3.

1 Pemeriksaan Sistem Proteksi Bahaya Kebakaran

3.1.1 Sistem Proteksi Pasif
3.1.1.2 Pintu Tahan Api

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan

Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)

tidak rusak Sesuai

rusak sedang Tidak Sesuai
1 Hasil : ... TIDAK ADA
rusak ringan
rusak berat

3.1.1.3 Jendela Tahan Api

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
1 Hasil : ... TIDAK ADA
rusak ringan
rusak berat

3.1.1.4 Bahan Pelapis Interior Tahan Api

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
1 Hasil : ... TIDAK ADA
rusak ringan
rusak berat

3.1.1.5 Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
1 Hasil : ... TIDAK ADA
rusak ringan
rusak berat

3.1.1.6 Penghalang Api

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
1 Hasil : ... TIDAK ADA
rusak ringan
rusak berat

3.1.1.7 Partisi Penghalang Asap

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
1 Hasil : ... TIDAK ADA
rusak ringan
rusak berat

1
3.2 Sistem Proteksi Aktif
3.2.1 Sistem Pipa Tegak
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

Hasil : … TIDAK ADA

3.2.2 Sistem Spingkler Otomatik

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
1 Hasil : ... TIDAK ADA
rusak ringan
rusak berat

3.2.3 Pompa Pemadam Kebakaran

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
1 Hasil : ... TIDAK ADA
rusak ringan
rusak berat

3.2.4 Ketersediaan Air

Pengamatan Visual Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Sampel terhadap dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
Ketersediaan terbangun Diperlukan)
Tidak Tersedia Tidak Tersedia
1 Hasil : ... TIDAK ADA
Tersedia Tersedia

2
3.2.5 Alat Pemadam Api Ringan
a) Dasar Peraturan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.4 Tahun 1980 tentang Pemasangan dan Pemeliharaan APAR
pasal 4 yang berisi bahwa setiap alat pemadam api ringan harus ditempatkan pada posisi yang mudah dilihat dengan jelas, mudah
dicapai dan diambil serta dilengkapi dengan pemberian tanda pemasangan. Pemasangan dan penempatan alat
pemadam api ringan harus sesuai dengan jenis dan penggolongan kebakaran. Penempatan antara alat pemadam api yang satu
dengan lainnya atau kelompok satu dengan lainnya yaitu 15 meter.

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan penempatan sesuai
rusak berat denah APAR.
Perlu checklist
maintenance APAR.

2 tidak rusak Sesuai Hasil :

rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan penempatan sesuai
rusak berat denah APAR.
Perlu checklist
maintenance APAR.

3 tidak rusak Sesuai Hasil :

rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan penempatan sesuai
rusak berat denah APAR.
Perlu checklist
maintenance APAR.

d) Data
Label, kartu tanda pengenal, stensil, atau indikator yang ditempelkan pada APAR
memberikan informasi sebagai berikut :
1. Nama produk dari isi sebagaimana tercantum pada Lembar data keselamatan material (Material Safety Data Sheet = MSDS)
2. Daftar identifikasi bahan beracun dan berbahaya.(B3)
Daftar setiap bahan beracun berbahaya yang konsentrasinya melebihi 1 persen volume.
Daftar setiap kimiawi yang konsentrasinya melebihi 5 persen volume. Informasi mengenai
tingkat bahaya bahan tersebut sesuai dengan Lembar data keselamatan material (Material
Safety Data Sheet = MSDS)

3
3.2.6 Sistem Deteksi Kebakaran
a) Dasar Peraturan.
Sesuai dengan Permen PUPR No. 27 tahun 2018 tentang sistem proteksi aktif, bahwa gedung memiliki dan memasang beberapa
komponen alarm kebakaran Metoda yang digunakan

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual
rusak ringan baik, sesuai
rusak berat dengan as built
drawing.

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan

Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual
rusak ringan baik, sesuai
rusak berat dengan as built
drawing.

3.2.7 Sistem Alarm Kebakaran

a) Dasar Peraturan.
Sesuai dengan Permen PUPR No. 27 tahun 2018 tentang sistem proteksi aktif, bahwa gedung memiliki dan memasang beberapa
komponen alarm kebakaran

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Belum dipenuhi
rusak ringan
rusak berat

Mempunyai bunyi serta irama yang khas hingga mudah dikenal sebagai alarm kebakaran Bunyi alarm mempunyai frekuensi kerja
antara 500 – 1000 Hz dengan tingkat kekerasan suara minimal 65 dB.

4
3.2.8 Sistem Komunikasi Darurat
a) Dasar Peraturan.
Sesuai dengan Permen PUPR No. 27 tahun 2018 tentang sistem proteksi aktif, bahwa gedung memiliki dan memasang beberapa
komponen alarm kebakaran

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual
rusak ringan baik, sesuai
rusak berat dengan as built

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan

Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual
rusak ringan baik, sesuai
rusak berat dengan as built

Sistem tata suara darurat sudah bisa menjangkau seluruh bangunan gedung dan terdengar dengan jelas

3.2.9 Ventilasi Mekanik

a) Dasar Peraturan.
Standar Nasional Indonesia 03-6197-2000 mengenai konservasi energi

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Tidak ada/tidak
rusak ringan dibutuhkan
rusak berat

3.2.10 Sistem Pengendali Asap

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Tidak ada/tidak
rusak ringan dibutuhkan
rusak berat

5
3.3 Sistem Evakuasi Darurat
3.3.1 Tangga Kebakaran
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Tidak ada/tidak
rusak ringan dibutuhkan
rusak berat

3.3.2 Pintu Kebakaran

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Tidak ada/tidak
rusak ringan dibutuhkan
rusak berat

3.3.3 Bukaan Penyelamatan

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Tidak ada/tidak
rusak ringan dibutuhkan
rusak berat

3.3.4 Lift Kebakaran

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Tidak ada/tidak
rusak ringan dibutuhkan
rusak berat

3.3.5 Penerangan Darurat

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Belum ada
rusak ringan
rusak berat

6
3.3.6 Tanda Petunjuk Arah Keluar
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Belum ada
rusak ringan
rusak berat

3.3.1 Peralatan Pendukung Lainnya

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Tidak ada/tidak
rusak ringan dibutuhkan
rusak berat

3.4 Sistem Manjemen Proteksi

3.4.1 Unit Manajemen Kebakaran

Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia Berfungsi
Belum ada
Tidak Tersedia Tidak Berfungsi

3.4.2 Organisasi Proteksi Kebakaran

Ketersediaan Kondisi Keterangan
Tersedia Berfungsi
Belum ada
Tidak Tersedia Tidak Berfungsi

3.4.3 Tata Laksana Oprasional

Ketersediaan Kondisi Keterangan
Tersedia Berfungsi
Belum ada
Tidak Tersedia Tidak Berfungsi

3.4.4 Sumber Daya Manusia

Ketersediaan Kondisi Keterangan
Tersedia Berfungsi
Belum ada
Tidak Tersedia Tidak Berfungsi

7
3.5 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir
3.5.1 Sistem Kepala Penangkal Petrir
a) Dasar Peraturan.
Berdasarkan PP No, 36 Tahun 2005 pasal 35

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling
Berdasarkan PP No, 36 Tahun 2005 pasal 35 ayat (1) disebutkan bahwa setiap bangunan gedung yang berdasarkan letak, sifat
geografis, bentuk, ketinggian, dan penggunaannya berisiko terkena sambaran petir harus dilengkapi dengan instalasi penangkal
petir. Ayat (2) menyebutkan bahwa sistem penangkal petir yang dirancang dan dipasang harus dapat mengurangi secara nyata
risiko kerusakan yang disebabkan sambaran petir terhadap bangunan gedung dan peralatan yang diproteksinya, serta melindungi
manusia di dalamnya. Sedangkan ayat (3) menyebutkan bahwa ketentuan mengenai tata cara perencanaan, pemasangan,
pemeliharaan instalasi sistem penangkal petir mengikuti pedoman dan standar teknis yang berlaku.

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik
rusak ringan
rusak berat

3.5.2 Sistem Hantaran Penangkal Petir

a) Dasar Peraturan.
Berdasarkan PP No, 36 Tahun 2005 pasal 35

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Belum ada
rusak ringan
rusak berat

3.5.3 Sistem Pembumian

a) Dasar Peraturan.
Berdasarkan PP No, 36 Tahun 2005 pasal 35

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Belum ada
rusak ringan
rusak berat

8
3.6 Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
3.6.1 Sumber Listrik
a) Dasar Peraturan.
PP No. 36 Tahun 2005 Pasal 36 ayat (1) disebutkan bahwa setiap bangunan gedung yang dilengkapi dengan instalasi listrik
termasuk sumber daya listriknya harus dijamin aman, andal, dan akrab lingkungan. Sedangkan ayat (2) menyebutkan bahwa
ketentuan mengenai tata caraperencanaan, pemasangan, pemeriksaan dan pemeliharaan instalasi listrik mengikuti pedomandan
standar teknis yang berlaku.

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Berfungsi baik
rusak ringan
rusak berat

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan

Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Berfungsi baik
rusak ringan
rusak berat

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan

Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Berfungsi baik
rusak ringan
rusak berat

d) Uraian
Sumber listrik Menggunakan 2 sumber yaitu PLN dan Generator, dari PLN menggunakan daya sebesar 23Kva dan generator
sebesar 30Kva, sumber utama yang dipakai adalah dari PLN, dan generator sebagai backup power.

9
3.6.2 Panel Listrik
a) Dasar Peraturan.
PP No. 36 Tahun 2005 Pasal 36 ayat (1) disebutkan bahwa setiap bangunan gedung yang dilengkapi dengan instalasi listrik
termasuk sumber daya listriknya harus dijamin aman, andal, dan akrab lingkungan. Sedangkan ayat (2) menyebutkan bahwa
ketentuan mengenai tata caraperencanaan, pemasangan, pemeriksaan dan pemeliharaan instalasi listrik mengikuti pedomandan
standar teknis yang berlaku.

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan membutuhkan
rusak berat perawatan berkala ,
penambahan Panel
Tag dan perapian
penataan instalasi
kabel

Panel MDP
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
2 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan membutuhkan
rusak berat perawatan berkala ,
penambahan Panel
Tag dan perapian
penataan instalasi
kabel

Panel ATS
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
3 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan membutuhkan
rusak berat perawatan berkala
dan penambahan
Panel Tag.

Panel SDP lt.1

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
3 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan membutuhkan
rusak berat perawatan berkala
dan penambahan
Panel Tag.

Panel SDP lt.2

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
3 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan membutuhkan
rusak berat perawatan berkala
dan penambahan
Panel Tag.

Panel SDP lt.3

10
 Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
3 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan membutuhkan
rusak berat perawatan berkala
dan penambahan
Panel Tag.

Panel SDP lt.4

d) Uraian dan Data

Skema jaringan tersebut berurutan dari Jaringan Listrik/tiang PLN menuju ke KWH meter PLN, setelah itu di hubungkan ke panel
MDP dan didistribusikan ke panel SDP per lantai.
Panel Utama tegangan rendah (LVMDP) dalam kondisi baik dan normal, tipe dan ukuran kabel Feeder dari KWH meter ke MDP
mnggunakan kabel NYY ukuran 4x25mm2 .

3.6.3 Instalasi Listrik

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik
rusak ringan
rusak berat

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan

Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan nilai volt stabil, tidak
rusak berat ada kebocoran arus
dan perlu dipasang
jalur grounding di
stop kontak

d) Uraian
Jaringan instalasi listrik yang diawali dari Transformator kemudian menuju power house. Kondisi instalasi listrik tersebut baik dan
normal. Tipe dan ukuran kabel-kabel instalasi telah sesuai dengan kapasitas dan peruntukannya. Secara visual jaringan kabel
instalasi nampak rapi dan baik, di mana instalasi kabel listrik berada dalam selubung pelindung. Perlu dipasang jalur grounding
untuk kotak kontak.

3.6.4 Sistem Pembumian

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Belum ada
rusak sedang Tidak Sesuai
rusak ringan
rusak berat

11
3.7 Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak
3.7.1 Prosedur Pengamanan bahan Peledak
Ketersediaan Kondisi Keterangan
Tersedia Berfungsi
Tidak ada
Tidak Tersedia Tidak Berfungsi

3.7.2 Perlatan Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan
Tersedia Berfungsi
Tidak ada
Tidak Tersedia Tidak Berfungsi

3.7.3 Petugas Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan
Tersedia Berfungsi
Tidak ada
Tidak Tersedia Tidak Berfungsi

12
4 PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN
4.1 Pemeriksaan Sistem Pengawasan

4.1.1 Ventilasi Alami

a) Dasar Peraturan.
Standar Nasional Indonesia 03-6197-2000 mengenai konservasi energi

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan memberikan sirkulasi
rusak berat udara tetap terjaga
dan terus berganti
membuat udara tetap
terjaga dan baik

R. Serbaguna Lt.3

4.1.2 Ventilasi Mekanik

a) Dasar Peraturan.
Standar Nasional Indonesia 03-6197-2000 mengenai konservasi energi

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan dan bisa bekerja
rusak berat dengan normal.

R. Neonatius

13
4.1.3 Sistem Pengkondisian Udara
a) Dasar Peraturan.
Standar Nasional Indonesia 03-6197-2000 mengenai konservasi energi

b) Metoda yang digunakan

Pengamatan dan sampling

c) Tabel
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan perlu perawatan
rusak berat secara berkala.

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan

Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
2 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik,
rusak ringan perlu perawatan
rusak berat secara berkala.

4.1.4 Kadar Kabonmonoksida

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan Keterangan

1 hasil:
Kadar karbonmonoksida di udara 0 ppm

R. IGD
1 hasil:
Kadar karbonmonoksida di udara 0 ppm

R. ICU

14
4.1.5 Kadar Karbondioksida
Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan Keterangan
1 hasil:
Kadar karbondioksidaa di udara 531 ppm

R. IGD
1 hasil:
Kadar karbondioksidaa di udara 531 ppm

R. ICU

4.2 Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

4.2.1 Sistem Pencahayaan Alami
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Pencahayaan alami
rusak ringan didapatkan dari
rusak berat jendela kaca didepan
bangunan disetiap
lantai

Tampak Depan
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Pencahayaan alami
rusak ringan didapatkan dari
rusak berat bouven kaca pada
ruangan yg berada di
batas bangunan

R. Poli Anak

4.2.2 Sistem Pencahayaan Buatan

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Pencahayaan buatan
rusak ringan menggunakan lampu
rusak berat LED tipe Bulb dengan
Watt menyesuaikan
ruangan

R. Poli Kandungan
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Pencahayaan buatan
rusak ringan menggunakan lampu
rusak berat LED tipe Bulb dengan
Watt menyesuaikan
ruangan

R. Kelas VIP

15
4.2.3 Luminasi Pencahayaan Alami
Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 hasil: … lux
2 hasil: … lux
3 hasil: … lux
dst hasil: … lux

4.2.4 Luminasi Pencahayaan Buatan

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 hasil: … lux
2 hasil: … lux
3 hasil: … lux
dst hasil: … lux

4.3 Peemeriksaan Sistem Penyeediaan Air Bersih/Minum

4.3.1 Sumber Air Bersih/Minum
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai Hasil :
rusak sedang Tidak Sesuai Kondisi visual baik.
rusak ringan Butuh perawatan
rusak berat rutin

4.3.2 Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

4.3.3 Kualitas Air Bersih/Minum

Pengetesan dan
Pemeriksaan Visual Terhadap Kondisi
Sampel Pengujian Kualitas Keterangan
Kulitas
(Apabila Diperlukan)
Baik
1 Hasil : ...
Tidak Baik

4.3.4 Debit Air Bersih/Minum

Sampel
Pengukuran Menggunakan Perlatan
Ke : …
1 Hasil : …
2 Hasil : …
3 Hasil : …
dst Hasil : …

16
4.4 Pemeriksaan Sistem Pengolahan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
4.4.1 Peralatan Saniter
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

4.4.2 Instalasi Inlet/Outlet

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

4.4.3 Sistem Jaringan Pembuangan

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

4.4.4 Sistem Penampungan dan Pengolahan

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
1 Hasil : ... TIDAK ADA
rusak ringan
rusak berat

4.5 Pemeriksaan Sistem Pengolahan Kotoran dan Sampah

4.5.1 Inlet Pembuangan
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

17
4.5.2 Penampungan Sementara Dalam Persil
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
1 Hasil : ... TIDAK ADA
rusak ringan
rusak berat

4.5.3 Pengolahan Dalam Persil

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
1 Hasil : ... TIDAK ADA
rusak ringan
rusak berat

4.6 Pemeriksaan Sistem Pengolahan Air Hujan (Grey Water)

4.6.1 Sistem Penangkapan Air Hujan, termasuk talang
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

4.6.2 Sistem Penyaluiran Air Hujan, termasuk Pipa tegak dan Drainase Dalam Persil
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

4.6.2 Sistem penampungan, pengolahan, peresapan, dan/atau pembuangan air hujan

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai
rusak ringan
rusak berat

18
4.7 Pemeriksaan Penggunaan bahan Bangunan Gedung
4.7.1 Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengukuran Menggunakan Peralatan
tidak Ada
Ada

4.7.1 Bahan Bangunan yang menyebabkan Efek Silau dan Pantulan

Pengukuran Menggunakan Peralatan
tidak Ada
Ada

4.7.1 Bahan Banguinan yang Menyebabkan efek Peningkatan Suhu

Pengukuran Menggunakan Peralatan
tidak Ada
Ada

4.8 Pemeriksaan Sistem Gas Medik

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel dengan rencana teknis dan gambar Pengujian (Apabila Keterangan
terhadap Kerusakan
terbangun Diperlukan)
1 tidak rusak Sesuai
rusak sedang Tidak Sesuai

rusak ringan
rusak berat

5 PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

5.1 Pemeriksaan Ruang Gerak dalam Bangunan Gedung
5.1.1 Jumlah Penggunan atau Batas Okupansi
Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual
Sampel Pengamatan Visual dengan rencana teknis dan gambar Keterangan
terbangun
Sesuai
1 hasil : … orang
Tidak Sesuai

5.1.2 Kapasitas dan Tata Letak Peabot

Pemeriksaan kesesuaian kondisi faktual
Sampel Pengamatan Visual dengan rencana teknis dan gambar Keterangan
terbangun
Sesuai
1 hasil : … orang
Tidak Sesuai

5.2 Pemeriksaan Kondisi Udara dalam ruang

5.2.1 Temperatur Ruang
Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 hasil : …'C
2 hasil : …'C
3 hasil : …'C
dst hasil : …'C

5.2.2 Kelembapan Ruang

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 hasil : … %
2 hasil : … %
3 hasil : … %
dst hasil : … %

19
5.3 Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung
5.3.1 Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sampel Ruang ke- … Pengamatan Visual
tidak menggangu
1
menggangu, yaitu ...

5.3.2 Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Ruang ke- … Pengamatan Visual
tidak menggangu
1
menggangu, yaitu ...

5.4 Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan Gedung

5.4.1 Tingkat Getaran
Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 hasil : …
2 hasil : …
3 hasil : …
dst hasil : …

5.4.2 Tingkat Kebisingan

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 hasil : …
2 hasil : …
3 hasil : …
dst hasil : …

20