PEMERINTAH KOTA JAMBI

UPTD PUSKESMAS OLAK KEMANG

KWITANSI BIAYA TINDAKAN MEDIS / KONSULTASI / ADMINISTRASI PASIEN UMUM
POLI UMUM / LANSIA / ANAK / KIA / KB / UGD
( BERDASARKAN : PERATURAN WALIKOTA JAMBI NOMOR 29 TAHUN 2019 )
Nama : .............................................................. No. RM :
Umur : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................

1. Jahitan Luka: 16. Ekstraksi (Pembersih kotoran telinga) : Rp. 25.000,-

a. Jahitan Pertama : Rp. 25.000,- 17. Tindik Anak Perempuan : Rp. 50.000,-
b. Jahitan kedua dst Rp. 5.000,- X ...... Jahitan : Rp. ...........,- 18. Sunat Anak Perempuan : Rp. 50.000,-
2. Perawatan Luka: 19. Ganti Verban : Rp. 10.000,-
a. Luka kecil : Rp. 15.000,- 20. Buka Jahitan : Rp. 15.000,-
b. Luka Sedang : Rp. 30.000,- 21. Pemasangan IUD : Rp. 100.000,-
c. Luka Besar : Rp. 50.000,- 22. Pelepasan IUD : Rp. 100.000,-
3. Sunat Anak Laki-laki : Rp. 250.000,- 23. Pemasangan Implant : Rp. 100.000,-
4. Perawatan Luka Bakar 24. Pelepasan Implant : Rp. 150.000,-
a. Ringan : Rp. 20.000,- 25. Suntik KB 3 Bulan : Rp. 20.000,-
b. Sedang : Rp. 40.000,- 26. Suntik KB 1 Bulan : Rp. 25.000,-
5. Pemasangan Kateter : Rp. 85.000,- 27. Injeksi ATS : Rp. 150.000,-
6. Pembukaan Kateter : Rp. 50.000,- 28. Jasa Pelayanan UGD : Rp. 25.000,-
7. Nebulizer 29. Penggantian pemakaian Oksigen/Jam : Rp. 25.000,-
a. Anak : Rp. 50.000,- 30. Injeksi Tetagam : RP. 300.000,-
b. Dewasa : Rp. 70.000,-
8. EKG : Rp. 60.000,-
9. IV Test : Rp. 35.000,-
10. Jasa Tindakan Dokter Umum : Rp. 20.000,-
11. Pemeriksaan Kesehatan (KIR)
a. Umum : Rp. 20.000,- TOTAL BIAYA : Rp. _______________
b. Khusus : Rp. 50.000,-
c. Anak Sekolah : Rp. 5.000,-
12. Ekstraksi kuku : Rp. 50.000,-
13. Insisi Abses : Rp. 30.000,-
14. Eksisi (Lipoma, Ateroma) : Rp. 100.000,-
15. Ekstipasi Benda asing : Rp. 20.000,-

1. Jahitan Luka : 16. Ekstraksi (Pembersih kotoran telinga) : Rp. 25.000,-

a. Jahitan Pertama : Rp. 25.000,-
b. Jahitan kedua dst Rp. 5.000,- X ...... Jahitan : Rp. ...........,-
2. Perawatan Luka :
a. Luka Kecil :
b. Luka Sedang :
c. Luka Besar :

MINTALAH BUKTI PEMBAYARAN ANDA DI KASIR !!!