PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOLAKA
Jl. PEMUDA NO. 14 KEL. LALOMBAA KEC. KOLAKA 93518

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/Wali siswa/i dari :

Nama Siswa / i :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

NIK :

No. HP :

Menyatakan setuju untuk diberikan Imunisasi Merdeka Anak sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan oleh UPTD Puskesmas Kolaka.

Kolaka,………………….
OrangTua/Wali

_______________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOLAKA
Jl. PEMUDA NO. 14 KEL. LALOMBAA KEC. KOLAKA 93518

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/Wali siswa/i dari :

Nama Siswa / i :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

NIK :

No. HP :

Menyatakan setuju untuk diberikan Imunisasi Merdeka Anak sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan oleh UPTD Puskesmas Kolaka.

Kolaka,………………….
OrangTua/Wali

_______________________