SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KOTA TANGERANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SUYANTO

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TANGERANG, 20-08-1977/45 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Swasta

Alamat : jl. Abadi Gg. Madrasah RT. 007 RW. 001

Kelurahan Kebon besar, Kecamatan Batuceper-
Kota Tangerang

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan

Batuceper berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kota
Tangerang Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Tangerang, 20 November 2022

PENDAFTAR,

( AGUS SUYANTO )