Tornozelo

e
Pé

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado
Integrado em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de
casos clínicos e de iconografia referente ás patologias
descritas.

José Casanova
 Fratura do pilão tibial

• São fraturas da extremidade distal da tíbia com ou sem atingimento da

superfície articular
• Rara
• Rara em jovens e idosos
• Mais frequente sexo masculino (3:1)
• Associada a mecanismos de alta energia cinética
• Impacto axial :
- por queda em altura
- acidente viação (intrusão das zonas de suporte do chão do carro no
habitáculo com atingimento do pé e tornozelo)
- acidente de viação (motociclo)

Fratura extra-articular Fratura articular sem desvio

Fratura cominutiva
Clinica

• Dor
• Impotência funcional

Exame físico

• Edema
• Envolvimento dos tecidos moles
• Avaliação do estado circulatório e nervoso local

Tratamento

1 – Conservador
Raro
Em fraturas sem desvio e naquelas sem atingimento articular
Tratamento consiste na redução e imobilização com bota gessada

2- Cirúrgico

- Osteotáxis
- Redução aberta e fixação interna
Complicações

Cutâneas – deiscência sutura

Infeção (até 20%)
Consolidação viciosa (mais comum em varo)
Não união
Artrose (pode atingir 74%)
 Fraturas do tornozelo

• Fraturas que podem atingir a fíbula (maléolo lateral) e a tíbia (maléolo

medial).
• Provocada por um movimento de báscula do astrágalo dentro da
mortalha do tornozelo
• Equivalentes de fratura (as roturas ligamentares - mediais ou laterais -
quando acompanham fraturas do outro maléolo, comportam-se como se
de fraturas se tratassem).
• Mecanismos lesionais (mais comuns) – inversão (lesões laterais seguindo-
se o atingimento medial), e eversão (lesões mediais seguindo-se o
atingimento lateral).

Classificação

A mais utilizada é da Weber

• Tipo A
Abaixo da sindesmose
• Tipo B
A nível da sindesmose
• Tipo C
Proximal à sindesmose
 Clínica

Exame físico
• Dor
• Tumefação
• Equimose
• Crepitação óssea

Radiologia
• RX face + RX perfil
 Diagnóstico diferencial

• Entorse tornozelo
• Fratura da base do 5º metatársico
• Fratura de Maisonneuve (fratura do maléolo interno/ou rotura do
ligamento medial, com transmissão de força ao longo da membrana
interóssea e fractura proximal do peróneo).
• Fratura osteocondral

Tratamento

Imediato
• Gelo local
• Imobilização com tala gessada

Definitivo
• Conservador
Bota gessada em fraturas estáveis

• Cirúrgico
- Placa e parafusos em fraturas instáveis
- Fixadores externos em fraturas complexas e cominutivas e em fraturas
expostas

Bota gessada/Walker
 Tratamento Cirúrgico

Maléolo lateral

Maléolo medial
 Exemplo: Fratura trimaleolar – Maléolo Lateral + Maléolo
Medial + Maléolo posterior

Osteotáxis
 Fraturas do calcâneo

• Ocorrem sobretudo em casos de traumatismos graves, em acidentes de

viação ou quedas de altura.

• 2% (esqueleto)
• 60% (ossos do pé) COMPRESSÃO
• Homens 92%
•
•
•
Idades – 25 aos 55 anos
Intra-articulares – 75%
Extra-articulares – 25%
A
X
I
A
L
Clínica

• Dor
• Tumefação
• Deformidade
• Incapacidade da marcha

Imagiologia

• RX tornozelo e pé
- Face + perfil
- Axial do calcâneo

• TAC (calcâneo)
Diagnóstico diferencial

• Fraturas do tornozelo
• Excluir fraturas da coluna – transição dorsolombar (associação muito
frequente)
• Lesão renal (urina – Combur)
• Outras fraturas (pratos tibiais; colo fémur)

Tratamento

• Médico
Bota gessada com estribo

• Cirúrgico
 Complicações

• Imediatas

Cutâneas
Infeção

• Tardias

Dor Marcha
Deformidade em varo
Artrose subtalar
 Fratura do 5º metatársico

Mecanismo lesional
• Traumatismo direto
• Traumatismo indireto

Clínica
• Dor
• Edema
• Impotência funcional
• Equimose

Diagnóstico diferencial
• Fratura bimaleolar
• Entorse do tornozelo

Tratamento

• Extra-articulares e Intra-articulares sem desvio

Tratamento conservador (bota Walker 6 semanas)
• Intra-articular com desvio
Tratamento cirúrgico
 ENTORSES do TORNOZELO

O tornozelo é sede de 10 a 30% das lesões desportivas.

A lesão mais comum é o entorse 75%.
Mais de 40% dos entorses podem evoluir para a cronicidade

Entorse – Definição –
Rotura total ou parcial dos ligamentos articulares por mecanismo forçado
em inversão, ou, mais raramente em eversão.

Maior Risco

- Flexão Plantar - Inversão

Mecanismo lesional em inversão – lesão inicial lig. Talofibular anterior

Seguidamente – cápsula articular – e com a continuação do mecanismo o
fibulocalcaneano.
O ligamento mais forte do complexo lateral é o talofibular posterior.
 Mecanismo lesional em eversão, habitualmente acompanhado de
dorsiflexão, atinge o complexo medial e o complexo ligamentar lateral –
talofibular posterior e talifibular anterior.

Clínica e Exame Físico

• Dor e incapacidade aguda, tumefação e equimose.

• Uma lesão prévia, potencia o s efeitos do mecanismo lesional.
• Sensação de rasgadura ou estalido
• Aparecimento imediato de tumefação pré-maleolar externa – (rotura de
ramo artéria maleolar).
 Exame físico

Teste da gaveta anterior: examinador aplica pressão posterior da extremidade da

tibia, causando uma subluxação anterior do talus – com o pé firmemente fixo
pela outra mão). Testa aintegridade do ligamento talofibular anterior.

Teste do Talar-Tilt ou Teste de Inversão forçada: examinador roda firmemente o

pé em inversão, mantendo a extremidade da tíbia fixa com a outra mão. Teste
explora a integridade do ligamento calcaneofibular. (não esquecer que as roturas
deste ligamento ocorrem em simultâneo com as do talofibular anterior.
Classificação

• Grau 1: distensão ou micro- rotura ligamentar.

- Edema ligeiro
- Perda funcional ligeira
- Sem instabilidade mecânica
- Dor discreta
- equimoses raras

• Grau 2: rotura incompleta de um ligamento

- Edema moderado
- Perda funcional moderada
- Ligeira instabilidade mecânica
- Dor moderada
- Equimoses frequentes
 • Grau 3: rotura completa de um ligamento

- Edema severo
- Impotência funcional marcada
- Instabilidade mecânica
- Dor severa
- Equimoses significativas

Torna-se necessário excluir fraturas utilizando as Ottawa Ankle Rules.

Pedir RX se:
- Dor no maléolo
- Dor na base do 5º metatársico
- Dor escafoide társico
- Incapacidade de dar 4 passos com apoio

Passado uma semana, em caso de dúvidas, proceder a reavaliação ou realizar RX .

Pontos de referência
Critérios de Ottawa

Imagiologia

Realizar RX tornozelo em 2 planos

Realizar RX dinâmicos ou de stress

Diagnóstico diferencial

• Fratura bimaleolar
• Fratura da base do 5º metatársico
• Fractura Maisonneuve
• Fratura osteocondral

Tratamento

Grau 1

PRICE (inicío 1ªs 24 horas)

Protection
Rest
Ice
Compression – Diminuir edema junto lesão
Elevation – Facilitando drenagem venosa e linfática

AINES melhor que analgésicos

Exercícios limite dor

Grau 2

RICE
Usar canadianas alguns dias – fase aguda 5 a 10 dias
Ortótese funcional
Carga precoce e mobilização
Recuperação entre 5 a um máximo de 2 semanas
Grau 3

- Conservador –
imobilização seguida de reabilitação
carga logo que tolerada
mobilizar progressivamente (dor limite)
recuperação 6 a 8 semanas
considerar tratamento similar a fratura

- Cirurgia –
pacientes jovens com alto nível de atividade atlética
envolvimento de mais do que um ligamento
entorses de repetição reveladores de alguma instabilidade

Complicações

Sem tratamento adequado, uma entorse aguda pode dar origem a uma
instabilidade articular crónica.
Se esta instabilidade for incapacitante e severa – cirurgia.
Se a instabilidade for ligeira – tratamento conservador, baseado em calçado
estável, contenção elástica e fisioterapia dirigida.
 Rotura do Tendão de Aquiles

• Ocorre mais frequentemente na região proximal à inserção do Tendão de

Aquiles – a cerca de 4 a 6 cm
• Mais comum em indivíduos de meia idade (30-45 anos)
• Lesão frequente na prática desportiva
• Ocorre sem existência de contacto físico ou traumatismo direto,
frequentemente durante uma atividade desportiva, associada a um
impulso, por exemplo um salto. Também associado a mudanças bruscas
de direc-ao

Clínica

• Dor intensa na região do calcâneo

• Surgimento súbito
• Referida sensação de estalido. Rasgadura.

Exame físico

• Tumefação
• Descontinuidade a nível do tendão (gap)
• Manobra de Thompson positiva

Palpação Queda

Manobra de Thompson

Deve realizar-se com o doente ajoelhado, ou se deitado em decúbito ventral, e,

em ambas as circunstâncias com o joelho flectido.
Esta é a posição que permite a realização correta da manobra, pois relaxa os
gémeos.
Imagiologia

• Radiologia negativa
• Ecografia, importante na urgência. Limitada pela subjetividade do
observador, e pouco precisa na distinção de rotura completa versus
incompleta, e sua extensão.
• RM – exame de eleição. Determinação precisa da extensão e tipo de
rotura. Essencial no planeamento do tratamento, particularmente do
cirúrgico.
Tratamento

Conservador

Indicações – idosos, indivíduos com significativas co-morbilidades, ou opção do

doente.
Imobilização – com gesso ou ortótese
Nas primeiras 3 a 4 semanas o joelho deve estar imobilizado em posição de
flexão de cerca de 45º.
Posicionar pé em equino – 6 a 8 semanas
Imobilizar durante 12 semanas.
Nestas últimas 4 semanas reabilitação dirigida pode ser introduzida.

Cirúrgico

Indicações – jovens, indivíduos com atividades desportivas, indivíduos com

alguma demanda física sem co-morbilidades significativas.
Roturas antigas.
Re-roturas após falência tratamento conservador, ou em menor número de casos
falência de cirurgia.
Menor taxa de roturas após tratamento cirúrgico. Complicação – problemas
cicatriciais

Hallux Valgus

• Desvio do hallux – bordo lateral do pé

• Proeminência medial resultante do desvio da cabeça do 1º metatársico,
associada a bursa e osteófito.
• Pode manifestar-se com bursite que pode infectar

Joanete

• Congénito
• Padrão familiar
• Uso de calçado inadequado – desvio de ângulo correto da articulação
• Mais frequente em mulheres 10/1
• Raro em indivíduos que não usem calçado
• A pressão do calçado na saliência óssea dá desconforto e dor.
• Pode surgir eritema, inflamação e infeção.
• O hallux sobrepõe-se ao 2º dedo deslocando-o e deformando a articulação
• Deixa de desempenhar a sua função, perturbando a marcha
• Promove desequilíbrio do pé, por aumento das cargas nas restantes
estruturas
• Causa de dor e metatarsalgia
Tratamento

1ª abordagem – Modificar hábitos

• Calçado confortável
• Abolir sapato de salto alto
• Almofada para avaliar pressão sobre a estrutura
Cirurgia

• Pode não resolver totalmente a anomalia

• Recomendada quando dor e desconforto são intensos
• Tenta corrigir a deformidade anatómica
• Vários tipos de cirurgia, de acordo com as alterações apresentadas e a sua
gravidade, deformidade e estruturas anatómicas afetadas.

Na cirurgia – remover a exostose (buniectomia); fazer osteotomias, ou em caso

de artrose remoção superfície articular (falange).
 Nevroma de Morton

• Não é um verdadeiro neuroma

• Trata-se de um processo fibrótico degenerativo que ocorre no e em volta
do nervo digital plantar
• Maior incidência entre os 25-50 anos
• 80% em mulheres
• Provoca dor no espaço interdigital
• Surge com maior frequência no 2º e 3º espaços intermetatarsais, entre as
articulações metatarsofalangicas
• Idiopático, possível compressão do nervo secundaria a
microtraumatismos e degenerescência nervosa de natureza fibrosa
• A RM é o exame imagiológico com maior acuidade diagnóstica.

Clinica

• Dor intensa, tipo queimadura

• Disestesias no 3º e 4º dedos
• Dor à pressão espaço, mais intensa região plantar
Tratamento

• Conservador
Calçado adequado
Palmilhas
Infiltração local

• Cirúrgico
Exérese do nevroma

Doença de Freiberg

• É uma osteocondrite da cabeça de um metatarso (2º,3ª ou 4ª), sendo o 2º

o mais frequentemente envolvido
• Trata-se de uma necrose isquémica duma área limitada da cabeça do
metatarso, com colapso da cabeça atingida, deixando uma superfície
articular deformada
• Surge em adolescentes entre os 12 e os 16 anos, mais frequente em
raparigas
• Palmilhas
• Tratamento cirúrgico o mais frequente
 Doença de Freiberg

Doença de Sever
• Osteocondrite localizada à apófise calcaneana
• Dor referida ao calcanhar, zona de interseção do Tendão de Aquiles, que
aumenta com o esforço, e é despertada à pressão digital.
• A epífise apresenta-se ao RX com um aspeto mais denso, irregular e por
vezes fragmentado.
• Causa de dor ao retropé, mais frequente em crianças (8 a 14 anos).
• Tratamento
Calçado adequado
Palmilhas
 Pé boto ou Pé equino-varo congénito

• Existe uma elevação da parte posterior do calcanhar com retração do

tendão de Aquiles (equino do calcanhar), o pé como que se enrola sobre si
mesmo no sentido interno e posterior, tendendo, com o crescimento, a
apoiar a face dorsal no solo, apontando a planta para trás e para dentro.
• A alteração anatómica considerada primária é a luxação astrágalo-
escafoideia, com repercussões secundarias a nível de outras estruturas
ósseas.
• Mais comum em rapazes
• Metade dos casos são bilaterais
• Etiologia desconhecida
• Tendência familiar
• Malposição in útero
Tratamento

MÉTODO de PONSETI

• Manipulações sucessivas, na tentativa de alongar as estruturas médias

que se mostram encurtadas, e em seguida, a colocação de aparelhos
gessados, para manter aposição desejada do pé.
• Os gessos são colocados semanalmente durante 4 a 6 semanas, e em
seguida são substituídos por ortóteses.
• Resultados satisfatórios a longo prazo em 89% dos casos.
• Tenotomia percutânea do tendão de Aquiles é realizada antes da
imobilização gessada final, para correção do equino residual (efetuada em
cerca de 90% dos pés).

• Segue-se depois o uso da ortótese de Denis-Brown – recomendado o uso

de 23h/dia nos primeiros 3 meses, e depois, durante a noite por 2 a 3
anos.
 Pé Plano

• Definição: pé em que existe uma diminuição ou um desaparecimento da

arcada plantar interna, apoiando uma maior superfície no solo.
• Causas: congénitas; anomalias ósseas; traumatismos; alterações
secundárias a doenças reumatismais ou neurológicas e musculares de
diversos tipos.
• O mais frequente é o da criança em crescimento, associado habitualmente
a laxidez ligamentar, configurando o que se designa por pé plano laxo
infantil.
• Até aos 3 anos a planta do pé ainda está mal definida. Avaliar depois dessa
idade.
• Ansiedade dos pais: desvio valgo dos calcanhares e calçado ‘’cambado’’
• Situações de pé plano rígido são pouco frequentes, habitualmente
bilaterais, dolorosas e devem-se á existência de alterações estruturais
ósseas (barras), a documentar em estudo por TAC.
Na manobra da Dorsiflexão passiva do hallux, observa-se a elevação da
arcada plantar interna, indício de normalidade funcional.

Sinal CE (calcanhar elevado) - Ao elevar-se na ponta dos pés (30º),

observa-se a correção do desvio divergente dos calcanhares (em valgo), o
que constituí uma manifestação de normalidade funcional.

Tratamento
Maioria dos casos não necessita de tratamento.
Cirurgia indicada em casos de persistência da deformidade da arcada,
sem provas de normalidade funcional. Também em adolescentes e
adultos (dolorosos).
 Pé Cavo

• Deformidade em que a planta do pé apoia uma menor superfície

no solo, por exagero das arcadas plantares longitudinais,
principalmente da arcada plantar interna.
• Na maior parte dos casos é idiopático.
• Os portadores de pé cavo devem ser sempre sujeitos a exame
neurológico cuidadoso.
• Pode ser contudo, congénito, ou causado por doenças do foro
neurológico (paralisia cerebral; ataxia de Friedreich), ou
secundário a doenças reumatismais, ou originado por retrações
localizadas das estruturas músculo-ligamentares.
• Habitualmente provoca dores, áreas de hiperpressão plantar com
hiperqueratose, ou verdadeiras úlceras.
• Tratamento
Conservador – calçado adequado; palmilhas.
Cirúrgico – Melhores e mais duradouros resultados.