Lampiran III Pengumuman

Nomor : 01/PANPEL.BKN/CPNS/VI/2021
Tanggal : 30 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ardrian Kurnia Laksono Goller
NIK : 3578201305920002
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang / 13 Mei 1992
Agama : Katolik
Alamat : Royal Residence B-1 / 78, Babatan, Wiyung, Surabaya
Nomor HP : 081237816977
Email : ardriangoller@gmail.com
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif
lainnya;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
satuan kerja/unit di lingkungan BKN; dan
8. Bersedia mengabdi di BKN dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di
lingkungan BKN maupun pindah instansi dengan alasan apapun sekurang- kurangnya 12
(dua belas) tahun sejak terhitung mulai tanggal CPNS, kecuali terdapat kebutuhan
organisasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Denpasar, 24 Juli 2021
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
10.000

Ardrian Kurnia Laksono Goller