Professional Documents
Culture Documents
Format Data Individu OPK DPM Klinik Swasta
Format Data Individu OPK DPM Klinik Swasta
Variabel pendukung : 13
Variabel wajib : 32
Variabel identifikasi :3
Variabel pemantauan :5
28 Nama Obat yang Diberikan Tulis obat yang diterima oleh pasien
Hanya diisi jika variabel "Nama Obat yang Diberikan" adalah obat TBC, diisi dengan isian:
Program P2TBC
29 Sumber Obat Biaya sendiri
Asuransi
Lain-lain
Tulis dengan hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Sebelum pengobatan - Hasil - 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
30 Mikroskopis
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis dengan hasil pemeriksaan TCM dengan salah satu kode: (jika dilakukan pengulangan TCM, tuliskan hasil akhir TCM)
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
31 Sebelum Pengobatan - Hasil – Tes
Cepat Molekuler Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
32 Akhir Bulan ke 2 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis dengan hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
33 Akhir Bulan ke 2 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
34 Akhir Bulan ke 3 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis dengan hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
35 Akhir Bulan ke 3 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
36 Bulan ke 5 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis dengan hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
37 Bulan ke 5 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
38 Akhir Pengobatan – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis dengan hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
39 Akhir Pengobatan – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
40 Tanggal Tulis tanggal pasien menyelesaikan pengobatan TBC (hh/bb/tttt)
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Sembuh
Pengobatan Lengkap
41 Hasil Akhir Pengobatan Gagal
Meninggal
Putus berobat (Loss to follow up)
Tidak Dievaluasi/Belum selesai pengobatan
Tuliskan identitas lengkap DPM/Klinik
42 Nama DPM/Klinik Tulis nama DPM/Klinik swasta
43 Kode Yankes Tulis kode fasyankes teregistrasi Yankes, jika tidak ada isi dengan N/A
44 Kode SITB Tulis kode fasyankes di SITB, jika tidak ada isi dengan N/A
45 Provinsi DPM/Klinik Tulis nama provinsi lokasi DPM/Klinik swasta
46 Kabupaten DPM/Klinik Tulis nama kabupaten lokasi DPM/Klinik swasta
47 Jenis DPM/Klinik Tulis jenis fasyankes dengan isian: DPM atau Klinik
48 Kepemilikan Akun SITB Sebelum OPK Tulis status kepemilikan Akun SITB sebelum OPK dengan isian: Ya atau Tidak
(Ya/Tidak)
Variabel pemantauan Dinkes
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Kasus DPM/Klinik, akan diinput oleh DPM/Klinik dan/atau dibantu Dinkes
49 Tindak Lanjut Penginputan SITB
Kasus rujukan, Dinkes koordinasi ke fasyankes tujuan
Duplikasi, sudah diinput oleh fasyankes tujuan
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Sudah diinput mandiri oleh DPM/Klinik
Sudah diinputkan oleh fasyankes lain
50 Status Penginputan SITB
50 Status Penginputan SITB
Sudah diinput ke akun DPM/Klinik oleh TO/FE
Belum diinput ke SITB
Data tidak lengkap, tidak bisa diinput ke SITB
51 ID TBC 03 SITB Jika pasien sudah diinputkan ke SITB, tuliskan ID TBC.03 pasien yang bersangkutan
Tulis dengan salah satu isian berikut:
52 Pemantauan Hasil Akhir Pengobatan Sudah ada hasil pengobatan
Belum ada hasil pengobatan
Tulis tanggal pembaharuan data/informasi pada kasus yang bersangkutan. Untuk mengidentifikasi update data yang dikirim pada
53 Keterangan Update Data
periode sebelumnya
Format Manual Data Individu Kegiatan Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di DPM/Klinik Swasta
Tahun […..]
Tanggal
No. Rekam Nama Nomor Identitas Jenis
No Urut Registrasi/Tanggal
Medis Terduga/Pasien Kependudukan (NIK) Kelamin
Masuk
1 2 3 4 5 6
DPM/Klinik Swasta
Alamat Pasien
Umur
Tanggal Lahir
(Tahun)
Provinsi Kabupaten/Kota Alamat Lengkap
7 8 9 10 11
Klasifikasi
Kriteria Terduga Riwayat Pengobatan Berdasarkan Lokasi
Riwayat DM Status HIV Tipe Diagnosis TBC
TBC Sebelumnya Anatomi
(Paru/Ekstra Paru)
12 13 14 15 16 17
Jumlah Terduga TBC: 0
D
Jika tidak dirujuk is
Kontribusi DPM/Klinik
Hasil Pemeriksaan
Hasil Diagnosis Swasta: Sumber Data
Toraks
TBC.06/TBC.03 Tanggal Dirujuk
18 19 20 21 22
Dirujuk Ke:
Jika tidak dirujuk isi dengan N/A pada kolom ini
Tanggal Mulai
Nama Obat yang
Pengobatan
Nama Fasyankes Provinsi Fasyankes Kabupaten Jenis Fasyankes Diberikan
(HH/BB/TTTT)
Tujuan Tujuan Fasyankes Tujuan Tujuan
23 24 25 26 27 28
Hasil Akhir Pengobatan
Sebelum Pengobatan
Hasil
29 30 31 40 41 42
Identitas DPM/Klinik
Kepemilikan Akun
Kabupaten
Kode Yankes Kode SITB Provinsi DPM/Klinik Jenis DPM/Klinik SITB Sebelum OPK
DPM/Klinik
(Ya/Tidak)
43 44 45 46 47 48