID-19 que le cuesta
más trabajo usar y por qué?

Doy fe plena que la información consignada es veraz y corresponde a la realidad.

FIRMA DEL EMPLEADO

Nombre:
CC:
Fecha:

De acuerdo a lo establecido en la Ley 1581 de 2012, reglamentada por el Decreto 1377 de 2013, autorizo a que la totalidad de la información
(incluyendo los datos personales) suministrados a La Organización podrán ser tratados, procesados, recolectados, almacenados, usados,
circulados, suprimidos, compartidos, actualizados y/o trasmitidos, de acuerdo con los términos y condiciones de las políticas de privacidad
establecidas por La Organización según sean aplicables, especialmente en lo que hace referencia a fines promocionales, comerciales,
administrativos, de contacto y en general, para hacer posible la prestación de sus servicios y la comercialización de sus productos.

Autorizo de manera previa, expresa e informada a La Organización para que lleve a cabo la recolección, almacenamiento, uso, circulación,
supresión, transferencia y transmisión, inclusive a otros países, de los datos personales que se están entregando como proveedor y los que se
recojan en virtud de nuestra relación comercial. Esto, exclusivamente para las finalidades propias de la ejecución de la venta de productos o
prestación de servicios convenida con La Organización ; ejecución de procesos y procedimientos contables, incluido el pago de facturas;
cumplimiento de los protocolos de seguridad, adelantar el control y prevención de fraudes y lavado de activos y financiación del terrorismo y las
demás que sean necesarias para el desarrollo de actividades comerciales y transaccionales vinculadas con La Organización .

La información y datos personales suministrados podrán ser utilizados por La Organización , su matriz, empresas filiales, subsidiarias o
asociadas y/o terceros que cuenten con acuerdos comerciales asociados, para fines del desarrollo de las funciones propias de la prestación de
sus servicios, enviar información y publicidad de productos y/o servicios disponibles y entregar reportes a las autoridades de vigilancia y control.
De conformidad con los procedimientos contenidos en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, los titulares podrán ejercer sus derechos
de conocer, actualizar, rectificar y suprimir sus datos personales enviando su solicitud a nivel nacional, en la línea gratuita nacional 01 8000
129980.