Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal.

10 dari 13

CEKLIS PENILAIAN SEBELUM PEKERJAAN BERLANGSUNG (PRE-JOB ASSESSMENT )

Nama perusahaan :

Bidang usaha :

Judul pekerjaan :

Lokasi pekerjaan :

NOT
NO. ITEM YANG DIPERIKSA YA TIDAK KETERANGAN
NEED
PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS
1 Keterlibatan Manajemen
1) Apakah Program HSSE yang melibatkan Manajemen (MWT, rapat
HSSE, mempromosikan budaya HSSE, penerapan Corporate Life
Saving Rules (CSLR) Pertamina, pengamatan keselamatan kerja,
dll.) untuk pelaksanaan pekerjaan kontrak telah tersedia dan
ditandatangani oleh Manajemen pelaksana kontrak?
2) Apakah Manajemen pelaksana kontrak telah terlibat dalam kick off
meeting yang membahas kesiapan pelaksanaan HSSE Plan
sebelum pekerjaan dimulai?
3) Apakah HSSE Plan yang sudah disetujui oleh FPP Pertamina telah
ditandatangani oleh Manajemen pelaksana kontrak yang
berwenang?
2 Penghargaan dan Sanksi terkait Aspek HSSE
1) Apakah penyedia telah mengomunikasikan sistem reward /
consequences (penghargaan/sanksi) aspek HSSE yang akan
diberlakukan kepada pekerjanya selama pelaksanaan pekerjaan
kontrak?
TOTAL PROSES 1
PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN
1 HSSE Policy dan Objective
1) Apakah Manajemen pelaksana kontrak telah menandatangani dan
mengomunikasikan kebijakan HSSE untuk pelaksanaan pekerjaan
kontrak kepada para pekerjanya?
2 HSSE Performance Indicator /KPI (Key Performance Indicator )
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun HSSE performance
indicator (KPI HSSE pelaksana kontrak) terhadap pekerjaan
tersebut?
2) Apakah KPI HSSE pelaksana kontrak menjadi program yang akan
dilaporkan secara rutin kepada FPP Pertamina oleh Manajemen
kontraktor?
TOTAL PROSES 2
PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
1 HSSE Communication
1) Apakah pelaksana kontrak telah mempersiapkan dan
mengesahakan rencana pengomunikasian aspek HSSE sesuai
dengan persyaratan HSSE Plan ?
2) Apakah pelaksana kontrak telah mempersiapkan materi/tema
komunikasi HSSE yang akan diterapkan selama pelaksanaan
pekerjaan kontrak?
3) Apakah kontraktor telah menyiapkan HSSE
sign /poster/banner /spanduk terkait dengan pelaksanaan pekerjaan
kontrak?
2 Struktur Organisasi, Tugas, dan Tanggung Jawab
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyiapkan nama-nama personel
yang akan terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak sesuai
dengan jabatan dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan
serta dilengkapi dengan tugas dan tanggung jawabnya dalam
penerapan HSSE Plan ?
2) Apakah personil yang berada dalam struktur organisasi pelaksana
kontrak telah memahami tugas dan tanggung jawabnya terkait
penerapan HSSE?
3) Apakah personel HSSE pelaksana kontrak telah tersedia dengan
kompetensi dan jumlah yang cukup sesuai persyaratan
(pengalaman, training /sertifikasi AK3 umum beserta tugas-
tanggung jawabnya)?
Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 11 dari 13
NOT
NO. ITEM YANG DIPERIKSA YA TIDAK KETERANGAN
NEED
PROSES 1. KEPEMIMPINAN
3 Pemeriksaan Kesehatan DAN AKUNTABILITAS
1) Apakah seluruh pekerja pelaksana kontrak yang akan digunakan
telah dinyatakan fit berdasarkan hasil MCU (medical check up )?
2) Apakah hasil MCU tersebut masih berlaku berlaku selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
4 Asuransi Ketenagakerjaan
1) Apakah pelaksana kontrak telah memiliki program dan
mendaftarkan asuransi ketenagakerjaan (BPSJ Ketenagakerjaan)
untuk pekerjanya (termasuk pekerja kontrak) selama pekerjaan
berlangsung sesuai UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial beserta peraturan turunannya?
5 Pelatihan dan Kompetensi Pekerja yang Terlibat dalam Pekerjaan
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyiapkan dan mengesahkan
program pelatihan HSSE (induction training dan/atau training HSSE
lanjutan) yang akan dilaksanakan selama pelaksanaan pekerjaan
kontrak?
2) Apakah pelaksana kontrak telah melaksanakan induction training
(general induction ) secara efektif terhadap pekerja yang terlibat
dalam pekerjaan tersebut?
3) Apakah materi induction training yang disiapkan/yang diberikan
telah mengakomodasi pengelolaan risiko terkait, cara kerja aman
yang bebasis Corporate Life Saving Rules Pertamina, dll. (sesuai
HSSE Plan )?
4) Apakah materi induction training meliputi, namun tidak terbatas
pada:
a Komitmen Manajemen pelaksana kontrak terhadap aspek
HSSE?
b Penjelasan bahaya dan mitigasi pekerjaan yang akan
dilaksanakan?
c Peraturan, prosedur kerja, dan standar HSSE yang berlaku di
lokasi kerja?
d Prosedur kerja dan cara kerja aman terhadap pekerjaan
critical yang dilaksanakan (berbasis pada Corporate Life
Saving Rules (CLSR) Pertamina)?
e Pengelolaan housekeeping ?
f Tanggap darurat yang berlaku?
g Penggunaan PPE/APD?
h Pengamatan keselamatan kerja (berbasis pada HSSE Golden
Rules Pertamina)?
i
5) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyediakan pekerja yang
bersertifikasi untuk melaksanakan pekerjaan yang secara regulasi
disyaratkan harus memiliki sertifikat keahlian?
TOTAL PROSES 3
PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
1 Work Site Hazard Analysis
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun dan mengesahkan
dokumen risk register /HIRADC/JHSSEA terkait pekerjaan kontrak
yang akan dilaksanakan dengan cakupan aspek health , safety ,
security , dan environment ?
2) Apakah dokumen risk register /HIRADC/JHSSEA tersebut telah
memberikan informasi yang cukup terkait potensi bahaya dan
mitigasi pekerjaan terkait sesuai dengan persyaratan HSSE Plan ?
3) Apakah potensi bahaya dan mitigasi dalam dokumen risk
register /HIRADC/JHSSEA telah dikomunikasikan kepada pekerja
tekait?
TOTAL PROSES 4
PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR
1 Prosedur Operasi dan Standar Keselamatan
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun dan mengesahkan
prosedur yang mengatur cara kerja aman (safe work practice )
terkait pekerjaan yang akan dilaksanakan berdasarkan Corporate
Life Saving Rules Pertamina dan standard keselamatan yang
berlaku lainnya?
2) Apakah prosedur tersebut telah disetujui oleh FPP Pertamina dan
dikomunikasikan kepada para pihak terkait?
Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 12 dari 13
NOT
NO. ITEM YANG DIPERIKSA YA TIDAK KETERANGAN
NEED
PROSES 1. KEPEMIMPINAN
2 Emergency Response danDANProcedure
AKUNTABILITAS
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun dan mengesahkan
prosedur keadaan darurat yang akan diberlakukan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Note : Prosedur ini harus di-review dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya
2) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun dan mengesahkan
rencana tanggap darurat yang akan diberlakukan di lokasi pekerjaan
kontrak? Memahami sistem pengomunikasian/pelaporan bila terjadi
keadaan darurat?
Note : Rencana tanggap darurat ini harus di-review dan disetujui
oleh FPP dan HSSE setempat terkait kemungkinan
implementasinya
3) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan Petugas P3K (first
aider ) yang terlatih sesuai Peraturan Menteri Tenaga Kerja &
Transmigrasi Nomor: PER.15/MEN/VIII/2008?
4) Apakah pelaksana kontrak telah menyediakan peralatan evakuasi
medis dan ambulans yang dipersyaratkan?
3 Pengelolaan Penyebaran Pandemi (Bila Terjadi Pandemi)
1) Apakah pelaksana kontrak telah memiliki prosedur pengelolaan
penyebaran pandemi yang akan diberlakukan selama pelaksanaan
pekerjaan kontrak?
Note : Prosedur ini harus di-review dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya
2) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun program pencegahan
penyebaran pandemi yang akan diberlakukan di lokasi pekerjaan
kontrak?
Note : Program tersebut harus di-review dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya
TOTAL PROSES 5
PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL
1 Pengelolaan Perubahan (Management of Change )
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun dan mengesahkan
prosedur pengelolaan perubahan (MOC) yang akan diberlakukan
selama pelaksanaan pekerjaan kontrak?
2 KELAYAKAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyiapkan daftar peralatan dan
material berbahaya yang akan digunakan dan disertai status
pemeriksaan kelayakannya berdasarkan pemeriksaan yang
dilakukan?
2) Apakah pelaksana kontrak telah memenuhi persyaratan sertifikasi
peralatan yang secara regulasi harus disertifikasi?
Note : Sertifikat tersebut harus sesuai regulasi dan masih berlaku
selama pelaksanaan pekerjaan kontrak
3 Sistem Kerja Aman (Permit to Work )
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun dan mengesahkan
prosedur izin kerja aman (SIKA) yang akan diberlakukan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Note : Prosedur ini harus di-review dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya
2) Apakah pelaksana kontrak telah mengidentifikasi jenis pekerjaan
yang harus diberlakukan Sistem Ijin Kerja Aman selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
3) Apakah personel yang berwenang dan kompeten untuk menerbitkan
Sistem Ijin Kerja Aman telah tersedia?
4 Pengelolaan Subkontraktor (Jika Menggunakan)
1) Apakah subkontraktor yang digunakan telah memenuhi hasil seleksi
dari pelaksana kontrak dengan HSSE sebagai bagian dari
persyaratan seleksi tersebut?
2) Apakah pelaksana kontrak telah memastikan kesiapan
subkontraktornya dalam penerapan HSSE Plan yang ditetapkan?
Lampiran 4-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 13 dari 13
NOT
NO. ITEM YANG DIPERIKSA YA TIDAK KETERANGAN
NEED
PROSES 1. KEPEMIMPINAN
5 Keselamatan DAN AKUNTABILITAS
Berkendara
Apakah kontraktor telah memastikan implementasi keselamatan
transportasi terhadap pengangkutan material, personel, peralatan yang
digunakan pada pelaksanaan kontrak sebagai berikut:
1) Pengemudi telah memiliki SIM yang sesuai dan telah mendapatkan
pelatihan keselamatan berkendaraan (defensive driving training )?

2) Pengemudi memiliki kondisi fisik yang sehat yang dibuktikan dengan

hasil medical check up ?
3) Kendaraan yang digunakan selama pekerjaan kontrak telah
diperiksaan kelayakannya?
TOTAL PROSES 6
PROSES 7. JAMINAN: PEMANTAUAN, PENGUKURAN, DAN AUDIT
1 Audit HSSE
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun dan mengesahkan
program audit internal HSSE yang akan dilakukan selama pekerjaan
kontrak?
Note : Pelaksanaan audit internal mengacu pada persyaratan dalam
HSSE Plan
2) Apakah pelaksana kontrak telah menyiapkan auditor yang
kompeten?
Note : Mengacu pada persyaratan dalam HSSE Plan
3) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun program audit HSSE
untuk subkontraktor yang akan digunakan (bila diizinkan
menggunakan subkontraktor)?
Note: Pelaksanaan audit internal mengacu pada persyaratan dalam
HSSE Plan
4) Apakah pelaksana kontrak telah memiliki sistem pemantauan tindak
lanjut rekomendasi Audit HSSE?
2 Inspeksi HSSE
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun dan mengesahkan
program inspeksi HSSE yang akan dilakukan selama pekerjaan
kontrak?
2) Apakah pelaksana kontrak telah menetapkan pekerja yang
ditugaskan sebagai tim inspektur HSSE yang kompeten?
3) Apakah pelaksana kontrak telah memiliki sistem pemantauan tindak
lanjut temuan Inspeksi?
3 Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan
1) Apakah pelaksana kontrak telah menyusun dan mengesahkan
prosedur pelaporan dan investigasi Insiden yang berlaku di
pekerjaan kontrak?
2) Apakah pelaksana kontrak telah menyiapkan tim investigasi yang
kompeten?
TOTAL PROSES 7
PROSES 8. TINJAUAN
1 Apakah pelaksana kontrak telah menyusun dan mengesahkan program
tinjauan/review terhadap implementasi HSSE Plan selama pelaksanaan
pekerjaan kontrak?
2 Apakah periode pelaksanaan tinjauan/review terhadap implementasi
HSSE Plan telah ditetapkan?
TOTAL PROSES 8
% PENCAPAIAN TOTAL NILAI PROSES

Σ Kesesuaian (YA)
% Total Nilai = X 100 %
Σ Pokok bahasan yang dicek (YA + TIDAK)

Auditee , Nama Tanda Tangan

Wakil perusahaan,

Penilai

(..............................................)