Ejemplar - Consentimiento

CONSENTIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DRENAJE Y DESBRIDAMIENTO DE
ABSCESO DE LA HERIDA
Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentes que ocurren.
Este documento tiene por objeto informarle la recomendación médica y los riesgos pre, trans y postoperatorios que puede
llegar a tener. Léalo atentamente y consulte con su médico todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por
imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal y dos familiares o personas vinculadas de hecho, el
Consentimiento Informado para que podamos realizarle dicho procedimiento/tratamiento.
En la Ciudad de Guatemala, Departamento de Guatemala, el 06 de julio de 2022 el Hospital

de Pie Diabético y Cirugía Vascular, Sociedad Anónima, por medio de su personal médico,
Cirujano Vascular, doctor William Eduardo Molina Arroyo colegiado activo número diez mil
doscientos setenta y seis (10,276), y Medico Internista, el doctor José Antonio Sánchez
Arenales colegiado activo número siete mil seiscientos treinta y ocho (7,638) HACEN
CONSTAR los siguiente:
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PADECIMIENTO ACTUAL: TOMÁS TEPÉU ZET con

Documento Personal de Identificación con Código Único de Identificación dos mil cuatrocientos
veinte espacio, sesenta y cuatro mil seiscientos cuarenta y siete espacio, cero ciento once, en
adelante "PACIENTE", con setenta y dos años de edad, quien padece de diabetes
aproximadamente hace veinticinco años.
El paciente tiene historia de presentar una herida ocasionada por un alambre en miembro
inferior izquierdo en noviembre del presente año. El paciente indica que en otros centros se le
han hecho múltiples tratamientos para sanar la herida. No obstante, ahora la infección se
encuentra diseminada desde la parte anterior del pie por la cara interna hacia el talón. Además,
la herida tiene la apariencia que se encuentra subiendo hacia la pantorrilla. La glucosa tiene más
de 500 mg/dL, fiebre y se considera que el paciente tiene un pie diabético grave con absceso en
la planta del pie cara interna.
Por lo anterior, se le debe ser llevado a sala de operaciones para drenaje y desbridamiento y.
RECOMENDACIÓN. POR LO TANTO, RECOMENDAMOS: realizar intervención quirúrgica

para: DRENAJE Y DESBRIDAMIENTO DE ABSCESO para realizar este procedimiento
quirúrgico se han tomado todas las medidas necesarias para reducir los riesgos pre, trans y post
operatorio. Con el objeto de limitar el daño y mejorar el pronóstico de vida del paciente. No
obstante a lo anterior, si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el
equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada.
RIESGOS DE LA OPERACIÓN. Toda intervención, tanto por la propia técnica operatoria, como
por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, edad avanzada, anemia, obesidad,
_________________________________________________________________________
Hospital del Pie Diabético y Cirugía Vascular, S.A.
31 avenida 5-22, Zona 7 Colonia Tikal I Guatemala, Guatemala
Teléfonos 2474-8150 2508-5061 2258-7711
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entre otros) lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que
podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos.
DE LOS RIEGOS DEL DRENAJE Y DESBRIDAMIENTO DE ABSCESO a) una incisión y
drenaje puede ser muy doloroso y pueden ponerlo en riesgo de sangrado. Otras áreas cercanas
al área infectada pueden afectarse y problemas, como una infección de hueso, pueden ocurrir;
b) usted puede tener problemas con el suministro de sangre a dicha área que pueden llevar a la
muerte del tejido. Se puede formar una cicatriz en la piel conforme cura; c) a veces, la infección
puede regresar y el absceso se puede formar otra vez después de haber sido tratado
exitosamente; d) si se deja sin tratamiento, la infección puede empeorar y el absceso puede
hacerse más grande; e) la infección puede diseminarse también a otras partes u órganos
del cuerpo; f) la posibilidad de necesitar un tratamiento con antibióticos; g) existe riesgo de
reacción alérgica si se inyecta material de contraste; h) en muy raras ocasiones, un órgano
adyacente puede resultar afectado por el drenaje percutáneo de absceso; i) en ciertas ocasiones
podría haber sangrado; j) catéter colocado al momento del drenaje percutáneo de absceso
posiblemente se bloquee o se salga de lugar por lo que requerirá que se manipule o se cambie
el catéter. Asimismo, una acumulación muy grande o compleja de líquido posiblemente necesite
más de un drenaje de absceso; k) Infección en el hueso o en el tejido blando que lo rode; l) falla
en la unión de las partes del hueso; m) lesiones en los nervios o los vasos sanguíneos alrededor
de la rodilla; n) alivio parcial del dolor; ñ) hemorragia; o) infección, que se asocia al
desbridamiento autolítico; p) daño del tejido, que se asocia al desbridamiento con productos
químicos; q) reacción alérgica, que puede producirse con el desbridamiento con productos
químicos: r) cicatrices hipertróficas; s) úlceras; t) piel seca y escamosa; v) sensación alterada en
la zona de la incisión; w) hinchazón constante de la extremidad; x) amputación de extremidad,
entre otros. Además, los riesgos propios del paciente son que se necrose el área infectada
o no se logre sanar la herida.
Por ser paciente diabético descompensado mayor toxicidad por el azúcar alta, y perder el
conocimiento; puede dificultar el control de su presión arterial y colesterol. Esto puede llevar a
un infarto agudo en el corazón; accidente cerebrovascular; los nervios en el cuerpo pueden
resultar dañados, causando dolor, ardor, hormigueo y pérdida de la sensibilidad; riesgo de
demencia; enfermedades óseas, incluyendo la osteoporosis. En caso de presentar un nivel
bajo de azúcar en la sangre (hipoglicemia) debido al tratamiento de la diabetes también puede
incrementar el riesgo de enfermedad cardíaca; entre otras.
El tipo de anestesia requerido para este procedimiento dependerá de la evaluación hecha por
el anestesiólogo, dependiendo del procedimiento mismo y las condiciones y riesgos del
paciente. Por la anestesia epidural, raquídea, general, y sedación, los adultos mayores, o
aquellas personas con problemas médicos graves, especialmente quienes se están
sometiendo a procedimientos más exhaustivos, pueden correr un mayor riesgo de confusión
postoperatoria, neumonía o incluso accidente cerebrovascular o ataque cardíaco; aumento o
disminución de la presión arterial; neumonía u otros problemas respiratorios. Estos son
algunos de los trastornos específicos que pueden aumentar el riesgo de complicaciones
durante una cirugía: a) Tabaquismo; b) convulsiones; c) apnea obstructiva del sueño; d)
obesidad; e) presión arterial alta; f) diabetes; g) accidente cerebrovascular; h) otras
enfermedades que afectan el corazón, los pulmones o los riñones; i) medicamentos, como la
aspirina, que pueden aumentar el sangrado; j) antecedentes de consumo excesivo de alcohol;
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k) alergias a medicamentos; antecedentes de reacciones adversas a la anestesia. Las

estimaciones varían, pero aproximadamente 1 o 2 personas de cada 1,000 pueden
permanecer parcialmente despiertas bajo anestesia general y experimentar lo que se
denomina despertar intraoperatorio involuntario, es incluso menos frecuente sentir dolor, pero
también puede suceder. Debido a los relajantes musculares que se administran antes de la
cirugía, las personas no pueden moverse ni hablar para poder decir a los médicos que están
despiertos o sienten dolor. Para algunos pacientes, esto puede generar problemas psicológicos
a largo plazo, similares a los trastornos por estrés postraumático, este fenómeno es tan poco
frecuente que es difícil establecer conexiones claras. Los siguientes son algunos de los
factores que pueden incidir; a) cirugía de emergencia; b) depresión; c) ciertos medicamentos;
d) problemas cardíacos o pulmonares; y e) consumo de alcohol diario. Posteriormente de la
cirugía: puedes experimentar efectos secundarios comunes como los siguientes: náuseas,
vómitos, boca seca, dolor de garganta, dolores musculares, picazón, escalofríos, somnolencia
y ronquera leve.
ALTERNATIVAS. Tratamiento con antibiótico intravenoso, pero dado que hay una un proceso
infeccioso en el pie se considera que es muy riesgoso para su extremidad y su vida, por lo que
no se considera una alternativa recomendable.
________________________________ ________________________________
Dr. José Antonio Sánchez Arenales
Médico tratante Dr. William Molina Arroyo
Cirujano Vascular
_________________________________________________________________________
Teléfonos 2474-8150 2508-5061 2258-7711
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En la Ciudad de Guatemala, Departamento de Guatemala, el seis de julio de dos mil vientidós, yo,
Notario, doy fe que la firma que anteceden es auténtica por haber sido reconocida en mi presencia
por JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ ARENALES con Documento Personal de Identificación con
Código Único de Identificación dos mil doscientos cuarenta y tres espacio, ciencuenta y siete mil
quinientos seis espacio, cero ciento uno emitido por el Registro Nacional de las Personas de la
República de Guatemala y WILLIAM EDUARDO MOLINA ARROYO con Documento Personal de
Identificación con Código Único de Identificación dos mil setecientos cuarenta y tres espacio,
veinte mil ciento setenta y siete espacio, cero ciento uno en un documento que contiene el la
informacion sobre los antecedentes clínicos, padecimiento, recomendación de tratamiento
quirúrgico, alternativas, riesgos y efectos secundarios posibles de la intervención que será
sometido el paciente TOMÁS TEPÉU ZET firmado el seis de julio de dos mil veintidós contenido
en cuatro hojas contando en la que consta la presente las cuales procedo a firmar y sellar. Doy fe.
F.___________________________________________ JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ ARENALES
F.___________________________________________ WILLIAM EDUARDO MOLINA ARROYO
Ante mí
_________________________________________________________________________
Teléfonos 2474-8150 2508-5061 2258-7711
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CONSENTIMIENTO DE PACIENTE
En la Ciudad de Guatemala, Departamento de Guatemala, el 06 de julio de 2022 yo, TOMÁS TEPÉU ZET
con Documento Personal de Identificación con Código Único de Identificación dos mil cuatrocientos veinte
espacio, sesenta y cuatro mil seiscientos cuarenta y siete espacio, cero ciento once extendido por el
Registro Nacional de las Personas de la República de Guatemala, DECLARO: i) que me encuentro en el
libre ejercicio de mis derechos civiles; ii) que me encuentro plenamente facultado para otorgar el presente
acto para dar mi CONSENTIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE DRENAJE Y
DESBRIDAMIENTO DE ABSCESO DE LA HERIDA.
DECLARO: que he sido informado por el Médico Internista, José Antonio Sánchez Arenales, y el Cirujano
Vascular, Dr. William Molina Arroyo de los riesgos pre, trans y post que involucra EL DRENAJE Y
DESBRIDAMIENTO DE ABSCESO, que son pero no se limitan: a) una incisión y drenaje puede ser muy
doloroso y pueden ponerme en riesgo de sangrado; asimismo, entiendo que otras áreas cercanas al área
infectada pueden afectarse y problemas, como una infección de hueso pueden ocurrir; b) puedo tener
problemas con el suministro de sangre a dicha área que pueden llevar a la muerte del tejido. Se puede
formar una cicatriz en la piel conforme cura; c) a veces, la infección puede regresar y el absceso se puede
formar otra vez después de haber sido tratado exitosamente; d) si se deja sin tratamiento, la infección
puede empeorar y el absceso puede hacerse más grande; e) la infección puede diseminarse también a
otras partes u órganos del cuerpo; f) la posibilidad de necesitar un tratamiento con antibióticos; g) existe
riesgo de reacción alérgica si se inyecta material de contraste; h) en muy raras ocasiones, un órgano
adyacente puede resultar afectado por el drenaje percutáneo de absceso; i) en ciertas ocasiones podría
haber sangrado; j) catéter colocado al momento del drenaje percutáneo de absceso posiblemente se
bloquee o se salga de lugar por lo que requerirá que se manipule o se cambie el catéter. Asimismo, una
acumulación muy grande o compleja de líquido posiblemente necesite más de un drenaje de absceso; k)
Infección en el hueso o en el tejido blando que lo rode; l) falla en la unión de las partes del hueso; m)
lesiones en los nervios o los vasos sanguíneos alrededor de la rodilla; n) alivio parcial del dolor; ñ)
hemorragia; o) infección, que se asocia al desbridamiento autolítico; p) daño del tejido, que se asocia al
desbridamiento con productos químicos; q) reacción alérgica, que puede producirse con el desbridamiento
con productos químicos: r) cicatrices hipertróficas; s) úlceras; t) piel seca y escamosa; v) sensación
alterada en la zona de la incisión; w) hinchazón constante de la extremidad; x) amputación de extremidad,
entre otros.
DECLARO: QUE LOS RIESGOS PROPIOS ES QUE LA INFECCIÓN SE EXTIENDA, NO SE LOGRE

SANAR LA HERIDA Y SE NECROSE EL ÁREA, Y POSTERIORMENTE HAYA NECESIDAD DE
AMPUTACIÓN O MÁS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS DE LA MISMA NATURALEZA.
DECLARO: Que entiendo que por ser paciente diabético descompensado puedo perder el conocimiento;
dificultar el control de su presión arterial y colesterol. Esto puede llevar a un infarto agudo en el corazón;
accidente cerebrovascular; los nervios en el cuerpo pueden resultar dañados, causando dolor, ardor,
hormigueo y pérdida de la sensibilidad; riesgo de demencia; enfermedades óseas, incluyendo la
osteoporosis; en caso de presentar un nivel bajo de azúcar en la sangre (hipoglicemia) debido al
tratamiento de la diabetes también puede incrementar el riesgo de enfermedad cardíaca; entre otras.
DECLARO: que se ha explicado que el tipo de anestesia requerido para este procedimiento dependerá de
la evaluación hecha por el anestesiólogo, dependiendo del procedimiento mismo y las condiciones y
riesgos del paciente. Por la anestesia epidural, raquídea, general, y sedación, los adultos mayores, o
aquellas personas con problemas médicos graves, especialmente quienes se están sometiendo a
procedimientos más exhaustivos, pueden correr un mayor riesgo de confusión postoperatoria, neumonía o
incluso accidente cerebrovascular o ataque cardíaco; aumento o disminución de la presión arterial;
neumonía u otros problemas respiratorios. Estos son algunos de los trastornos específicos que pueden
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aumentar el riesgo de complicaciones durante una cirugía: a) Tabaquismo; b) convulsiones; c) apnea

obstructiva del sueño; d) obesidad; e) presión arterial alta; f) diabetes; g) accidente cerebrovascular; h)
otras enfermedades que afectan el corazón, los pulmones o los riñones; i) medicamentos, como la aspirina,
que pueden aumentar el sangrado; j) antecedentes de consumo excesivo de alcohol; k) alergias a
medicamentos; antecedentes de reacciones adversas a la anestesia. Las estimaciones varían, pero
aproximadamente 1 o 2 personas de cada 1,000 pueden permanecer parcialmente despiertas bajo
anestesia general y experimentar lo que se denomina despertar intraoperatorio involuntario. Es incluso
menos frecuente sentir dolor, pero también puede suceder. Debido a los relajantes musculares que se
administran antes de la cirugía, las personas no pueden moverse ni hablar para poder decir a los médicos
que están despiertos o sienten dolor. Para algunos pacientes, esto puede generar problemas psicológicos a
largo plazo, similares a los trastornos por estrés postraumático. Este fenómeno es tan poco frecuente que
es difícil establecer conexiones claras. Los siguientes son algunos de los factores que pueden incidir; a)
cirugía de emergencia; b) depresión; c) ciertos medicamentos; d) problemas cardíacos o pulmonares; y e)
consumo de alcohol diario. Posteriormente de la cirugía: puedo experimentar efectos secundarios comunes
como los siguientes: náuseas, vómitos, boca seca, dolor de garganta, dolores musculares, picazón,
escalofríos, somnolencia y ronquera leve.
DECLARO: que se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,

alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, medicaciones
actuales o cualquier otra circunstancia. También, me han explicado satisfactoriamente la naturaleza,
propósito de esta intervención y alternativas.
DECLARO: que he comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo,
y el facultativo que me ha atendido me han permitido realizar todas las observaciones y me han aclarado
todas las dudas que le he planteado.
Por lo que luego de enterado, leído e informado por escrito y verbalmente procedo a prestar mi
consentimiento para que yo, TOMÁS TEPÉU ZET pueda ser ingresado para dicha cirugía por el Hospital
del Pie Diabético y Cirugía Vascular, S.A. Comprendo, igualmente, que en el momento del acto quirúrgico
surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada. Manifiesto
que me considero satisfecho/a con la información recibida y que comprendo la indicación y los riesgos de
este procedimiento/tratamiento.
Además, DECLARÓ que eximo de toda responsabilidad civil, penal, administrativa, RENUNCIANDO
a toda acción judicial, administrativa o de cualquier otra índole, como pérdidas, sentencias,
premios, costos y gastos de cualquier naturaleza incluyendo los reclamos por muerte, lesiones
físicas, discapacidad o daños y reclamación que pueda formular ante el HOSPITAL DE PIE
DIABÉTICO Y CIRUGÍA VASCULAR, S.A., a sus accionistas, trabajadores, contratistas, médicos, a
los médicos tratantes: JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ ARENALES y el doctor WILLIAM EDUARDO
MOLINA ARROYO, de acuerdo con lo estipulado en el artículo 19 del la Ley del Organismo Judicial,
Decreto 2-89 dado por el Congreso de la República de Guatemala. POR LO QUE POR FIRMAR Y
ACEPTAR.
F.____________________________________ TOMÁS TEPÉU ZET
_________________________________________________________________________
Teléfonos 2474-8150 2508-5061 2258-7711
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En la Ciudad de Guatemala, Departamento de Guatemala, el seis de julio de dos mil veintidós, yo,
por TOMÁS TEPÉU ZET con Documento Personal de Identificación con Código Único de
Identificación dos mil cuatrocientos veinte espacio, sesenta y cuatro mil seiscientos cuarenta y siete
espacio, cero ciento once extendido por el Registro Nacional de las Personas de la República de
Guatemala en un documento que contiene el consentimiento informado para tratamiento quirúrgico
que será sometido y renuncia de derechos y acciones de conformidad con el artículo 19 de la Ley
del Organismo Judicial, Decreto 2-89 dado por el Congreso de la República de Guatemala, firmado
el seis de julio de dos mil veintidós contenido en tres hojas contando en la que consta la presente
las cuales procedo a firmar y sellar. Doy fe.
F.___________________________________________ TOMÁS TEPÉU ZET
Ante mí
_________________________________________________________________________
Teléfonos 2474-8150 2508-5061 2258-7711
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CONSENTIMIENTO DE FAMILIAR AUTORIZANTE

En la Ciudad de Guatemala, Departamento de Guatemala, el 06 de julio de 2022 yo, MARÍA
ESTER TEPÉU con Documento Personal de Identificación con Código Único de Identificación un
mil novecientos treinta y cuatro espacio, cuarenta y ocho mil ochocientos quince espacio, cero
ciento once extendido por el Registro Nacional de las Personas de la República de Guatemala,
DECLARO: i) que me encuentro en el libre ejercicio de mis derechos civiles; ii) que me encuentro
plenamente facultado para otorgar el presente acto para dar mi CONSENTIMIENTO DE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DRENAJE Y DESBRIDAMIENTO DE ABSCESO QUE SERÁ
SOMETIDO MI PADRE TOMÁS TEPÉU ZET quien se identifica con Documento Personal de
Identificación con Código Único de Identificación dos mil cuatrocientos veinte espacio, sesenta y
cuatro mil seiscientos cuarenta y siete espacio, cero ciento once extendido por el Registro
Nacional de las Personas de la República de Guatemala.
DECLARO: que he sido informado por el Médico Internista, José Antonio Sánchez Arenales, y el
Cirujano Vascular, Dr. William Molina Arroyo de los riesgos pre, trans y post que involucra LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DRENAJE Y DESBRIDAMIENTO DE ABSCESO: a) una incisión
y drenaje puede ser muy doloroso y pueden ponerlo en riesgo de sangrado. Otras áreas cercanas
al área infectada pueden afectarse y problemas, como una infección de hueso, pueden ocurrir; b)
puede tener problemas con el suministro de sangre a dicha área que pueden llevar a la muerte del
tejido. Se puede formar una cicatriz en la piel conforme cura; c) a veces, la infección puede
regresar y el absceso se puede formar otra vez después de haber sido tratado exitosamente; d) si
se deja sin tratamiento, la infección puede empeorar y el absceso puede hacerse más grande;
e) la infección puede diseminarse también a otras partes u órganos del cuerpo; f) la
posibilidad de necesitar un tratamiento con antibióticos; g) existe riesgo de reacción alérgica si
se inyecta material de contraste; h) en muy raras ocasiones, un órgano adyacente puede resultar
afectado por el drenaje percutáneo de absceso; i) en ciertas ocasiones podría haber sangrado; j)
catéter colocado al momento del drenaje percutáneo de absceso posiblemente se bloquee o se
salga de lugar por lo que requerirá que se manipule o se cambie el catéter. Asimismo, una
acumulación muy grande o compleja de líquido posiblemente necesite más de un drenaje de
absceso; k) Infección en el hueso o en el tejido blando que lo rode; l) falla en la unión de las partes
del hueso; m) lesiones en los nervios o los vasos sanguíneos alrededor de la rodilla; n) alivio
parcial del dolor; ñ) hemorragia; o) infección, que se asocia al desbridamiento autolítico; p) daño
del tejido, que se asocia al desbridamiento con productos químicos; q) reacción alérgica, que
puede producirse con el desbridamiento con productos químicos: r) cicatrices hipertróficas; s)
úlceras; t) piel seca y escamosa; v) sensación alterada en la zona de la incisión; w) hinchazón
constante de la extremidad; x) amputación de extremidad, entre otros.
DECLARO: Que entiendo que MI PADRE por ser paciente diabético descompensado puede
perder el conocimiento; dificultar el control de su presión arterial y colesterol. Esto puede llevar a un
infarto agudo en el corazón; accidente cerebrovascular; los nervios en el cuerpo pueden resultar
dañados, causando dolor, ardor, hormigueo y pérdida de la sensibilidad; riesgo de demencia;
enfermedades óseas, incluyendo la osteoporosis; en caso de presentar un nivel bajo de azúcar en
la sangre (hipoglicemia) debido al tratamiento de la diabetes también puede incrementar el riesgo
de enfermedad cardíaca; entre otras.
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DECLARO: QUE LOS RIESGOS PROPIOS ES QUE LA INFECCIÓN SE EXTIENDA, NO SE

LOGRE SANAR LA HERIDA Y SE NECROSE EL ÁREA, Y POSTERIORMENTE HAYA
NECESIDAD DE AMPUTACIÓN O MÁS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.
DECLARO: que se ha explicado que el tipo de anestesia requerido para este procedimiento
dependerá de la evaluación hecha por el anestesiólogo, dependiendo del procedimiento mismo y
las condiciones y riesgos del paciente. Por la anestesia epidural, raquídea, general, y sedación, los
adultos mayores, o aquellas personas con problemas médicos graves, especialmente quienes se
están sometiendo a procedimientos más exhaustivos, pueden correr un mayor riesgo de confusión
postoperatoria, neumonía o incluso accidente cerebrovascular o ataque cardíaco; aumento o
disminución de la presión arterial; neumonía u otros problemas respiratorios. Estos son algunos de
los trastornos específicos que pueden aumentar el riesgo de complicaciones durante una cirugía:
a) Tabaquismo; b) convulsiones; c) apnea obstructiva del sueño; d) obesidad; e) presión arterial
alta; f) diabetes; g) accidente cerebrovascular; h) otras enfermedades que afectan el corazón, los
pulmones o los riñones; i) medicamentos, como la aspirina, que pueden aumentar el sangrado; j)
antecedentes de consumo excesivo de alcohol; k) alergias a medicamentos; antecedentes de
reacciones adversas a la anestesia. Las estimaciones varían, pero aproximadamente 1 o 2
personas de cada 1,000 pueden permanecer parcialmente despiertas bajo anestesia general y
experimentar lo que se denomina despertar intraoperatorio involuntario. Es incluso menos
frecuente sentir dolor, pero también puede suceder. Debido a los relajantes musculares que se
administran antes de la cirugía, las personas no pueden moverse ni hablar para poder decir a los
médicos que están despiertos o sienten dolor. Para algunos pacientes, esto puede generar
problemas psicológicos a largo plazo, similares a los trastornos por estrés postraumático. Este
fenómeno es tan poco frecuente que es difícil establecer conexiones claras. Los siguientes son
algunos de los factores que pueden incidir; a) cirugía de emergencia; b) depresión; c) ciertos
medicamentos; d) problemas cardíacos o pulmonares; y e) consumo de alcohol diario.
Posteriormente de la cirugía: puede experimentar efectos secundarios comunes como los
siguientes: náuseas, vómitos, boca seca, dolor de garganta, dolores musculares, picazón,
escalofríos, somnolencia y ronquera leve.
DECLARO: que se me ha indicado la necesidad de advertir de las posibles alergias

medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de
prótesis, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia de MI PADRE. También, me han
explicado satisfactoriamente la naturaleza, propósito de esta intervención y alternativas. Asimismo,
declaro que he comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo, y el facultativo que me ha atendido me han permitido realizar todas las observaciones y
me han aclarado todas las dudas que le he planteado.
Por lo que luego de enterado, leído e informado por escrito y verbalmente procedo a prestar mi
consentimiento para que MI PADRE,TOMÁS TEPÉU ZET pueda ser ingresado para dicha cirugía
por el Hospital del Pie Diabético y Cirugía Vascular, S.A. Comprendo, igualmente, que en el
momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica
quirúrgica programada. Manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y
que comprendo la indicación y los riesgos de este procedimiento/tratamiento.
DECLARO que eximo de toda responsabilidad civil, penal, administrativa, RENUNCIANDO a toda
acción judicial, administrativa o de cualquier otra índole, como pérdidas, sentencias, premios,
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costos y gastos de cualquier naturaleza incluyendo los reclamos por muerte, lesiones físicas,
discapacidad o daños y reclamación que pueda formular ante el HOSPITAL DE PIE DIABÉTICO Y
CIRUGÍA VASCULAR, S.A., a sus accionistas, trabajadores, contratistas, médicos, a los médicos
tratantes: JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ ARENALES y el doctor WILLIAM EDUARDO MOLINA
ARROYO, de conformidad con el artículo 19 de la Ley del Organismo Judicial, Decreto 2-89 dado
por el Congreso de la República de Guatemala. POR LO QUE PROCEDO A FIRMAR.
F.____________________________________ (FIRMA DE MARÍA ESTER TEPÉU)
_________________________________________________________________________
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En la Ciudad de Guatemala, Departamento de Guatemala, el seis de julio de dos mil veintidós, yo,
por MARÍA ESTER TEPÉU con Documento Personal de Identificación con Código Único de
Identificación un mil novecientos treinta y cuatro espacio, cuarenta y ocho mil ochocientos quince
espacio, cero ciento once extendido por el Registro Nacional de las Personas de la República de
Guatemala en un documento que contiene el consentimiento informado para tratamiento quirúrgico
QUE SERÁ SOMETIDO SU PADRE, TOMÁS TEPÉU ZET y renuncia de derechos y acciones de
conformidad con el artículo 19 de la Ley del Organismo Judicial, Decreto 2-89 dado por el
Congreso de la República de Guatemal, firmado el seis de julio de dos mil veintidós contenido en
tres hojas contando en la que consta la presente las cuales procedo a firmar y sellar. Doy fe.
F.___________________________________________ (FIRMA DE MARÍA ESTER TEPÉU)
Ante mí
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Teléfonos 2474-8150 2508-5061 2258-7711
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En la Ciudad de Guatemala, Departamento de Guatemala, el 06 de julio de 2022 el Hospital

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PADECIMIENTO ACTUAL: TOMÁS TEPÉU ZET con

RECOMENDACIÓN. POR LO TANTO, RECOMENDAMOS: realizar intervención quirúrgica

k) alergias a medicamentos; antecedentes de reacciones adversas a la anestesia. Las

F.___________________________________________ JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ ARENALES

F.___________________________________________ WILLIAM EDUARDO MOLINA ARROYO

DECLARO: QUE LOS RIESGOS PROPIOS ES QUE LA INFECCIÓN SE EXTIENDA, NO SE LOGRE

aumentar el riesgo de complicaciones durante una cirugía: a) Tabaquismo; b) convulsiones; c) apnea

DECLARO: que se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,

F.____________________________________ TOMÁS TEPÉU ZET

F.___________________________________________ TOMÁS TEPÉU ZET

CONSENTIMIENTO DE FAMILIAR AUTORIZANTE

DECLARO: QUE LOS RIESGOS PROPIOS ES QUE LA INFECCIÓN SE EXTIENDA, NO SE

DECLARO: que se me ha indicado la necesidad de advertir de las posibles alergias

F.____________________________________ (FIRMA DE MARÍA ESTER TEPÉU)

F.___________________________________________ (FIRMA DE MARÍA ESTER TEPÉU)

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