FORMULIR SELF ASSESSMENT IZIN LINGKUNGAN PROPER

Daftar Dokumen Lingkungan

Nama Dokumen Institusi Pengesahan Tanggal Pengesahan Batasan Kapasitas

NO
Lingkungan Dokumen Lingkungan Dokumen Lingkungan Produksi
Realisasi Kapasitas
Dampak Penting yang dikelola
Produksi
Lampirkan Matriks RKL dan Matrik RPL
Bukti Pelaporan RKL-RPL atau UKL-UPL

Instansi Semester 2-2021 Semester 1-2022 Keterangan

Kabupaten
Provinsi
Kementerian Lingkungan Hidup
TTE SIMPEL

Bukti Pelaporan PPA

Instansi Triwulan III-2021 Triwulan IV-2021 Triwulan I-2022 Triwulan II-2022
Kabupaten
Provinsi
Kementerian Lingkungan Hidup
TTE SIMPEL

Bukti Pelaporan PLB3

Instansi Triwulan III-2021 Triwulan IV-2021 Triwulan I-2022 Triwulan II-2022
Kabupaten
Provinsi
Kementerian Lingkungan Hidup
TTE SIMPEL

* Triwulanan : berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan

** Semester : berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan
*** Tabel Triwulan/Semeter dipilih sesuai kewajiban dalam Dokumen Lingkungan
**** Dokumen pendukung (bukti pelaporan) dibuat hyperlink atau attach pada kolom berwarna kuning
Keterangan

Keterangan