TIM SELEKSI

CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Sekretariat : Jl. G. Obos Km. 3,5 (Ruko di seberang Universitas Terbuka/Klinik NU)
Kota Palangka Raya, Kalimantan Tengah 73111

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BAWASLU
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
Nomor : 001/PENG.TIMSEL/KH/06/2022

Dalam rangka pembentukan Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah, maka Tim Seleksi
Calon Anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah berdasarkan Keputusan Bawaslu
Nomor 1232.1/K.BAWASLU/HK.01.01/06/2022 atas kewenangan yang diberikan oleh
Undang–Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum membuka kesempatan
bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri
sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Adapun ketentuan
pendaftaran adalah sebagai berikut:

a. Persyaratan calon :
1. Warga Negara Indonesia;
2. Pada saat pendaftaran Berusia paling rendah 35 (tiga puluh lima) tahun;
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur dan adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan
Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan Pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah S1 (Strata Satu);
7. Berdomisili di wilayah Provinsi Kalimantan Tengah dibuktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK);
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
9. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5
(lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon;
10. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar
sebagai calon;
11. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan
yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi
anggota Bawaslu Provinsi;
12. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
13. Bersedia bekerja penuh waktu;

1
 14. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
15. Melampirkan surat pernyataan mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan
di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
pada saat mendaftar, bagi yang menjabat;
16. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu; dan
17. Mendapat surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Pegawai Negeri
Sipil yang akan mengikuti seleksi;
18. Bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil bagi Pegawai
Negeri Sipil.

b. Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepada Tim Seleksi Bawaslu

Provinsi Kalimantan Tengah dengan melampirkan:
1. Surat lamaran yang ditujukkan kepada Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu
Provinsi Kalimantan Tengah;
2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga(KK) yang masih
berlaku;
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh
instansi yang berwenang;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
6. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah,
termasuk puskesmas, yang memenuhi syarat, surat keterangan sehat jasmani
dan rohani yang dikirimkan dalam satu kesatuan surat keterangan tetap
diterima. dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi atau rumah sakit
yang menyelenggarakan tes narkoba;
8. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
9. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak
lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
10. Surat pernyataan telah mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah
bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat
mendaftar;
11. Surat Keputusan pemberhentian dari jabatan politik, jabatan pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah dari pejabat yang
berwenang;
12. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila
telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Provinsi;

2
 13. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih
dan dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri;
14. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
15. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih;
16. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu;
17. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi Pegawai Negeri Sipil
yang akan mengikuti seleksi;
18. Surat pernyataan bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri
Sipil (PNS) bagi Pegawai Negeri Sipil apabila terpilih.

c. Catatan:
1. Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi
pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi administrasi.
2. Formulir berkas administrasi calon Anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan
Tengah dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Tim Seleksi
atau melalui laman www.kalteng.bawaslu.go.id.
3. Dokumen pendaftaran dapat dikirim melalui pos kilat khusus atau diantar
langsung ke Sekretariat Tim Seleksi calon Anggota Bawaslu Provinsi
Kalimantan Tengah, Jl. G. Obos Km. 3,5 (Ruko di seberang Universitas
Terbuka/Klinik NU) Kota Palangka Raya, Kalimantan Tengah 73111 (diterima
paling lambat saat batas waktu penerimaan pendaftaran tanggal 30 Juni 2022).
4. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua)
fotocopy.
5. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 22 s/d 30 Juni 2022, pukul 09.00-
16.00 wib (Senin s/d Jum’at).
6. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.

Palangka Raya, 13 Juni 2022

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

(Ketua) (Sekretaris)

Prof. Dr. Hj. HAMDANAH, M.Ag OKTAV PAHLEVI, S.IP., M.IP

3
 LAMPIRAN
CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI

4
 LAMPIRAN 1

JADWAL TAHAPAN REKRUTMEN CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI TAHUN 2022

NO TAHAPAN SELEKSI TANGGAL Hari

PELAKSANAAN
1. Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Anggota Senin s.d Selasa 7 hari kerja
Bawaslu Provinsi 13 - 21 Juni 2022
2. Penerimaan Pendaftaran Bakal Calon Anggota Rabu s.d Kamis 7 hari kerja
Bawaslu Provinsi 22 - 30 Juni 2022
3. Perbaikan Berkas Persyaratan Bakal Calon Anggota Kamis s.d Selasa 4 hari kerja
Bawaslu Provinsi 30 Juni – 5 Juli 2022
4. Pengumuman Masa Perpanjangan Pendaftaran Kamis, 30 Juni 2022
Bakal Calon Anggota Bawaslu Provinsi
5. Perpanjangan Masa Pendaftaran Bakal Calon Kamis s.d Selasa 4 hari kerja
Anggota Bawaslu Provinsi 30 Juni – 5 Juli 2022
6. Penelitian dan Verifikasi Berkas Pendaftaran Rabu s.d Selasa 6 - 12 5 hari kerja
Administrasi Bakal Calon Anggota Bawaslu Provinsi Juli 2022
7. Pengumuman Hasil Penelitian/Seleksi Administrasi Rabu, 13 Juli 2022 1 hari kerja
Calon Anggota Bawaslu Provinsi
8. Test Tertulis Calon Anggota Bawaslu Provinsi Senin, 18 Juli 2022 1 hari kerja
9. Test Psikologi Calon Anggota Bawaslu Provinsi Selasa s.d Rabu 2 hari kerja
19 - 20 Juli 2022
10. Pengumuman Lulus Test Tertulis dan Psikologi Senin 25 Juli 2022 1 hari kerja
Calon Anggota Bawaslu Provinsi
11. Masukan dan Tanggapan Masyarakat Senin s.d Jumat 5 hari kerja
25 - 29 Juli 2022
12. Test Kesehatan Calon Anggota Bawaslu Provinsi Selasa & Rabu 2 hari kerja
26 - 27 Juli 2022
13. Test Wawancara Calon Anggota Bawaslu Provinsi Kamis & Jumat 2 hari kerja
28 - 29 Juli 2022
14. Pleno Timsel Sabtu 30 Juli s.d 1
Agustus 2022
15. Pengumuman Hasil Tes Kesehatandan Wawancara Selasa, 2 Agustus 2022 1 hari kerja
Calon Anggota Bawaslu Provinsi
16. Penyusunan Laporan Akhir Penjaringan dan Rabu, 3 s.d 8 Agustus 4 hari kerja
Penyaringan 2022
17. Penyampaian Nama Calon Anggota Bawaslu Selasa s.d Rabu, 2 hari kerja
Provinsi Dan Laporan Akhir ke Bawaslu 9 - 10 Agustus 2022
18. Uji Kepatutan dan Kelayakan CalonAnggota Bawaslu Senin, 22 Agustus s.d 5 hari kerja
Provinsi oleh Bawaslu Jumat 26 Agustus
2022
19. Pengumuman Anggota Bawaslu Provinsi terpilih Senin, 12 September 1 hari kerja
2022
20. Pelantikan Bawaslu Provinsi & Pembekalan Bawaslu Rabu s.d Jumat
Provinsi terpilih 21 - 23 September 2022
5
 LAMPIRAN 2

SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : ……………………………………………........
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah
berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah,
Nomor 001/PENG.TIMSEL/KH/06/2022, tanggal 13 Juni 2022.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Pendaftar,

(………………………………………….)

6
 LAMPIRAN 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

1. Nama : ……………………………………………........
2. Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
5. Agama : ……………………………………………........
6. Alamat : ……………………………………………........
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) ……………….
……………………………………………........
8. Riwayat Pendidikan : a. ................................................................
b. ................................................................
c. ................................................................
d. ................................................................
e. Dst

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ................................................................

b. ................................................................
c. ................................................................
d. ................................................................
e. Dst

10. Pengalaman Kepemiluan : a. ................................................................

b. ................................................................
c. ................................................................
d. ................................................................
e. Dst

11. Pengalaman Organisasi : a. ................................................................

b. ................................................................
c. ................................................................
d. ................................................................
e. Dst

12. Penghargaan yang pernah : a. ................................................................

diperoleh terkait Kepemiluan b. ................................................................
(jika ada & disertai fotokopi c. ................................................................
bukti-bukti) d. ................................................................
e. Dst

7
13. Karya tulis terkait dengan : a. ................................................................
Kepemiluan (jika ada & disertai b. ................................................................
fotokopi bukti-bukti) c. ................................................................
d. ................................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah.

………..........…, .........……………, 2022

Yang membuat pernyataan,

…………………………………

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan.

8
 LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR

NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………...………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) coret yang tidak perlu

9
 LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………...………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) coret yang tidak perlu

10
 LAMPIRAN 6

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM
JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….……**) Partai …………... menerangkan

bahwa:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……………. yang bersangkutan tidak lagi berstatus
sebagai anggota Partai …………..….. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak
tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah.

Dibuat di : ………………...………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan dan Cap

(…………………………………………….)
Nama Pimpinan Partai Politik

**) diisi sesuai wilayah Provinsi

11
 LAMPIRAN 7

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN

PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI JABATAN
POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi
calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : ………………...………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) coret yang tidak perlu

12
 LAMPIRAN 8

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

ORMAS YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN HUKUM APABILA TELAH
TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU PROVINSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………...………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) coret yang tidak perlu

13
 LAMPIRAN 9

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengadilan negeri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : ………………...………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) coret yang tidak perlu

14
 LAMPIRAN 10

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : ………………...………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) coret yang tidak perlu

15
 LAMPIRAN 11

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : ………………...………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) coret yang tidak perlu

16
 LAMPIRAN 12

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu Provinsi
Kalimantan Tengah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : ………………...………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) coret yang tidak perlu

17
 LAMPIRAN 13

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA BAWASLU PROVINSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika terpilih
sebagai anggota Bawaslu Provinsi*.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : ………………...………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

18
 LAMPIRAN 14

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu. Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

19
 LAMPIRAN 15

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

20