ANUARIO DE PSICOLOGIA Nam, 23 - 1980 (2) EXPLORACION DE LAS DISARMONIAS EVOLUTIVAS 3.1L, PEDREIRA MASSA Seccion de Paidopsquiatria de la Clinica Infantil «La Pazy de Madrid.Expuesto en ja Reunién de Paidopsquiatras de la $$, sobre «Disarmonias evolutivas en ta infancian Barcelona 1979.INTRODUCCION Consideramos estas disarmonias evolutivas dentro de las desorganizaciones funcionales en el concepto que le dan Misés (1977 y 1978), Male (1977), Lebovici y Diatkine (1967) a los que se une Ajuriaguerra (1976, pag. 151), quedando clasifi- eadas en lo que A. Froud denomina desequilibrio entre las lineas del desarrollo. En estos nifios, bien por razones de maduracion, afectiva o de otra indele, existe un desfase de una entidad parcial (motricidad, lenguaje. organizacion cog- noscitiva y autonomia) que supera o esté retrasada con respecto a las dems y, en funcidn de su repercusién en los demés sistemas y en su forma de aprehender Ia realidad, puede ocasionar una perturbaci6a en la plenitud de Ja personalidad Se ha insistido en la importancia de los desfases entre los desazrotlos intelec tuales precoces de las funciones perceptivo-motoras ¢ insuficiencias del lenguaje, ya que pueden ocasionur ¢} retraso en la evolucién por falta de ganas de valerse de la funcién insuficiente © por hipercatexias de la funcién para la que el nifio estaba mejor dotado Hay que aclarar que este tipo de desfases no siempre ocasiona alteraciones gicas y puede integrarse dentro de las caracteristicas conducentes 2 esclarecer la psicologia diferencial dc los nifios. EXPLORACION GENERAL Entre todas las lineas de desarrollo existe una estrecha correspondencia de crecimiento y maduracton, jugando en Ia armonia entre ellas un gran papel la ac- titud de la madre, pues, segtin constata A. Freud (1975, pds. 54 y sigs.), seran aquellas actividades que més aplaude Ja madre las que son repetidas con mayor frecuencia, pues reciben una carga libidinal mayor y, por ello, son mucho mas estimuladoras para un desarrollo completo, Hay que considerar lo sefialado por A. Freud dentro de un equilibrio de las lincas del desarrollo sin cardécter patol6- gico. La falta moderada de armonia prepara el terreno para las innumerables di- ferencias que existen entre los individuos desde edades tempranas produciéndose, de esta manera, las variaciones de la normalidad. En estas lineas de desarrollo contribuyen una serie de factores y escalones para el pleno establecimiento del Ello y del Yo, y van desde el amamantamiento al destete, hasta la actitud racional, antes que emotiva, del adulto hacia Ja alimen- tacién; desde el entrenamiento del control de esfinteres impuesto por las presiones sociales y ambientales, hasta el pleno contro! del adulto; desde que ef nifio com-452 J. L, Pedreira parte Ia posesién de su cuerpo con Ja madre hasta Ja exigente independencia del adolescente y su peticién de libre disposicin del cuerpo; desde el concepto ego- centrista infantil del mundo hasta el desarrollo de la empatia y compaiierismo; desde les primeros juegos eréticos con su propio cuerpo y ef de la madre pasando por los objetos de transicién (Winnicott, 1953, pag. 89), hasta los juguetes, juegos, hobbies y trabajo; tal y como lo sefala A. Freud (1975, op. cit.). Por tado ello la exploractén de las disarmonias evolutivas o desequilibrios entre las lineas de desarrollo, debe perseguir la cronologia, evolucién y estableci- miento de todas y cada una de estas lineas, asi como su mutua correspondencia. No debemos olvidar la situacién familiar y social, como tampoco el papel jugado por cada uno de los miembros de la pareja parental, para colocar en sv justo punto el papel que ‘corresponde a los procesos de Ia identificacion y de 1a creacién del Super-Yo. En Ja valoracién anamnésica global se debe investigar el o:den cronoligico de los hermanos, el sexo y el estadio evolutivo en que se encontraban tanto cuando nacieron, asi como cuando se enteraron que iban a tener un hermanito y de la fuente, tono, lenguaje emoleado y reaccién del nifio cuando se le informé, tal como lo sefiala Lacan (1978, ps. 57). Es de vital importancia Ia edad y circunstancias que rodearon Ia escolariza- cién, asi como su evolucién y rendimiento, sociabilidad y amistades dentro del Ambito escolar; valorando, en este contexto, Ja repercusién en el interior de la dindmica familiar de este nuevo fendmeno Damos por descontado, en esta anamnesis, la valoracién de los antecedentes familiares y personales que puedan tener interés, haciendo un especial énfasis en el desarrollo psicomotor y, de forma retrospectiva, el parto y el periodo neonatal tanto inmediato como tardio, lactancia, enfermedades febriles, pauta de alimen- tacién, etc., ete. EXPLORACION PARTICULAR POR AREAS En el plano exploratorio particular hemos de resaltar algunos datos impor- tantes: en cuanto a la técnica de Ia entrevista con el nifio variaré de acuerdo con Ja que tenge cada terapeuta, yo dirla que por medio del «juego diagndsticos es una buena técnica, mo sélo para que chable» el nifio, sino para que se exprese; en segundo lugar s¢ precisa tiempo, no precipitarse, esperar y saber observar, repetir Tas sesiones diagndsticas las veces que sea necesario, y, en tercer lugar, aunque se expongan una serie de situaciones anamnésicas por separado, como fraccionado, no es asf, sino que todo es simulténco: 1, El Ienguaje; Como principal elemento de la vida de relacién que es, el lenguaje debe valorarse en su importancia justa: vocabulario, capacidad de comu- nicacién y expresién, pronunciaciéa, evolucidn, ideacién, presentaciones patoldgi- cas (ecolalias, etc.), etc., son elementos que se deben evaluar de una forma correcta.Exploracidn de las disarmonias evolutivas 153 Desde los trabajos de Luria y su escuela (1978, pig. 9) se tiene claro que la adqui- sicion det lenguaje y del sistema lingtifstico supone la reorganizacion de todos los procesos mentales del nifio, hasta tal punto que se convierte, no s6lo en un método de andlisis y sintesis de la realidad, sino en un regulador més elevade de Ia con- ducta. En este sentido hay que valorar las aportaciones de Bernstein (1979) y Si- guén (1979) tendentes a afiadir [a importancia de la procedencia sacio-cultural para emitir un juicio correcto de la situacién y de los procesos de la adquisicion y desarrollo de! lenguaje. En Espaffa, en el momento actual mas que nunca, hemos de valorar el posible bilingiiismo existente, en aras a una correcta delimitacion exploratoria. Todos tenemos la experiencia de Jas cpataletas> en los nifios y «pér- didas de paciencia> en los familiares, cuando el nifio no «atinas a decir lo que quiere 0 Ios adultos no le comprenden lo que dice. Quiz4 un punto importante sea el hecho de las trascendentales conexiones que existe entre los centros def len- guaje tanto con el Iébulo temporal como con el frontal, tal y como se desprende de los trabajos primitivos de Brocca 0 Wernicke, los més modernos de Luria o los més recientes de Jorn con potenciales evocados en !a descripcién del canal fono- Idgico en Tas dislexias (1979, pag. 19). 2. Tiempo-espacio: En la exploracién de este importante elemento en la evolucién y maduraci6n del nifio, podriamos encuadrar cl conocimiento y discer- nimiento en todo Io relativo a los «contrastes», asi como la dificultad que tuvo en aprenderlos. Es decir: investigaremos todo aquello que teniendo un mismo con- cepto expresa significados contrapuestos: detante-detras; fuera-dentro; subir-bajar; arriba-abajo; abrir-cerrar; frfo-caliente; ayer-hoy-mafiana; antes-ahora-después; cAlculo de la situacin espacial; propio calzado o vestido; etc. Los resultados varia- ran con la edad del nifio, su grado de autonomia, la educacién, su estadio evolutive y madurativo, el estrato socio-cultural, momento de la exploracién, etc., y atin asf los datos ser4n orientativos. 3. Desarrollo psicomotor: Se valoraré el grado de torpeza o lentitud en realizar ejercicios fisicos, dificultades en ef mantenimiento del equilibrio, habilidad manual fina, manejo de utensilios, dominio del equilibrio y de su propio cuerpo. En resumen: 1a relacién entre la idea y Ia ejecucién de un movimiento que tiene un fin determinado ¢ incluso una simbologia dada, tal y como lo expresan Lapierre y Acouturier (1977). 4. Esquema corporal: Conocimiento de su propio esquema corporal en sus diferentes partes constitutivas, asi como Ia localizacién de la lateralidad y la situacin en el espacio del propio cuerpo y el del observador (la lateralidad del observador sélo sera valorable en nifics mayorcitos). Con ello valoreremos su propio estar y sentirse diferenciado en el mundo que le circunda, 5. La lateralidad: Sobre su importancia en el desarrollo del nifio y su influencia en los procesos de aprendizaje y repercusiones gencrales se han elabo-154 J. L, Pedreira rado una gran cantidad de trabajos. En realidad hay que valoraria en su justa importancia para ver las posibles repercusiones que puede tener en los procesos de aprendizaje en su sentido mas amplio, es decir: intelectual y manual. No heros de olvidar que cl mundo actual est hecho para ser manipulado por Ja derecha (cuchillos de sierra, manilla de Jos picaportes, vueltas de los tornillos, paletas de pescado, etc.) lo cual hace que, en principio, haya una tendencia a nos vendrd dada por la calidad y experiencia clinica del gabinete psicoldgico que haya reali- zado la exploracién. No obstante, como complemento a Io realizado, deben de valorarse su realizacién en las reas especiales que cubre este tipo de explora. ciones: a) Los denominados test de inteligencia: Segiin el estadio evolutivo del nifio se emplearén unos u otros, aunque de forma general sefialaremos: cl test de Gessell en la primera infancia. El test de Terman se puede ya emplear con la legada del lenguaje y en la edad escolar. El test de Wisc se utilizaré ya en los nifios mas mayorcitos. Se puede emplear la exploracién neuropsicologica de Luria para evaluar el grado madurativo en Ia evoluci6n del nitio, b) Los denominados test de personalidad: Los mds importantes son los test156 J. L. Pedreiva proyectivos: C.A.T. (variante del T.A.T. para Ja infancia a base de historias con animales; el test de Blacky (para la valoracién de los conflictos sexuales), el test de Rosenzweig (nos va a aportar datos para el andlisis de ta frustraci6n y la agresiOn), fabulas de Diiss (para el estudio de los complejos y los meca- nismos de defensa). Para terminar situamos ¢l test de Rorschach, siguiendo para Ja infancia los trabajos de Ames y cols. {1972} tendentes a su interpre- tacién. ©) Los test guestélticos: De entre ellos entresacamos ef test de Bender que nos aportaré datos tanto sobre la inteligencia evolutiva, situacién espacio-tiempo. desarrollo psicomotor, coordinaciéa visomotora, ete. 8) No debemos olvidar Ia situacion y estudio del nifio a través del juego de tanto valor simbélico, donde se vera proyectarse las represiones, la educacién, eteétera, que desde M. Klein y T. Reca tanto valor tiene en los planos ding- nésticos y terapéutices (Ajuriaguerra, 1976, op. cit., pég. 73) e) La pintura en !a infancia, bien sea de fa figura humana, Ja familia, conceptos © asociaciones: Nos va a aportar datos sobre el esquema corporal, las fantasias, las motivaciones conscientes ¢ inconscientes, etc. Sobre este apartado son de extraordinario valor los trabajos de Di Leo (1978), Corman (1967), F, Prieto (1979) y Cobo Medina (1979), entre otros. 9. Casi en ultimo lugar he querido dejar wn elemento importante: las regro- siones como dato de evolucién normal y evolucién patolégica (cuanto menos di- sarménica) que ocurre on la infancia. En este sentido las situamas con A. Freud (1975, op. cit. pdg. 76) en Ia consideracién que ella realiza de una regresién normal. Asi se actualiza lo que ya S. Freud clasificé en «La interpretacion de jos suefios> (1973, pag, 670). La regresion puede ocurrir en cualquiera de los tres elementos de Ja estructura psiquica. La regresién temporal sobreviene en relaciéa con im- pitlsos de fines determinados con las representaciones objetales y con el contenido de las fantasfas; las regresiones topogrdficas y formales afectarfan a las funciones del Yo, los procesos secundarios del pensamiento, el principio de realidad, ete. Asi estas regresiones normales de la infancia quedacian situadas: a) Transitorias en el desarrollo del Yo normal: muchas veces cada nueva adqui- sicién o cuando pensamos que debe tener lugar una nueva adquisicién, ante una situacién de exigencia o novedad, pueden dar lugar a conductas més infatilizadas. b) Deterioro de los procesos secundarios durante horas y estados de vigilia/ suefio, con tres expresiones: psicoterapia, hora de acostarse (por el aumento de la desorganizacién de los procesos de pensamiento, perseveracién de palabrasExploracion de las disarmonias evolutivas 1s7 © frases, labilidad general, etc.) y Ja asistencia a la escuela (cansancio del norario con la consiguiente pérdida de atencién) ©) Regresiones en situaciones de stress (cuanto més pequeffo es el nifio més corto es el periodo de rendimiento éptimo abarcando situaciones tales como el ma- terial del juego, relaciones sociales, tendencia a las frustraciones, etc.). d) Dolor somdtico 0 psfquico (puede ser encuadrado en lo que Spitz denomina angustia de separacién). e) Resultado de actuaciones defensivas, pues mientras las fuetzas madurativas y adaptativas presionan hacia un aumento de la eficacia dependiente de Ja realidad, las defensas van en direccion opuesta ¢ invalidan estas actuaciones (Pedreira, 1979). Segtin Spitz (1946, pig. 313), las regresiones, siempre y cuando sean tempora- les y reversibles espontaneamente, son beneficiosas, pues no se deben mas que a ia inmadurez propia del Yo en formacion y gracias a esa flexibilidad de avance y retroceso se puede adaptar a situaciones que, de otra forma, podrian resultar into- lerables. 10. No hemos querido tratar en esta exposicién otras medidas diagnésticas auxiliares (E.E.G., E.M.G.,, analitica general, etc.), pues serfa artefactar los resul- tados, sobrecargar en tiempo a pacientes y servicios hospitalarios, aumento de la angustia que ocasiona en el nifio y la familia el «andar de médicos» y que hemos de intentar combatir. Por otro lado hay dos cuestiones primordiales que no debemos perder de vista: de un lado es conceptual, pues estamos tratando de disarmonias evolutivas funcionales y, por ello, presumiblemente psicégenas. En segundo Jugar esté la valoracion del grado de necesidad segtin la situacién clinica global. No se debe despreciar la organicidad, pero debemos valorarla clinicamente, para Jo cual se precisan unas bases fisiopatolégicas y fisioldgicas y saber aplicarlas segén la experiencia clinica. Por todo ello es imprescindible, como primer paso, descartar procesos orginicos, por lo que el periodo de diagndstico se Hevara a cabo por un equipo interdisciplinario bajo la diveccién del paidopsiquiatra como persona mas experimentada con procesos clinicos. DATOS EVOLUTIVOS Precisamente por la confusién cxistente de tipo conceptual nos va a originar una cautela evolutiva. El tiempo nos diré ia verdadera indole del preceso disar- ménico explorado en un momento dado. En todo caso la evolucién es siempre lenta y con fases alternantes de buena y mala evoluci6n, dependiendo, en su conjunto, de varios datos: grado evolutivo en que se realiz6 el diagnéstico; colaboracién158 J. L. Pedreira ; tipo de tratamiento instaurado; prontitud de la instauracion terapéulica, etcétera. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL De la exploracién Hevada a cabo se desprende unas posibilidades diagnésti- cas, posibilidades que se deben delimitar por el diferente prondstico que comportan esas posibilidades clinicas. Una vez mas hemos de recurrir a la dificultad de la delimitacin conceptual exacta y, por ello, en parte hemos de recurtir a un diag- nOstico transitorio hasta que sea [a evolucion la que nos asegure cl diagnéstico definitivo, En otras palabras: puesto que va a ser el tiempo el que nos dir el diagnéstico exacto, por el momento se puede decir que la disarmonia evolutiva seria un . No obstante a lo expresado aqui, debemos realizar una delimitacién con los siguientes cuadros clinicos de psicopatologia: 1, Deficieacia mental: Bien sea primaria o secundaria a procesos de anoxias de patto, traumas de parto, encefalitis o meningoencefalitis, etc., es decir: sera la anamnesis cuidadosa y detallada Ia que nos dara a pista, asi como la evolucién. 2. Neurosis infantiles: Se sitdan en el andlisis de los mecanismos de defen- sa, de la dinamica intrafamiliar, papel de la madre, desarrollo del nifio, relaciones con los otros nifios y sus hermanos, la existencia de fobias, obsesiones u otros rasgos neuréticos. 3. Psicosis infantiles: Primordialmente el diagnéstico sera de tipo evoluti- vo, es decir: la pronta instauracién del tratamiento y la evolucién que Ileva el cuadro nos dard el diagnéstico. Por otro lado se verd el grado de desestructuracion del Yo, extraiieza del Yo, referencias, etc., que nos pondrd sobre la pista diagnés- tica (Lang, 1978, pag. 184). No se debe de olvidar que puede haber procesos orgénicos que en su mo: mento de inicio, por insidioso y proteiforme, pueden ocasionar confusionismos en el diagnéstico diferencial, por lo que siempre se sera muy cuidadoso en la emision de un juicio clinico sin ta correcta valoracion anamnésica, clinica y exploratoria del cuadro en su conjunto. EDAD PARA CONSIDERAR SU INICIO Desde Ja primera descripcién de Misés (1978, op. cit.) se acepta que para la instauracin de una disarmonia evolutiva se debe de valorar que el nifio hayaExploracién de las disarmonias evolutivas 159 cumplido los tres afios, ademés hasta esta edad, en principio, su desarrolio queda- ria en los limites de la normalidad. PRINCIPIOS TERAPEUTICOS Quiza por el tipo de conductas Itevadas a cabo por el nifio y por su sintoma- tologia se deba de Hevar una conducta terapéutica variada, con paciencia, conti- nuada intentando superar los momentos de desinimo que surjan en el (los) tera- peuta (s) y sabiendo ser lo suficientemente ecléctico como para no aferrarse a una ienica de escueia mas puerista que pura, sino por el contrario saber combinar para que la mejoria sea lo ms manifiesta posible. En general, puesto que este no es el objeto del presente trabajo, se debera de forma esquemética: actuar sobre la familia (para que continuen en el hogar la labor iniciada en la terapia) y sobre el nifio. 1, Sobre la familia: Integréndola en la labor que se reatiza mediante una psicoterapia de apoyo, con el fin de que se comprometan a un comporiamiento positive de la familia. Explicar Ja realizacién de tareas que ellos deben realizar con el nifio con paciencia y comprension; entre tarea y tarea mas compleja de las encomendadas a la familia mediar4 un tiempo prudencial y las dificultades en au- mento seran de poca importancia cualitativa. 2. Sobre el nifio se actuard a dos niveles terapéuticos: a) Aportes ergoterdpicos: con el fin de conseguir que el niffo realice ef aprendi zaje de las Actividades de Ia Vida Diaria (A.V.D.), para que, poco a poco, se vaya integrando con una relativa independencia para sus propias necesidades. b) La labor de «maternage» por parte del terapeuta de forma continuada y gra- tificante para el nifio. Por fo tocante a Ja periodicidad de Jas sesiones, dependerd de la gravedad del caso y de las disponibilidades técnicas (dadas las circunstancias actuales), el espaciamiento de las sesiones se realizara segin la evolucién del nifio asi como def grado de colaboracién de la familia. Ri MEN La disarmonia evolutiva, desde la introduccién de! término por Misés, es un cuadro cuya existencia est discutida y cuyos limites conceptuales son de dificil detimitacion. En términos generales se puede decir que seria el equivalente a un «escalén160 J. iL. Pedreira evolutivos, es decir: un momento dado podria ser un estado disarménico y seré Ja propia evolucién la que nos va a dar y confirmar el diagndstico definitivo. La exploracién deberd cubrir todos aquellos pasos conducentes a una anam- nesis correcta que nos ponga de manifiesto el desarrollo psicomotor, madurativo y adaptative del nifio, sin olvidar sus situaciones sociales, familiares, cutturales, etcétera. En el aspecto concreto de la exploracién tiene especial importancia las dreas del aprendizaje, nociones de espacio-tiempo, esquema corporal, etc. El principal dato exploratorio es, con mucho, Ia situacion del enguaje y su valoracién en todos fos aspectos; tanto cognitivos como sociales y culturales del nifio. La evoluciéa nos dara, a la larga, cl diagnéstico definitive y nos instaurard el alcance del diagnéstico diferencial. Se dan unos datas generales del tratamiento, sin especificar, por no ser éste ef objeto det trabajo. 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