ENCUESTA

NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………………………………………………………………………………

1. ¿Has tenido alguna molestia muscular durante el último año?

( ) SI ( ) NO

2. MARCA l a s partes en la figura, donde sientas alguna molestia. Usa l a escala de numeración que se mues tra a ba jo y
a ña de un número en la ta bla correspondiente a la (s ) parte(s) donde s i enta s a l guna mol es ti a , ya s ea a nteri or o
pos teri or.

Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que podrías realizar en un día normal.
Sí, me Sí, me No, no me
ACTIVIDADES limita limita limita
mucho un poco nada
a ) Es fuerzos intensos, ta les como correr, leva ntar objetos pesados o participar en deportes a gotadores
b) Es fuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora o caminar más de 1 hora
c) Coger o l l evar l a bolsa de l a compra
d) Subi r va rios pisos por l a escalera
e) Subir un solo piso por la escalera
f) Aga cha rse o a rrodillarse

ALERGIAS

¿Eres alérgico?
( ) Si ( ) No

Si marcaste SÍ, específica:

( ) Polvo ( ) Alimentos ( ) Animales ( ) Medicamentos
Brindar detalles……………...………………………………………………………………………………………………………………

Área de Personas – Casaideas

En general, consideras que tu salud es:
( ) Excelente
( ) Muy buena
( ) Buena
( ) Regular
( ) Mala

¿Padece de Várices?
( ) Si ( ) No

¿Padece de Hinchazón de piernas?

( ) Si ( ) No

RESPIRATORIO
¿Ha padecido o padece alguna enfermedad respiratoria?
( ) Si ( ) No

Especifique ……………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Tiene antecedentes familiares con alguna enfermedad respiratoria?
( ) Si ( ) No

Especifique…………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………..

FIRMA

Área de Personas – Casaideas