PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah

Atas ..........................

........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...….……..……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan

bahwa:
nama : ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir : ........ ..........................................................................

nama orang tua/wali : ........ ..........................................................................
Nomor Induk Siswa : ......... .........................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ... ...............................................................................

nomor peserta Ujian Nasional : . .................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ....... ...........................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ........ ..........................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
.......... ........................,....................... 2019
Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri

NIP. ……………………………........
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No. (Kurikulum 2006) Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Kimia
8. Biologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi
13. Keterampilan/Bahasa Asing:
..........................................................................
14. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

NIP. ................................................