SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI DARI ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Alamat : Desa ………………….. Rt/Rw .............
Kecamatan .............................................
Pekerjaan : ................................................................

Wali dari :

Nama Siswa: ................................................................

Kelas / NIS : ................................................................
Alamat : Desa …………………. Rt/Rw ..............
Kecamatan .............................................

Berdasarkan berbagai pertimbangan, kami selaku orang tua/ wali siswa tersebut diatas
menyatakan “Menarik kembali dan mengundurkan diri” dari kegiatan pembelajaran di
MTs Negeri 2 Purbalingga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Bobotsari, …………………….
Orang tua/ Wali siswa

….……………………………..