Lampiran : 4 E

BHAYANGKARI
PENGURUS ………….

DATA DISABILITAS BHAYANGKARI, WARAKAURI,DAN ANAK POLRI/PNS POLRI

TAHUN …..

BHAYANGKARI/WARAKAURI/ANAK POLRI/PNS POLRI

BANTUAN YG
NO NAMA KEPENGURUSAN FISIK INTELEKTUAL MENTAL SENSORIK JUMLAH
DIBUTUHKAN
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PD. BHAY ……
2
3
4
5
JUMLAH
PENJELASAN :

L = Laki-Laki / P = Perempuan

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2016 Tentang Penyandang Disabilitas Jakarta, ……………. 20 …….
- Disabilitas fisik : Terganggunya fungsi gerak (contoh : amputasi, lumpuh layu atau kaku, akibat KETUA
stroke, dan celebral palsy (CP) Cap dan Tanda tangan
- Disabilitas Intelektual : Terganggunya fungsi pikir karena tingkat kecerdasan dibawah rata-rata (contoh : Ny. ……………………
lambat belajar, disabilitas grahita, dan down syndrome)

- Disabilitas : Terganggunya fungsi pikir, emosi, dan perilaku (contoh : autis, Hiperaktif, anxietas,

dan bipolar)

- Disabilitas Sensorik : Terganggunya fungsi panca indera (contoh : disabilitas netra, disabilitas rungu,

disabilitas wicara)

- Kolom Keterangan diisi dengan alat bantu / bantuan yang dibutuhkan secara rinci