DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Yo , identificado con número de

DNI ___________________________, con Teléfono Celular N° , con domicilio actual en
DECLARO BAJO JURAMENTO, que la
siguiente información personal proporcionado a la empresa DH EMPRESAS PERÚ SA, con RUC 20510069251; es veraz en todo su
contenido. En caso de no resultar cierta, acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código Penal,
seré denunciado ante la autoridad competente por el delito contra la Salud Pública.

Antecedentes y estado actual de salud:

1. Ud. Presenta alguno de los siguientes signos y síntomas:

Marcar con una

Signos y síntomas
“X”
Fiebre
Tos
Dolor de garganta
Dificultad para respirar
Congestión nasal
Pérdida del olfato
Otro (detalle)

De haber marcado algún síntoma, indique fecha de inicio de sus síntomas:

2. Ud. Ha tenido contacto con casos confirmados de COVID -19. Si ( ) No ( )

3. Indique si presenta alguna condición médica:

Marcar con una

Factor de Riesgo
“X”
Edad mayor de 65 años.
Hipertensión arterial no controlada
Enfermedades cardiovasculares graves
Cáncer.
Obesidad IMC>=40
Diabetes Mellitus.
Asma moderada o grave
Enfermedad pulmonar crónica.
Insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor.
Embarazada o en periodo de lactancia.

En el caso que presente alguna enfermedad del cuadro anterior, indicar la medicación que se encuentra recibiendo:

Todos los datos expresados en el presente documento constituyen declaración jurada de mi parte, aceptando las responsabilidades que
puedan derivarse si algún dato declarado fuese falso.

Autorizo a la empresa, el uso confidencial de la información brindada, sólo y exclusivamente para los fines de salvaguardar la salud según la
normativa vigente.

Lima, de del 2022

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI N°

 Ficha de sintomatología COVID-19 Codigo
Para Regreso al Trabajo Fecha
Declaración Jurada Versión: 04

En el estado de emergencia sanitaria que nos encontramos actualmente por el COVID-19, según las normas vigentes,es necesario tomar ciertas medidas de prevención
en materia de Salud para mitigar el riesgo de contagio.

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa : DH EMPRESAS PERU SA RUC: 20510069251

Apellidos y Nombres :
Area de Trabajo :
Dirección : Celular:

l.En los ultimas14 días calendario ha tenido a lguno de los siguientes sintomas:

SÍNTOMAS SI NO
1. Sensación de alza térmica o Fiebre
2. Tos,estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Pérdida del gusto y/o olfato
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales)
7. Otros (especificar):

Todos los datos expresados en esta ficha contituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Fecha: _________de ___________________ del 2022 Firma: