SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ______ RW. ______ Desa
_____________
Kecamatan _______________ Kabupaten ______________ dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Status :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di RT.
_____ RW. _____ Desa ___________ Kecamatan ___________ Kabupaten
__________

Surat ini dipergunakan untuk mengikuti Kegiatan Pembinaan Mutu Akademik yang
akan dilakukan oleh Universitas Islam Riau Pada tanggal 23-25 November 2020 di
Pekanbaru.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

__________, ________2020
Ketua RT,

________________