PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD PUSKESMAS JATIGEDE
Jln PLTA Parakan Kondang No.38 Jatigede-Sumedang

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NAMA :…………………………………L/P NO. RM :……………………

UMUR :…………………………BLN/THN JENIS ASURANSI : …………………...
ALAMAT :……………………………………. ALERGI OBAT :……………………

PARAF
TANGGAL ANAMNESE, PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSA PENATALAKSANAAN EDUKASI
(nama)
S (Subyektif) : Rencana Therapi :
Hasil Anamnese : …………………… Pasien,
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… …………………… (………)
O (Obyektif) : Informasi ESO :
Keadaan Umum : ……………………
1. Tanda – tanda Vital ……………………
- BB :……kg TB :……...cm ……………………
- TD :…mmHg Nadi :…/Menit Rencana
- Suhu :………. R :………… Pemeriksaan
2. Hasil Pemeriksaaan Fisik :…………... Penunjang :
………………………………………. ……………………
.……………………………………… ……………………
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang :……… ……………………
……………………………………… Rencana Rujukan :
…...………………………………… ……………………
4. Hasil Pemeriksaan Kebidanan :…… Pemeriksa,
.............................................................
.............................................................
A (Assesmen)
Diagnosa Klinis :…………………………… (………)
Kode :…………………………… RTL :
……………………
S (Subyektif) : Rencana Therapi :
Hasil Anamnese : …………………… Pasien,
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… …………………… (………)
O (Obyektif) : Informasi ESO :
Keadaan Umum : ……………………
5. Tanda – tanda Vital ……………………
- BB :……kg TB :……...cm ……………………
- TD :…mmHg Nadi :…/Menit Rencana
- Suhu :………. R :………… Pemeriksaan
6. Hasil Pemeriksaaan Fisik :…………... Penunjang :
………………………………………. ……………………
.……………………………………… ……………………
7. Hasil Pemeriksaan Penunjang :……… ……………………
……………………………………… Rencana Rujukan :
…...………………………………… ……………………
8. Hasil Pemeriksaan Kebidanan :…… Pemeriksa,
.............................................................
.............................................................
A (Assesmen)
Diagnosa Klinis :…………………………… (………)
Kode :…………………………… RTL :
……………………
 PARAF
TANGGAL ANAMNESE, PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSA PENATALAKSANAAN EDUKASI
(nama)
S (Subyektif) : Rencana Therapi :
Hasil Anamnese : …………………… Pasien,
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… …………………… (………)
O (Obyektif) : Informasi ESO :
Keadaan Umum : ……………………
9. Tanda – tanda Vital ……………………
- BB :……kg TB :……...cm ……………………
- TD :…mmHg Nadi :…/Menit Rencana
- Suhu :………. R :………… Pemeriksaan
10. Hasil Pemeriksaaan Fisik : Penunjang :
…………... ……………………
………………………………………. ……………………
.……………………………………… ……………………
11. Hasil Pemeriksaan Penunjang : Rencana Rujukan :
……… ……………………
……………………………………… Pemeriksa,
…...…………………………………
12. Hasil Pemeriksaan Kebidanan :……
.............................................................
............................................................. (………)
A (Assesmen) RTL :
Diagnosa Klinis :…………………………… ……………………
Kode :……………………………
S (Subyektif) : Rencana Therapi :
Hasil Anamnese : …………………… Pasien,
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… ……………………
……………………………………………… …………………… (………)
O (Obyektif) : Informasi ESO :
Keadaan Umum : ……………………
1. Tanda – tanda Vital ……………………
- BB :……kg TB :……...cm ……………………
- TD :…mmHg Nadi :…/Menit Rencana
- Suhu :………. R :………… Pemeriksaan
2. Hasil Pemeriksaaan Fisik :…………... Penunjang :
………………………………………. ……………………
.……………………………………… ……………………
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang :……… ……………………
……………………………………… Rencana Rujukan :
…...………………………………… ……………………
4. Hasil Pemeriksaan Kebidanan :…… Pemeriksa,
.............................................................
.............................................................
A (Assesmen)
Diagnosa Klinis :…………………………… (………)
Kode :…………………………… RTL :
……………………