Lampiran 2

DAFTAR NAMA MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK) KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II (KMB II)
NO NAMA MAHASISWA NIM
1 Adelia Bella Saputri P05120320 001
2 Alisa Putri Adnani P05120320 002
3 Amelia Cantika P05120320 003
4 Ananda Dwi Tiara Gumay P05120320 004
5 Annisa Rahma Juwita P05120320 005
6 Arlin Anesty P05120320 006
7 Aurelia Ramadila P05120320 007
8 Dea Putri Cylcia P05120320 008
9 Egita Afrilia P05120320 009
10 Elmi Rahmadania P05120320 010
11 Elza Lita P05120320 011
12 Ervina Tri Wahyuni P05120320 013
13 Euforia Rizki Amelia P05120320 014
14 Fera oktavia P05120320 016
15 Fitri Yuliani P05120320 017
16 Gebby Grasella P05120320 018
17 Hidayatul Nur Wulandari P05120320 019
18 Ina Herawati P05120320 020
19 Istianingsih P05120320 021
20 Kelarina Hardianti P05120320 022
21 Mareza Octavia P05120320 023
22 Mila Novita P05120320 024
23 Mirza Wahyuni P05120320 025
24 Muhammad Syarifudin Tanzil P05120320 026
25 Nadia Indah Pertiwi P05120320 027
26 Nahprecelia Muharromah P05120320 028
27 Nia Susanti P05120320 029
28 Okta Pitriyani P05120320 030
29 Ranita Zulinda Putri P05120320 031
30 Ray Zona Yudanegara P05120320 032
31 Reiryn Rahmelia Putri P05120320 033
32 Revalina Silmy Alvira P05120320 034
33 Rezeki Oktari Sarita P05120320 035
34 Roro Anggie Danukusumawardhani P05120320 037
35 Seftiani Tambang Kurnia P05120320 038
36 Shalli Shafira Rusfendi P05120320 039
37 Shalsabilla Rahmadini P05120320 040
38 Sri Indah Mentari P05120320 041
39 Suviola Khairu Nissa P05120320 042
40 Tasya Fadilah P05120320 043
41 Tenta Maryulismi P05120320 044
42 Tia Lutpia Anggraini P05120320 045
43 Ulin Fahmil Aini P05120320 046
44 Vika Violeta Noerawati P05120320 047
45 Vina Setiani P05120320 048
46 Wahyudi Saputra P05120320 049
47 Yulia Putri Arinda P05120320 050
48 Nizam P0 5120419 024
49 Zekri Melanosa P0 5120419 044

Ketua Prodi Sarjana Terapan

Keperawatan

Ns.Hermansyah,S.Kep.,M.Kep.
NIP 197507161997031002
Lampiran 3
JADWA, RUANGAN DAN KELOMPOK
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK) KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II (KMB II)
MAHASISWA TINGKAT III PRODI KEPERAWATAN PROGAM SARJANA TERAPAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU TA. 2021/2022

TANGGAL PRAKTIK Ruang HD Ruang Stroke Ruang OK RSHD Ruang Melati Ruang Seruni Ruang ICU
Ns. Sahran Ns. Hendri H. Ns. Mardiani Ns. Idramnsyah Ns. Andita R Ns. Husni

04 – 12 Nov 2022 KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4 KELOMPOK 5 KELOMPOK 6

14 – 19 Nov 2022 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4 KELOMPOK 5 KELOMPOK 6 KELOMPOK 1
21 – 26 Nov 2022 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4 KELOMPOK 5 KELOMPOK 6 KELOMPOK 1 KELOMPOK 2

Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3 Kelompok 4 Kelompok 5 Kelompok 6

Arlin Anesty Istianingsih Tia Lutpia Anggraini Ranita Zulinda Putri Nia Susanti Hidayatul Nur W
Aurelia Rahmadila Gebby Grasella Ray Zona M. Syarifudin Tanzil Alisa Putri Adnani Kelarina Hardianti
Ananda Dwi Tiara Roro Anggi Danu K Shali Savira Rusfendi Mareza Octavia Amelia Cantika Ulin Fahmil Aini
Ervina Tri Wahyuni Seftiani Tambang K Shalsabila Rahmadini Milla Novita Annisa Rahma Juwita Nahprecilia M
Euporia Rizki Amelia Vina Setiani Sri Indah Mentari Mirza Wahyuni Egita Afrilia Fera Oktavia
Dea Putri Cylcia Wahyudi Saputra Suviola Khairu Nissa Revalina Silmy Elmi Rahmadania Okta Fitriani
Fitri Yuliani Yulia Putri Arinda Nadia Indah Pertiwi Reyrin Rahmilia Putri Elza Lita Tenta Maryulismi
Adelia Bella Saputri Ina Herawati Vika Violeta Tasya Fadilah Rezeki Oktari Sarit M. Nizam
Zekri Melanoza
Ketua Prodi Sarjana Terapan Keperawatan

Ns.Hermansyah,S.Kep.,M.Kep.
NIP 197507161997031002
Lampiran 4
TATA TERTIB

1. Jadwal praktik mahasiswa sesuai dengan daftar dinas yang telah ditentukan :
a) Dinas pagi pukul 07.00 s.d. 14.00 WIB
b) Dinas sore pukul 13.00 s.d. 20.00 WIB
c) Dinas malam pukul 20.00 s.d. 07.30 WIB
2. Setiap mahasiswa harus mendatangani daftar hadir setiap hari.
3. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktik dengan kehadiran 100%
4. Keterlambatan <30 menit penambahan jam sesuai waktu keterlambatan
5. Keterlambatan 30-60 menit dengan alasan jelas mahasiswa diizinkan dinas dan menambah 7
jam (1 shift) diluar siklus praktik
6. Bagi mahasiswa yang tidak masuk dinas karena sakit harus disertai keterangan dari dokter dan
diketahui oleh pihak pendidikan. Mahasiswa tersebut diwajibkan untuk mengganti dinas
sebanyak hari yang ditinggalkan .
7. Setiap mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan ruangan praktik tanpa seizin
penanggung jawab ruangan pada saat dinas.
8. Setiap mahasiswa harus menjaga kesopanan, sikap dan prilaku selama praktik.
9. Mahasiswa wajib membawa nursing kit lengkap
10. Mahasiswa menerapkan protokol pencegahan covid-19 dan menggunakan Alat Plindung Diri
(APD) standar sesuai ketentuan
11. Memakai seragam praktik dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Pakaian (putih-putih) lengkap dengan tanda pengenal
b) Sepatu putih beralas karet
c) Wanita memakai cap dan rambut diikat rapi menggunakan harnet, bagi yang berjilbab
memakai jilbab putih (sesuai yang ditetapkan pendidikan)
d) Kaos kaki putih
12. Tidak diperbolehkan memakai perhiasan, kecuali jam tangan dan kerabu kecil pada telinga
13. Tidak berkuku panjang, tidak memakai cat kukudan tidak bermake up berlebihan
14. Mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference serta membuat laporan pendahuluan,
laporan kasus, ADL serta mengisi lembar kompetensi.
15. Setiap mahasiswa pada saat pergantian dinas/rotasi ruangan harus melapor dan menyerahkan
tugas yang dibebankan kepadanya kepada mahasiswa atau petugas pengganti dinas tersebut
16. Mahasiswa wajib melapor keruangan dan pembimbng lapangan satu hari sebelum rotasi serta
mengambil kasus untuk laporan pendahuluan.
17. Kontrak program dengan pembimbing pendidikan dan izin dengan pembimbing lahan satu hari
sebelum ujian kompetensi klinik.
18. Mempersiapkan dan membawa sendiri peralatan ujian kompetensi dari pendidikan
19. Mahasiswa wajib mengikuti serah terima dan orientasi diawal praktik
20. Mahasiswa wajib mengumpulkan lembar kompetensi pada akhir dinas kepada pembimbing
pendidikan

Ketua Prodi Sarjana Terapan

Keperawatan

Ns.Hermansyah,S.Kep.,M.Kep.
NIP 197507161997031002
Lampiran 5

SANKSI-SANKSI YANG DIBERIKAN KEPADA MAHASISWA

1. Bagi mahasiswa yang tidak memakai seragam sesuai dengan ketentuan maka tidak
diperkenankan mengikuti praktik dan dianggap tidak hadir praktik tanpa keterangan (alpa)
2. Bagi mahasiswa yang tidak praktik tanpa alasan atau keterangan, maka sanksi yang diberikan
a) Tidak dinas 1 hari harus mengganti dinas 3 hari
b) Tidak dinas 2 hari harus mengganti dinas 6 hari
c) Tidak dinas >4 hari berturut-turut tanpa keterangan dari ihak pendidikan akan ditarik ke
institusi pendidikan untuk diproses lebih lanjut
3. Bagi mahasiswa yang tidak membuat laporan pendahuluan dan tidak mengikuti pre conference
tidak diperkenankan mengukuti praktik dan dianggap tidak hadir praktik tanpa keterangan.
a) Bagi mahasiswa yang tidak mengumpulkan laporan pendahuluan atau laporan kasus 2 kali
berturut-turut akan diberijan surat peringatan dari pendidikan
b) Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti pre dan post conference serta mengumpulkan
laporan tepat waktu dikenakan sanksi pengurangan nilai ausahan laporan keperawatan
mingguan (20%)
4. Tidak diperkenankan praktikum lagi dilahan praktik, jika :
a) Mahasiswa mencuri barang-barang milik pasien,milik lahan praktik,dan milik siapapun
dilahan praktik
b) Mahasiswa berkelahi
c) Mahasiswa membawa senjata tajam serta benda-benda berbahaya lainnya
d) Melakukan tindakan asusila baik kepada pasien,teman sejawat,ataupun yang lainnya
e) Mahasiswa membawa /mengkonsumsi minum-minuman keras dan obat-obatan terlarang

Ketua Prodi Sarjana Terapan

Keperawatan

Ns.Hermansyah,S.Kep.,M.Kep.
NIP 197507161997031002
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK) KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) II
MAHASISWA TINGKAT III PRODI KEPERAWATAN PROGAM SARJANA TERAPAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU TA. 2021/2022
Nama Mahasiswa :
NIM :
 RUANGAN RUANGAN RUANGAN
No. Kompetensi M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pemeriksaan fisik system integument
2. Perawatan luka kronis (luka kanker, luka
diabetikum)
3. Perawatan luka bakar Ket :
4. Memberikan kompres pada luka
5. Memasang restrain
6. Melakukan test alergi hasil kolaborasi
7. Pemeriksaan reflek fisiologis
8. Pemeriksaan reflex patologis
9. Pemeriksaan GCS

10. Pemeriksaan fungsi kortikal

11. Pemeriksaan fungsi motoric

12. Pemeriksaan fungsi sensorik

13. Pemeriksaan nervus cranial

14. Pemeriksaan ransang meningeal

15 Perawatan pasien post lumbal fungsi

16 Latihan ROM pasif aktif

17 Mengukur kekuatan otot

Perawatan dengan gips/traksi

Perawatan fraktur

Penyuntikan insulin

Pemriksaan fisik sistem perkemihan dan

endokrin
Irigasi bladder

Bladder training
M : Mandiri
D : Dibantu
O : Observasi

1. Mahasiswa berkewajiban mendapatkan masing-masing kompetensi secara mandiri minimal sebanyak 3 kali
2. Pada kolom ruangan ditulis nama ruangan dan ditanda tangani oleh CI/Perawat/kepala ruangan di ruangan tersebut

Bengkulu, Mei 2022

Ka. Prodi

Ns.Hermansyah,S.Kep.,M.Kep.
NIP 197507161997031002
 DAFTAR KEHADIRAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II (KMB II)
MAHASISWA TINGKAT III PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

No. Hari/tanggal Nama ruang Jadwal Jam Jam Tanda tangan

dinas datang pulang CI

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Mengetahui,
Clinical teacher

( )
Lampiran 11
LAPORAN KEGIATAN HARIAN (ADL)
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II (KMB II)
MAHASISWA TINGKAT III PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama mahasiswa : …………………………

NIM : …………………………
Ruangan : …………………………
Hari/tanggal : …………………………
Jam datang : ………………..
Jam pulang : ………………..

PUKUL KEGIATAN PARAF PERAWAT

RUANGAN
Lampiran 7
OUTLINE LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II (KMB II)
MAHASISWA TINGKAT III PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Judul : ………………………………….

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Klasifikasi
4. WOC
5. Patofisiologi
6. Manifestasi Klinis
7. Komplikasi
8. Pemeriksaan Penunjang
9. Penatalaknasaan Medis dan Keperawatan

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
2. Analisa Data
3. Diagnosa Keperawatan
4. Intervensi Keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal Pengkajian : Tanggal Masuk :

Ruang Kelas : Nomor Register :
Diagnose Medis :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : _____________________________
Jenis kelamin : _____________________________
Usia/Tanggal lahir : _____________________________
Status perkawinan : _____________________________
Agama : _____________________________
Suku Bangsa : _____________________________
Pendidikan : _____________________________
Bahasa yang digunakan : _____________________________
Pekerjaan : _____________________________
Alamat : _____________________________

B. KELUHAN UTAMA MRS

Hari/Tanggal/Jam MRS : ___________/____________/______________
1. Keluhan utama MRS :
______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____
2. Kronologis keluhan utama
 Faktor pencetus keluhan :
________________________________________________
 Timbulnya keluhan :
________________________________________________
 Lamanya keluhan :
________________________________________________
 Upaya mengatasi :
________________________________________________
3. Penanganan yang telah dilakukan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian :
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Keadaan Umum :
3. Kesadaran : GCS :
Tekanan Darah : _________________ Frekuensi Nafas: _________________
Frek. Nadi : _________________ Temperatur : _________________

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita :
________________________________________________
2. Riwayat dirawat, Penyakit :
________________________________________________
Tempat & Waktu :
________________________________________________
3. Riwayat Operasi, jenis operasi :
________________________________________________
Tempat & Waktu :
________________________________________________
4. Riwayat Merokok (jenis & lama) :
________________________________________________
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) :
________________________________________________
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) :
________________________________________________
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) :
________________________________________________
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA(Genogram dan keterangan)
1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____
_________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________
___
2. Genogram
F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :
Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak)
 Apakah ada produksi sputum
 Kemampuan mengeluarkan sputum
 Kemampuan bernafas (susah/tidak)
 Apakah ada nyeri dada
 Apakah ada kesulitan bernafas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
2. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan
 Frekuensi makan/hari
 Jenis makanan (diit)
 Nafsu makan baik/tidak
Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan
 Makan yang tidak disukai
 Makanan yang membuat alergi
 Makanan pantangan
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Minum
 Frekuensi minum/hari
 Jenis minuman
 Jumlah minum/hari
 Kemampuan menelan
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan
3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari
 Warna urine
 Bau urine
 Jumlah Urine
 Apakah ada nyeri saat BAK
 Apakah ada kesulitan memulai
BAK
 Apakah ada urine menetes
 Keluhan/Gangguan BAK
  Penggunaan alat bantu (kateter,dll)

b. Eliminasi B.A.B
 Frekuensi BAB
 Warna Feces
 Bau Feces
 Konsistensi Feces
 Keluhan/Gangguan BAB
 Penggunaan Laxatif
4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
 Lama tidur siang (jumlah jam/hari)
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari)
 Kebiasaan sebelum tidur
 Apakah merasa segar saat bangun tidur?
 Apakah ada kesulitan tidur?
 Apakah sering terbangun saat tidur?
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan tidur
5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot
 Apakah ada keterbatasan pergerakan
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene
 Kemampuan berjalan
 Kemandirian Pemenuhan makan
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi
6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN
 (P) Apakah hal pencetus nyeri
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri)
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak
nyaman
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi
 Kebiasaan mandi (basah/dilap)
 Waktu mandi pagi/sore/malam
 Frekuensi oral hygiene
 Kebiasaan cara oral hygiene
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)
 Frekuensi cuci rambut
 Waktu cuci rambut
 Kebiasaan cuci rambut
 Frekuensi potong kuku
 Kebiasaan potong kuku
  Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene
 Frekuensi ganji baju
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan
 Keluhan pemenuhan berhias

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum :
b. Tingkat Kesadaran :
c. Berat badan : _______ kg Tinggi badan : ________ cm
IMT : _______
2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata :
b. Kelopak mata :
c. Pergerakan bola mata :
d. Konjungtiva :
e. Kornea :
f. Sclera :
g. Pupil :
h. Otot-otot mata :
i. Fungsi penglihatan :
j. Tanda-tanda radang :
k. Pemakaian kaca mata :
l. Pemakaian lensa kontak :
m. Reaksi terhadap cahaya :

3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga :
b. Kondisi telinga tengah :
c. Cairan dari telinga :
d. Perasaan penuh di telinga :
e. Tinnitus :
f. Fungsi pendengaran :
g. Gangguan keseimbangan :
h. Pemakaian alat bantu :

4. System pernafasan
a. Jalan nafas :
b. Pernafasan :
c. Penggunaan otot bantu pernafasan :
d. Retraksi dinding dada :
e. Frekuensi :
f. Irama :
g. Jenis pernafasan :
h. Kedalaman :
i. Batuk :
j. Sputum :
k. Batuk darah :
l. Suara nafas :
 m. Mengi :
n. Wheezing :

5. System kardiovaskuler
a. Sirkulasi peripher
- Frekuensi Nadi : : Irama : Kekuatan :
- Tekanan darah :
- Distensi vena jugularis : Kanan : Kiri :
- Temperature kulit :
- Warna kulit :
- Edema :
- Kapilarry Refill :
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical :
- Bunyi jantung
- Irama :
- Sakit dada :

6. System hematologi
- Pucat :
- Perdarahan :

7. System syaraf pusat

- Keluhan sakit kepala :
- Tingkat kesadaran :
- Glasgow coma scale :
- Tanda-tanda peningkatan TIK :
- Gangguan system persyarafan :
- Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis :
 Reflek patologs :
- Pemeriksaan Nervus I – XII :

8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut :
1) Gigi :
2) Penggunaan gigi palsu :
3) Stomatitis :
4) Lidah kotor :
5) Silica :
b. Muntah :
c. Nyeri daerah perut :
d. Bising usus :
e. Konsistensi feces :
f. Konstipasi :
g. Hepar :
h. Abdomen :

9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid :
 Nafas berbau keton :
Luka ganggren :

10. Sistem urogenital

Perubahan pola kemih :
B.A.K :
Warna :
Distensi/ ketegangan kandung kemih :
Keluhan sakit pinggang :
Skala nyeri :

11. Sistem lntegumen

Turgor kulit :
Warna kulit :
Keadaan kulit :
- Luka, lokasi :
- Insisi operasi, lokasi :
- Kondisi :
- Gatal-gatal :
- Kelainan pigmen :
- Dekobius, lokasi :
Kelainan kulit :
Kondisi kulit daerah pemasangan infus :
Keadaan rambut :
Tekstur :
Kebersihan :

12. Sistem muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan :
Sakit pada tulang, sendi, kulit :
Fraktur :
Keadaan tonus otot :
Kekuatan otot :

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
b. Interaksi dalam kelaurga
 Pola komunikasi :
________________________________________________
 Pembuatan keputusan :
________________________________________________
 Kegiatan kemasyarakatan :
________________________________________________

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

 _____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
e. Mekanisme koping terhadap stress :
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
 Harapan setelah menjalani perawatan :
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
__________________________________________________________________
____
g. System nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan :

I. DATA PENUNJANG

J. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

 ANALISA DATA
NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….
RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. TANGGAL MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

NAMA PASIEN :……………………………
RUANGAN :……………………………
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
.............................................,
INTERVENSI KEPERAWATAN
UMUR : …………………………….
NO.REG : ……………………………
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(NOC/SLKI) (NIC/SIKI)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC/SIKI:
selama ... x ... jam, diharapkan pasien: .......................................................................
NOC/ Aktivitas Keperawatan: ....................................................................
SLKI: ......................................................... ........................................................................... ....................................................................
......................................................... ........................................................................... ....................................................................
 dipertahankan di level ..... ........................................................................... ....................................................................
 ditingkatkan ke level ..... ........................................................................... ....................................................................
 1: ................................................. ........................................................................... ....................................................................
 2: ................................................. ........................................................................... ....................................................................
 3. ................................................. ........................................................................... ....................................................................
 4. ................................................. ........................................................................... ....................................................................
........................................................................... ....................................................................
 5. .................................................
........................................................................... ....................................................................
Dengan Kriteria hasil:
............................................. ....................................................................
..................................................................
....................................................................
..................................................................
....................................................................
..................................................................
........................................................................... ....................................................................
..................................................................
........................................................................... ....................................................................
..................................................................
........................................................................... ....................................................................
..................................................................
........................................................................... ....................................................................
..................................................................
........................................................................... ....................................................................
..................................................................
........................................................................... .......................................
................................................
...........................................................................
...........................................................................
...............................................................
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : …………………………… Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : ……………………………
HARI/TANGGAL : …………………………….

PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: Pukul: Pukul:
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ..... .... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ..... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ..... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... .... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
..... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ..... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ..... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ...... ..... .....
......................................................................... ............................................................................ ........................................................... ...........................................................
...... ..... ..... .....
Lampiran 9
KEGIATAN AKTIVITAS HARIAN / LOGBOOK
LAPORAN STUDI KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA RUANG PERAWATAN KHUSUS (OK/HD)

Nama Mahasiswa : ___________________________________

NIM : ___________________________________
Ruang Praktik : ___________________________________

A. RINGKASAN KASUS (Narasikan)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________

B. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN (Narasikan Pengkajian focus perjalan

penyakit pasien)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________
________________________________________________
D. INDIKASI TINDAKAN (HEMODIALISA/OPERASI)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Subjektif :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………
Objektif :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
Analisis Diagnosa keperawatan:
.………………………………………………………………………………..
…………
Berhubungan dengan:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………
NOC/SLKI :Ditingkatkan ke ………………………………………
Keterangan Level
 1………………………………………………………………………
……
  2………………………………………………………………………
……
 3………………………………………………………………………
……
 4………………………………………………………………………
……
 5………………………………………………………………………
……

Dengan indicator/Kriteria hasil:

 [ ].
…………………………………………………………………………
 [ ] ...
……………………………………………………………………..…
 [ ]
………………………………………………………………………..
…
 [ ]
………………………………………………………………………..
…
 [ ]
………………………………………………………………………..
…

Planning NIC/SIKI :
……………………………………………………………………………………
Aktivitas Keperawatan (minimal 10)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
F. GAMBARKAN PROSEDUR TINDAKAN
(TINDAKAN DI PERSIAPAN OPERATIF/ TINDAKAN INTRAOPERATIF/ TINDAKAN
PEMULIHAN/ TINDAKAN HEMODIALISA)*coret yang tidak perlu
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

G. EVALUASI TINDAKAN
TINDAKAN DI PERSIAPAN OPERATIF/ TINDAKAN INTRAOPERATIF/ TINDAKAN
PEMULIHAN/ TINDAKAN HEMODIALISA)* coret yang tidak perlu

Subjektif:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Objektif:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………Anaisis:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Planning:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………
Pembimbing Klinik Preceptor Akademik

(______________________________) (______________________________)
NIP. NIM.