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  • Cuidado Materno Infantil

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    Cuidado Materno Infantil

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    eatial : Procesos y etapas del parto y el nacimiento iNo me cabe ninguna dude que tengo el trabajo mdi maravillore QO dentro de la enfermeria! Qué privilegio tan enorme poder articipar en el nacimiento de una nueva vida, en el nacimiento de una nueva familia. El mismo milagro no cesa de asombrarme 3 darme una lecciin de bumildad. Solamente espero se capa de demestrar ea sensaciin de asombro y repeto incluso cuando las cosas no suceden cormo esperamos o como quisgramos que fueran. Enfermera de paritorio ‘Actitud fetal Borramiento cervial 404 1 Contracciones de Braxton yo Hlks 406 Coronamierito 70 ‘ Descenso fetal 406 Duracién 48 Encajamiento 400 Estacién 5 400 ! Fontanelas 397 \ Frecuencia 4o2 Intensidad 4 Moldeado 396 oss adil rE ee Lead a *Analizar Jos cinco factores esenciales que influyen en el parto. Presentacién fetal 598 ‘+ Describir la fisiologta del parto. ' Presentaciones inadecuadas 399 + Revisar los signos premonitoros del porto, 4 Rotura artificial de membranas eee Be * Diferenciar entre parto verdadero y falso. { (ram) 408 Rotura esponténea * escribir los cambios fsiolégicas y psicolégicos que se d ‘de membranas (REM) 408 producen en cada una de las etapas del parto. () Situacin fetal 398 a oaeest Se ee | sant ES Resumir las espuestas sisté aternas ante el parto. ‘Explorar las respuestas fetales al parto. ‘apn de moco turante las diltimas semanas del embarazo, tanto la madre como el bebé comienzan a prepararse para el parto. El feo se desartolla ¥ crece preparindose para la vida fuera del titero. La embarazada sufie varios cambios fisiolégicos y psicoldgicos que la preparan gradualmente para el naci- miento y su funcién de madre. El comienzo del parto es dl io de un cambio extraordinario en la relacién entre la mujer y su bebé. Durante el parto, especialmente al final del mismo, la mujer sabe instinsivamente que se esté comprome- tiendo con una de las tareas més importantes de su vida. Una preciosa nueva vida esté dispuesta a comen- zar. En esas horas y momentos, el proceso del naci- ‘into parece tener todo el poder del universo. La futu- ra madre y su pareja pueden superar sus limices normales de concentracién, determinacién, resistencia y dolor, La naturaleza dindmica de esta experiencia hace del nacimiento de un bebé una transicién tanto fisio- légica como psicolégica hacia la paternidad (Stern y Bruschweiler-Stern, 1998) Factores esenciales del parto Existen cinco factores importantes en el proceso del par- t0 y del nacimiento: el canal del parto, el feto, la rela- cién entre el canal y el feto, las fuerzas del parto y las consideraciones psicosociales. El progreso del parto depende esencialmente de la relacién complemencaria de ‘tos cinco factores. Las anomalias que afectan a cual- quiet componente de estos factores esenciales pueden alterar el resultado del parto y poner en peligro tanto a Ja mujer gestante como a su bebé. Estos factores se des- criben en esta seccién y se resumen en los Datos clave a recordar: los factotes esenciales del parto. (Las complica- cones se revisan en el Caplculo 19.) EL CANAL DEL PARTO La pelvis verdadera, que forma el canal éseo a través del ‘eual debe pasar el feto, se divide en tres secciones: la ‘entrada, la cavidad pélvica (o pelvis media) y la salida. (Véase el Capitulo 2 para més informacién sobre la pel- vis y el Capftulo 8 sobre téenicas de valoracién.) La clasificacién de Caldwell-Moloy de las pelvis se utiliza ampliamente para diferenciar los diferentes tipos de pelvis dsca. Los cuatro tipos clésicos son gineavide, androide, antropoide y platipeloide (Caldwell y Moloy, 1933) (Fig. 15-19). La pelvis ginecoide o femenina es Capitulo 15 ¢ Procesos y etapas del parto y el nacimiento 395 ‘Factores esenciales del parto _ xf) Elcanal dl paro /A* Eltamafio de la polis (diémetros de la entrada, de la * Eltipo de pelvis (ginecoide, androide, antropoide, platipeloide, o una combinacién) (© 8 capacidad del evel uterino, de canal vaginal y {el orifico exterior de fa vagina (el intoito) para dilatarse 2 exter >¢ Le eabeze fetal (tamario y presencia ds moldeado) ‘+ La actitud feta (flexion o extension del cuerpo y extremidades fetales) © ta osicitn tor ‘+ Le prosontacian fetal (Ia paite del cuerpo fetal que ‘entra primero en la pelvis en un embarazo simple 0 mittiple). ® La placenta (lugar de implentacién) GLa rolacin entre el canal el eto qTneajamionto deta parte prosentada del fete + Estacién localizacin dele parte presentada del foto. en la pelvis maternal % Posicidn fetal (relacién de la parte presentada con ~ uno de los cuatro cuadrantes de la pelvis materna) (@ Los fuerzas primarias del parto * Frecuencia, duracién e intensidad de las contracciones uterinas al moverse ol foto @ través del canal del parto 2 fficala del ésfuero de empuje matemo + Duracién dl panto B)consideraciones psicosociales + Preparacion mental y fii para el pata © Valores y creencias sociocultural * Exporioncia previa de paito * Apoyo do su entorno personal 6 Sts encine Jk mas comiin. Todos los diémetros de la pelvis gine- coide son adecuados para el parto. Las implicaciones de cada tipo de pelvis en el parto se resumen en el Cua- dro 15-1, 396 Parte IV ¢ Nacimiento y familia odode Ginecoide Forma ‘Antropol Entrada Pelvis media % FIGURA 15-1 + Comparacion do los tipos péliicos de Caldwell-Moloy. EL FETO LA CABEZA FETAL La cabeza fetal estl compuesta de piezas dseas que pue- den complicar el nacimiento o faclitarlo. Una vez. que ha salido la cabeza (Ia parte del feto de mayor tamafio y menos capacidad de ser comprimida), el resto del ‘cuerpo no suele retrasarse. El erdneo fetal tiene tres par- tes principales: la cara, la base del erineo y la béveda del crineo. Los huesos de la cara y de la base craneal estin bien fusionados y esencialmence fjos. La base del ‘erineo se compone de los dos huesos temporales, cada tuno con un hueso esfenoide y etmoides. Los huesos de Ja béveda son los dos frontales, los dos parietales y el occipital (Fig. 15-24). Estos huesos no estin fusiona- dos, permitiendo que esta parte de la cabeza ajuste su forma cuando la parte presentada pasa a través de las partes estrechas de la pelvis. Los huesos craneales se ssuperponen bajo la presién de las fuerzas del parto y la inflexibilidad de la pelvis. Esta superposicin recibe el nombre de moldeado, 68 Las suturas del erineo fetal son espacios membrano- sos entre los huesos craneales. La interseccién de las sucu- ras eraneales ecibe el nombre de fontanelas. Estas suru ras permiten el moldeado de la cabeza fetal y ayudan al rmédico a identificar su posicién en el tacto vaginal. Las suturas principales de la béveda craneal son las siguien- ces (véase la Fig. 15-24): + Susura frontal (mititica:stuada entre los dos huesos frontales, se convierte en la continuacién anterior de Ja sueurasagieal + Sutura sagitad:situada entre los huesos parietales; divide el exineo en dos mitades, iaquierda y derechas discurre en sentido anteroposterior, conecrando las dos fontanelas + Sutura coronak sicuada entse los huesos frontal y parietal; se extiende transversalmente a la izquierda y aaa derecha de la fontanela anterior + Susura lambdoide: stuada entre los dos hucsos parietal y el occipital, se extiende transversalmente & Ja izquierda y ala derecha de la fontanela posterior Las fontanclas anterior y posterior son clinicamente Griles unto con las suturas) para identifica la posicién dela cabeza fetal en la pelvis y para evaluar el estado del recién nacido tras el parto. La fontancla anterior tiene forma de diamante y mide unos 2 x 3 cm. Permite el crecimiento del cerebro al no osificarse hasta pasados 18 meses. La fontanela posterior es mucho més pequefia y se cierra entre B y 12 semanas después del nacimiento. Capitulo 15 + Procesos y etapas del parto y el nacimiento 397 Tiene forma de pequefo tidngulo y marca el punto de tuni6n de las suturas sagital y lambdoidea (Turley, 2000) ‘A continuacién se enumeran varios puntos de refe- rencia importantes del exdneo fetal (Fig. 15-34): + Menton: ment6a fetal + Sincipucio: tea anterior conocida como frente + Bregne: gran fontanela anterior con forma de diamante suture frontal (recs) FIGURA 15-2 ¢ Vista superior del cro feta Hues fron 398 IV # Nacimiento y familia Bregma de la ortanela anterior on) TY, tension FIGURA 15-3 + Vista lateral dol crdneo fetal dentiicando los puntos de referencia importantes durante el pato + Vortce drea entre las fontanela anterior y posterior + Fontana posterior: inwersecei6n entre las sutures craneales posteriores + Occipucia:itea del eréneo fetal ocupada por el hueso occipital, bajo la fontanela posterior Los didmetros del créneo fetal pueden variar conside- rablemente dentro de los limites de la normalided. Durante el parto y debido al amoldamicnto, algunos dis- ‘metros se acortan y otros se alargan. Los diémeuros de la cabeza fetal se miden entre los diversos puntos de refe- rencia del exineo. Por ejemplo, el didmetro suboccipito- bregmaico es la distancia encre la base del occipucio y el centro de la bregma o fontanela anterior. Los dismetros tipicos del créneo fetal se muestran en la Figura 15-4 Submentobragmstico Sem ‘Suboceiptobregmatica 250m Ceaptomentoniano sasem FIGURA 15-4 ¢ 8, Didmetios tipicos anteroposeriores del créneo fetal. Cuando se pre flexionada con ls barbills en el pecho, entra en el cal transversos del crane fetal. ACTITUD FETAL La actiud fetal es la interelacin entre las partes del fro. La actitud normal del feto es aquella con flexién mode- rada de la cabeza, flexién de los brazos sobre el pecho y flexién de las piernas sobre el abdomen (Fig, 15-54). SITUACION FETAL La situacién feral es la relacién entre el eje cefalocau- dal (columna vertebral) del feto con el eje cealocaudal de la mujer. Bl feto puede asumir una situacién longi- tudinal o transversal. Una situacin longitudinal es aque- Ila en la que el cje cefulocaudal del feto es paralelo a la columnna vertebral de la mujer. Una situacién trans- versa es aquella en la que el eje cefalocaudal del feo se encuentra en Angulo recto respecto a la columna ver- tebral de la mujer. PRESENTACION FETAL La presentacién fetal esti determinada por la situacién feral y la parte corporal del fero que entra primero en el canal pélvico, Esta porcién del feto se denomina par- te presentada. La presentacién fetal puede ser cefilica, de nalgas 0 de hombros. La presentacién més comin cs la cefilica. Cuando se da esta presentacién, es muy probable que el parto se produzca con normalidad. Las presentaciones de nalgas y de hombros se asocian a dif cultades durante el parto y el mismo no transcurre como se espera; por elo, reciben el nombre de presen- taciones inadecuadas (véase el Capitulo 19 para més informacién). ta ol vértice del foto y la cabeza fotal est el para el menor ddmetro anteroposterior (subocciptobregmstco). B, Didmetros 67 FIGURA 15-5 + Actitud fel. La acttud (celacién entre partes corporaes) de este feto es normal. La cabeza est flexionada hacia dolante, conta barbilla casi ap el pacho. Los brazos y las pionas estn lexionados. Presentacién cefélica La cabeza fetal es la parte presentada en aproximada- mente el 97% de los partos a término. La presentacién cefilica se puede subclasifcar de acuerdo con el grado de flexién o extensién de la cabeza etal (actitud). La presentacién de vértice. Esta presentacin es Ja més comiin, En ella, la cabeza feral estk completamente flexio- nada sobre el pecho y presenta en la pelvis mater ef dié- metro menor de la cabeza fetal (suboccipitobregmétice) ig 15-600), La parte presentada es el occipucio. La presentacién militar. En esta presentacién, la cabera fetal no esté ni flexionada ni extendida. Se pre- A Didmatro 8 Diémero suboceiptobregmatico occipiorortal FIGURA 15-6 6 Prosontacincofdica. A, Prasontacién do vce. Flaxién completa dela cabeza que permite la presentaci Capitulo 15 + Procesos y etapas del parto y el nacimiento 399 senta en la pelvis matemna ef didmetro occipitofrontal (Fig. 15-6B»); la parte presentada es la parte superior de la cabera. a presentacién de frente. En esta presentacién, la cabera etal esté parcialmente extendida, Se presenta en la pelvis materna el didmetro occipitomentoniano, el mayor dimetro anteroposterior (Fig. 15-6Cs); la parte presen- tada es el sincipucio (véase la Fig. 15- La presentacién de cara. En esta presentacién, la eabe- 2a fetal esté hiperextendida (extensién completa). Se pre- senta en la pelvis materna el didmeuo submentobregmé- tico (Fig, 15-6De); la parte presentada es la cara. Presentacién de nalgas La presentacién de nalgas se produce en el 3.9% de los ppartos a término. Esta presentacin se subclasifica segtin la actitud de las eaderas y las rodillas del feto. En todas las variaciones de la presentacién de nalgas, el punto de referencia es el sacro. De nalgas completas. En esta presentacién, las rodillas yy las caderas del feto estin flexionadas; Los muslos estén sobre el abdomen, y las pantorills en la parte posterior de los muslos. Se presentan en la pelvis materna las nalgas y los pies del feto. (Véase el Capieulo 19, Fig. 19-70). De nalgas francas. En esta presentacién, las cadcras del feto estin flesionadas y las rodillas extendidas. Se pre- sentan en la pelvis materna las nalgas del fro. ldmetro 1B Didmotio cccptomantoniano submentobragmitico la pois del idmetro subocciptobregmético. B, resentacién militar {vice media, sin lexién ni extansién. Se presenta en la pebis ol iématro occiptofrontal ¢, PrasentaciGn de rant. La cabeza fotal muostra una extensin parcial intermedia. Se presenta en la pelvis ol diémetro occipitomentoniano, el mayor de fa cabeza feta, Prosontacién do car. La eaboza fatal est complotam: pehis ol ddmatr submentobregmtico. tend y se presenta en Ia FIGURA 15-7 4 Proceso do oncajamiento en la p alse fécilnente dela entrada. B, Entrando, Lac £1 ciémetobiparetl(DBP} de la cab ‘encuentra al mismo nivel que fas esp De pies. En esta presentacién, tanto las caderas como las rodillas estin extendidas, siendo los pies los que se presentan en la pelvis materna. En la presentacién de pies simple, e presenta un solo pie; en la doble, los dos. Presentacién de hombros La presentacién de hombros también recibe ef nombre de posicién transversal. Lo més frecuente es que la par- te presentada sea el hombro y se toma el acromion de la ‘escipula como punto de referencia. Sin embargo, en lz pposicin transversal pueden presentarse el brazo, la espal- dda, el abdomen o el lateral ferales. (Vase el Capitulo 19 para més informacin sobre la posicién transversal.) RELACION FUNCIONAL ENTRE LA PARTE PRESENTADA Y EL CANAL, ENCAIAMIENTO El encajamiento de la parte presentada se produce cuan- do el didmerco més largo de la parte presentada alcanza © pasaa través de la entrada pélvica (Fig. 15-74). El enca- ontacincoflica. A, Flotante. La cabeza feta se dirge ha fetal se inroduce en la entrada pero puede sa : ‘ntrada de a pelvis. En la mayorta de os casos, la parte presentaca (occipul ap ada jamieato puede determinarse mediante el racto vaginal En primigeévidas, el encajamiento se produce aproxima- ddamente 2 semanas antes de término. Sin embargo, en las multfparas, el encajamiento puede presentarse varias semanas antes del comienzo del parto o durante és. El ‘encajamiento confirma la adecuacién de la entrada pél- vies. Sin embargo, el encajamiento no indica sila pelvis ‘media y la sada son también adecuadas. ESTACION ‘La estacién es la telacin entre la parte presentada y una linea imaginaria dibujada entee las espinas isquiticas de la pelvis mater, En una pelvis normal, las espinas isquié- ticas marcan el diémetro més estrecho a través del cual debe pasar el fet. Estas espinas no son protuberancias agudas que puedan dafar al feto sino protuberancias romas de la pelvis media. Las espinas isquidticas son el punto de referencia llamado estacién cero (Fig. 15-84). Si la parte presentada esté por encima de las espinas isquidtias, se asigna un nvimero negativo, en centime- «ros, sobre la estacién cero, Los ntimeros positives indi- qe su descenso. En esta imagen, ls estacion es -2/-3 can presentaciones que han superado las espinas isquid- ticas, Una estacién de—5 se encuentra en la entrada pél- vica, y una estacién de +4 en la salida pélvica. Sila par- te presentada puede verse en el periné materno, el nacimiento es inminente. Durante el parto, la parte pre- sentada debe moverse progresivamente desde estaciones negativas a la pelvis media en la estacién cero y hacia estaciones positivas. Si fa parte presentada no desciende en presencia de conteacciones fuertes, puede exist una desproporcién entre fa pelvis materna y la parte fetal pre~ sentada, POSICION FETAL La posicién fetal es Ia relacién entre un punto de refe- rencia determinado de la parte presentada y la parte fron tal, lateral o posterior de la pelvis materna. El punto de referencia de la parte presentada fetal se relaciona con cuatro cuadrantes imaginarios de la pelvis: anterior jierdo, anterior derecho, posterior inquierdo y poste- rior derecho, Estos cuadrantes indican si la parte pre~ sentada se dirige hacia la parte frontal, posterior, derecha © iquierda del canal del parto. En la peesentacin de vér~ tice, el punto de referencia es el oceipucio, y en la de cara, el mentén, En las presentaciones de nalgas, el pun- Capitule 15 + Procesos y etapas del parto y el nacimiento 40 to de referencia es el sacro, y en las de hombros, el acro- ion de la escépula. Si el punto de referencia se dirige hacia un lado de Ia pelvis, la posicién fetal se denomina smansveral, en lugar de anterior 0 posterior. Se utilizan ‘tes notaciones para describir la posicién feral: 1. Tado derecho (D) o inguicido (1) de la pelvis 2. Punto de referencia de a parce presentada fetal: cccipucio (0), mentén (M), sacro (S) 0 acromion (a) 3. Anterior (A), posterior (P) 0 transversal (T), dependiendo si el punto de referencia se encuentra en la parte frontal, posterior o lateral de la pelvis Las abreviaturas de estas notaciones ayudan al equipo ‘meédico a comunicar la posicin fetal. Por lo tanto, cuan- do el occipucio fetal se dirige hacia la parte posterior € inquierda del canal del parto, la abreviatura utilzada es (oceipito-iquierda-posterir). El término dorsal (D) se utiliza para indicar la posicién fetal transversal; se refie- re ala espalda fetal. Por lo tanto, ADA indica que el acromion de la escpula se dirige hacia le derecha de la ‘mujer y Ia espalda del feto hacia la parte frontal. Las posi- ciones més comunes se muestran en la Figura 15-94, La posicin Fetal més comin es la occipucio anterior. Cuan- do se presenta esta posicién, el parto suele ser normal (tras posiciones diferentes al occipucio anterior estén asociadas frecuentemente a problemas en el parto, reci= biiendo el nombre de poriciones inadecuadas. (Véase el Capitulo 19 para mas informacién sobre posiciones ina- decuadas y su manejo.) Las tdenicas de valoracién para determinar la posicién fetal inclayen la inspeccién y la palpacién del abdomen materno, yel tacto vaginal. Ambos se revisan en el Capi- talo 16. LAS FUERZAS DEL PARTO Las fuerzas primarias y secundarias operan conjunta- ‘mente para conseguir él nacimiento del feto, las mem branas fetales y la placenta. La fuerza primaria son las contracciones musculares uterinas, que causan los cam- bios en la primera fase del parto, el borrado completo y da dilatacién del cuello uterino. La fuerza secundaria con sisteen el uso de los misculos abdominales para empu- jar durante la segunda fase del parto. Este empuje se aha- dea la fuerza primaria después de la dilatacién completa Durante el parto, las contracciones uterinas son rite ‘micas, pero intermitentes. Entre las contracciones existe tun perfodo de relajacién. Esto permite que los misculos Primera contraceién femé SommHg 25 mm Ho mma FIGURA 15-10 # Caractoriticas do las contraccines utrinas. uterinos descansen y oftece un respiro a la parturienta, ‘También resttuye la circulaci6n uteroplacentari, impor- tance para la oxigenacién fetal y la adecuada circulacién de los vasos sanguineos del titero. Cada contraccién tiene wes fases: 1) aumento 0 pro- resin de la contraccién (la fase més larga); 2) aamé o pico de la contraccién; y 3) descenso o final de la con- tracci6n, Cuando se describen las contracciones uterinas durante el parto, el personal sanitario utiliza los véemi- nos fiecuencia, duracién ¢ intensidad. La frecuencia se refiereal tempo entre el éomienzo de una contraccién y el de la siguiente. La duracién es el tiempo entre ef comienzo y la finalizacién de una misma contraccién (Fig. 15-104). La intensidad es la fuerza de la contrac- cidn durante el aemé. En la mayorla de los casos, la inten sidad se estima mediante palpacién del fondo uterino durante la contraccién, pero puede medise directamen- tecon un catéter intrauterino, Cuando se estima la inten sidad mediante palpacién, la enfermera decide si es lige- re, moderada o fuerte, segin la flexibilidad de la pared uterina durante el acmé de la contraccién. Si la pared tterina puede hundirse con facilidad, fa contraccién se considera ligera. Se considera que una contraccién es fuerte cuando la pared uterina no puede hundirse, La intensidad moderada queda a medio camino entre las otras dos. Cuando se mide la intensidad con un catéter inerauterino, la presién normal del sero en descanso (entre contracciones) se encuentra entre 10 y 12 mm Hg, Durante el acmé, a intensidad se encuentra entre 25 y 40 mm Hig en kas fases tempranas del parto, entre 50 y 70 en el parto activo, entre 70 y 90 mmbig durante la tran- sici6n, y entre 70 y 100 mm Hg cuando la mujer se encuentra empujando en la segunda fase del parto (Var- ney, 1997), (Véase el Capitulo 16 para mis informacién sobre las técnicas de valoracién.) ‘Al comienzo del parto, las contracciones suelen ser ligeras, duran alrededor de 30 segundos y aparecen cada 5.27 minutos. Segin avanza el parto, la duracién de las contracciones aumenta hasta unos 60 segundos, la inten- Capitulo 15 # Procesos y etapas del parto y el nacimiento 403 ‘Segunda contraccién sidad tambign aumenta, y la frecuencia es de entre 2 y 3 ‘minutos. Como las contracciones son involuntarias, la parturienta no puede controlar la duracién, la frecuencia © la intensidad de las mismas (Varney, 1997). CONSIDERACIONES PSICOSOCIALES Factores psicosociales similares afectan a la madre y al padre. Ambos estén suftiendo la transicién hacia una nueva funcién y ambos tienen expectativas sobre ellos mismos como cuidadores de sus hijos y de su nueva farni- lia durante la experiencia del parto. Aunque muchas Futu- ras madres y padsesasisten a clases de preparacién al par- to, suelen estar preocupados sobre en qué consistrd el parto, si estarin a la aleura de las expectativas, si el dolor yy la incomodidad serin més de lo que la madre espera o puede aguantas,y si el padre podeé aportar un apoyo ade- cuado (Mauger, 2000). Un miedo comin expresado durante las clases de preparacién al parto es la posibili- dad de perder el control o la imagen preconcebida de la ‘manera wcorrectay de dar a luz. Suele ayudar a los fatu- ros padres tranquilizatls y asegurarles que no existe una manera ecorrectay definitiva en el parto (England y Horowitz, 1998). ‘Todas las mujeres sufren certainseguridad sobre cémo secd su parto: una mujer en su primer parto se enfrenta una experiencia totalmente nueva para ella, y la mujer que ha dado a luz anteriormente sabe que cada parto es iinico y diferente de los anteriores. Se pregunta si cum- pilicé las expectativas de sus familiares y amigos, si sufi- 14 alggin dafo fisico por laceraci6n, episiotomia o cesi- tea, y si su entorno personal ayudari tanto como ella espera. La mujer se enfrenta a un hecho irrevocable, el nacimiento de un nuevo miembro de la familia, y.con- secuentemente, a.un cambio de estilo de vida, relaciones ¢ imagen de sf misma. Finalmente, la mujer debe mane- jar las preocupaciones sobre la pérdida de control de cier- tas funciones corporales, las respuestas emocionales ante 404 Parte IV ¢ Nacimiento y familie tuna situacién desacostumbrada, y las reacciones al dotor ‘que acompafia al parto. Diversosfactoresinfluyen en las reacciones dela mujer ance la ersis fisica y emocional del parto (Cuadro 15-2) Son factores relevantes su cumplimiento de las tareas del tembarazo, los mecanismos habituales de afroncamiento ante hechos estresantes de la vids, os sistemas de apoyo, Ja preparacién para el parto y las influencias culturales (Mullaly, 2000). ‘La Futura madre se prepara mentalmente para el parto mediante actividades especifics y ensayos mentales. Las actividades freeuentemente consisten en «comportamien- tos de preparacién del nido» (impieza de la casa, decora- cidn de la habitacién del Fueuro Bebé) y una epreparacion psiquica» para el parto, que varia segtin la confianza en st ‘misma de la mujer, su autoestima y sus expetiencias pre- vias en situaciones estrsantes, Las actividades especificas para preparar el parto pueden estar enfocadas a informar- se y prepararse mejor. Ademés, fantasear sobre el parto ppatece ser de ayuda para entenderlo y estar mejor prepa~ radz para el mismo, Una preparacién constractiva puede inclur fantasias sobre la emocién del nacimiento del bebé yel compartir esa experiencia (Mullaly, 2000). ‘Muchas mujeres temen el dolor causado por las con- tracciones. Ven este dolor no Ginicamente como amenaza- dor, sino también asociado a la pérdida de control sobre su cuerpo y sus emociones. Es importante darse cuenta de que la incomodidad y el estrés del parto son una parte esperada del proceso. Asegurar que ef parto est transcu- rriendo por cauces normales puede ser de gran ayuda para reducir la ansiedad y con ello, el dolor. Existen. muchas denicas para ayudar tanto a la fatura madre como @ su acompafante, que incluyen, por ejemplo, cjercicios de relaacién, masajes y pautasrespratorias. Algunas veces se subestima un importance componente que sirve para sen- tit que se tiene ef control y enftentarse al parto, que es reconocer que no es importante mantener el control, € incluso a veces no es posible (England y Horowita 1998). BI sistema de apoyo de la parcurienta también puede condicionar la evolucién del parto. Aunque hay mujeres que pueden preferir no tener a ninguna persona o fami- liar acompafiéndolas, para muchas mujeres la presencia del padre u otra persona cercana (especialmente la enfer- ‘mera) suele tener un efecto positive. La presencia de un acompafiante en la cabecera de la cama es una forma de mejorar la comunicacién y de demostrar sentimientos de afecto. La comunicacién debe incluir la eonversacién y Ia utilzacién de gestos o palabras de comprensién por parte del acompafiante. El amor puede mostrarse cogién- dose las manos, abrazindose o, simplemente, tocandose (England y Horowitz, 1998). La vivencia retrospectiva del nacimiento por parte de RaW No oytbs es Gece Cicer la madre puede tener implicaciones en los cémporta- mientos maternales. Existe una relacién significativa ‘entre la experiencia del nacimiento y los comportamien- tos maternales, Aparentemente, cualquier actividad de la fucura madre y del personal sanitario que mejore la expe- riencia seri beneficosa para la conexidn entre madre € hijo. La experiencia del padre durante el nacimiento y sus oportunidades para crear lazos de unién también pue~ de tener importantes implicaciones para Ja paternidad (England y Horowitz, 1998). Ta fisiologia del parto POSIBLES CAUSAS DEL COMIENZO. DEL PARTO El proceso del parto habitualmente comienza entre las semanas 38 y 42 de gestacién, cuando el feto esté maduro y preparado para el nacimiento, A pesar de los avanees médicos, la causa exacta del comienzo del par- to no se conoce con elaridad. Sin embargo, se han iden- ‘ificado algunos aspectos importantes: la progesterona relaja el tejido muscular liso, los estedgenos estimulan las contracciones musculares ucerinas y ef tejido con- juncivo se relaja para permitir el ablandado, la dismi- y la eventual apertura del cuello uterino (R. Smith, 1999). Actualmente, los investigadores se estén centrando en la funcién de las membranas fetales (cotion y amnios); la decidua; y ef efecto de la retira- ca de la progesterona, las prostaglandinas y la hormo- na liberadora de corticotropina en relacién con el comienzo del parvo (R. Smith, 1999). HIPOTESIS DE LA RETIRADA DE LA PROGESTERONA La progesterona, producida por a placenta, rlaja el miiscu- lo liso uterino interfiriendo'con Ia conduccién de los impulsos de una célula a la siguiente. Por ello, durante el embarazo, la progesterona cjerce un efecto relajante y cltitero"no tiene-generalmente concracciones toordina- das, Hacia el final del embarazo, los cambios bioquimi- os disminuyen la disponibilidad de progesterona en las cAlulas del miometro, y esto podria guardar relacién con tun antiprogestigeno que inhibe el efecto relajante pero peemite ottos efectos de la progesterona, como la lacto- agénesis (Liggins, 1997). Con la reduccién de la disponi- bilidad de progesterona, los estrégenos son més capaces de estimular las contracciones (Challis, 1995). HIPOTESIS DE LAS PROSTAGLANDINAS ‘Aunque la relacién exacta entre las prostaglandinas y el comienza del parto no es todavia conocida, el efecto se puede comprobar elinicamente mediante la induccién con éxito del parto tras la aplcacién vaginal de prosta- glandina E. Ademés, se puede parar el parto prematuro utlizando un inhibidor de la sineesis de prostaglandina (Challis, 1999; Liggins, 1997) El amnios y la decidua son el nuevo foco de investi- fgacin sobre la fuente de prostaglandinas. Una ver pro- dlucidas las prostaglandinas, el estimulo para su slaesis puede incluir los niveles crecientes de estrégenos, la menor disponibilidad de progesterona y el aumento de los niveles de oxitocina, factor activador de plaquetas y cendotelina-1 (Challis, 1999; Liggins, 1997). HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA La hormona liberadora de corticotopina (CRE) aumenta clurance el embarazo, con un incremento agudo en el emba- razo a término, y tiene una posible funcién en el eomienz0 del parto. También se produce un incremento de los niveles cde CRH en plasma antes del parto prematuro yen las ges- taciones multiples los niveles de CRH esti elevados. Final- mente, se sabe que la CRH estimula la sitesis de protec slandinas F y E por las céluas del amnios (R. Smith, 1999). ACTIVIDAD DEL MIOMETRIO En el parto verdadero, con cada contraccién los miisculos del segmento superior del itero se acortan y eercen una traccién longitudinal en el cuello uterino, causando el borramiento. El borramiento consiste en el estiammiento del orificio interno y del canal cervical hacia las paredes Capitulo 15 + Procesos y etapas del parto y el nacimiento 405 laterales del itero. El cucllo urerino cambia progresiva mente de tener una forma larga y gruesa a una estructura fina como el papel (Fig, 15-11). En las mujeres primigeé- vidas, el borramiento precede normalmente a la dlaracién. El tero se elonga con cada contraccién, disminuyendo su didmewo horizontal. Este alargamiento causa un endere- zamiento del cuerpo del fer, presionando su poreién supe- rior sobre el fondo y empujando la parte presentada hacia dl segmento inferior del tteroy el cuello uterino. Esa pre- sin rece el nombre de presién axial feal. A medida que al ttero se alarga, las fibras musculares longitudinales son ‘empujadas hacia arriba sobre a parte presentada. Esta accién yyla presin hidrostitica de as membranas fetal causan la dilatacién cervical. El orficio y el canal cervical se ensan- ‘chan desde menos de un centimetro hasta aproximadamente 10 em, permitiendo el nacimiento del fero. Cuando el cue- Ilo uterino esté completamente dilatado y retraido dentro del segmento inferior del dtero, no puede ser palpado, Al mismo tiempo, los ligamentos redondos estan el fondo hacia delante, alineandlo al fero con la pelvis ésea. PRESION INTRAABDOMINAL Una vex el cuelio uterino esté completamente dilatado, ‘cuando la mujer empuja se contraen los misculos abdo- minales. Esta accién de empuje (0 pujos) ayuda a la cexpulsién del feto y la placenta. Sie cuello uterino no esc completamente dilatado, los pujos pueden causar ‘edema cervical (que retrasa la dilataci6n), posible rovura yheridas en el cuello uterino, y agotamiento de la madre. CAMBIOS MUSCULARES DEL SUELO DE LA PELVIS EI miisculo elevador del ano y la fascia del suelo de la pel- vis tran del recto y la vagina hacia arriba y hacia delante con eada contraccién a lo largo de la curva del suelo de Ia pelvis. A medida que la cabeza fetal baja hacia el sue- lo, a presin de la parte presentada hace que la estructu- ra perineal, que tenia Sem de grosor, adelgace hasta menos del em. Fl ano se evierte cuando la cabeza fetal descien- de, lo que deja al descubierto la pared interna del recto (Cunningham, MacDonald, Grant y cols, 1997) SIGNOS PREMONITORIOS DEL PARTO Y NACIMIENTO. La mayorla de mujeres primigrévidas y muchas mult/paras experimentan los siguientes signos y sintomas de parto, 406 Parte IV + Nacimiento y familia uid amritco ‘Saco amnétce rica interme ‘Cavided dal ‘uel ering cervical, La eabeza fatal asta prategida por el guido annitico. B, Comienzo del borraminto cervical. Al comenzar el borramiento Cervical, se acumula més quo ammitic taj fa cabeza foal. C, Mited del borramienta cervical y liga distacién,€ineremento del lquida amniétco ojorce presi hide DEscenso FETAL Bl descenso fetal incluye aquellos efectos que aparecen cando el feto comienza a asentarse en la entrada pélvi- ca (el encajamiento). Cuando el feto desciende, el dte- 10 se mueve hacia absjo, y el fondo deja de presionar sobre ef diafragma, lo que facilita la respiracién. Sin ‘embargo, el aumento de la presién de la parte presenta- da sobre el suelo pélvico puede producir en la mujer lo siguiente: + Calambees 0 dolores en las piernas debidos a la presién sobre los nervios que salen por el orficio obturador de la pelvis + Aumento de la presién pélvica + Estasis venosa, induciendo edema en las extremidades inferiores + Aumento de las seereciones vaginales como consecuencia de la congestién de la mucosa vaginal CoNTRACCIONES DE BRAXTON HICKS ‘Anes del comienzo del parto, las contraeciones de Brax- ton Hicks (contracciones itregulares e intermirentes que ica , Borramiento y dltacin completes. se producen durante todo el embarazo) pueden resular incmodas. El dolor parece centrarse en el abdomen y las ingles, pero puede ser similar a la sensacién experi- mentada por algunas mujeres con dismenorrea, Cuando ‘estas contracciones son Io suficientemente fuertes como ppara que la mujer crea que esté de parto, se habla de un parto fa. El parto falso es incémodo y puede set ago- tador. Como las contracciones pueden ser bastante regu- lates, la mujer no tiene forma de saber si ha comenzado cl parco verdadero, Puede acudir al hospital o la mater- nidad para un tacto vaginal para saber si ha comenzado Ja dilatacién cervical. Los episodios frecuentes de parto falso, con los viajes de ida y vueea para ver a fa matro- nna 0 al médico o los viajes al hospital, pueden frustrar y avergonaar a la mujer, que siente que deberla saber cusn- do esté realmente de parto. La enfermera puede dismi- nuir su vergilenza cranquilizindola CAMBIOS CERVICALES Durante el perfodo prenatal ¢ intraparto se producen, cambios considerables en el cuello uteri. Al comien20 del embarazo cl euello uterino es rigido y firme y debe ablandarse para poder estirarse y dilararse para que el feto pueda pasar. Este ablandamiento del cuello uterino reci- be el nombre de maduracién. Al itse aproximando of término, las fibras de cokige- no del cuello uterino se rompen por Ia accién de enzi- mas como la colagenasa y la clastasa. Segtin cambian las fibras de coligend, la capacidad para mantenerse unidas disminuye por las crecientes cantidades de dcido hialu- rénico (que se une débilmente a las fibrillas de colége- no) y las menores cantidades de dermatén-sulfato (que se une fuertemente a las fibrillas de colégeno). El conte- nido de agua del cuello uterino también aumenta. Todos estos cambios producen un debilitamiento y el ablanda- raiento del cuello utero. TAPON DE MOCO. Durante el embarazo, las secreciones cervicales se acumu- lan en ef canal cervical para formar una barrera llamada tapén mucoso, Con el ablandamiento y el borramiento del cuello uteino, el tapéa mucoso suele ser expulssdo, pro- dduciéndose una pequefa pérdida de sangre en los eapila- res cervicales expuestos. Las secreciones con tintesrosados resultantes reciben el nombre de mancha rosa. La expul- del tapéa de moco esté considerada como un signo de que el parto comenzaré en 24-48 horas. Un taeto vagi- nal que incluya Ia manipulacién del cuello ucerino tam- bien puede producirlasalida de un liquido teRido de san- {gre que a veces se confunde con el rapén de moco. ROTURA DE MEMBRANAS En aproximadamente el 12% de las mujeres a cérmino (88 a 41 semanas de gestacién), las membranas amnié- tices se rompen antes del comicnzo del parto. Este hecho recibe el nombre de rotura de membnanas (o de aguas) Una ver que las membranas se han roto, el 80% de las mujeres experimenta el comienzo del parto en menos de 24 horas. Si las membranas se rompen y el parto no comienta espontineamente a las 12-24 horas, se puede inducir el parto para reducir el riesgo de infecciones. El parto nicamente se induce si el embarazo esth cercano al té:mino (Varney, 1997). ‘Cuando las membranas se rompen, el Iquido amnié- tico puede expulsrse en grandes cantidades. Si no se ha producido el encajamiento, exist l peligro de que el coz én umbilical salga con el Nquido (prolapse de cordén). ‘Ademds, el camino abierto hacia el itero aumentael ries go de infecciones. Debido a estas amenazas, cuando las ‘membranas se rompen, se aconseja a la mujer que infor- me a su médico 0 mattona y se acerque al hospital 0 rmaternidad, En algunos casos, el Iiquido es expulsado en Capitulo 15 + Procesos y etapas del parto y el nacimiento 407 pequerias cantidades y puede ser confundido con episo- dios de incontinencia urinariaasociados con urgencia uri- naria, tos 0 estornudos. Debe revisatse el liquide para determinar su origen y el curso de accién apropiado. (Vease el Capitulo 16 sobce téenicas de valoracién). EXPLOSION REPENTINA DE ENERGIA Algunas mujetes sufien una explosién repentina de ener gia unas 24 2 48 horas antes del parto, cuya causa se ignora, Durante el asesoramiento prenatal, la enfermera debe aconsejar a las futuras madres no excederse duran- ce esta explosién de enerpia para evitar estar agoradas cuando comience el parto. OrR0s sicnos Otros signos premonitorios pueden ser los siguientes + Pérdida de peso de 0.5 a 1.5 kg como consecuenc de la pérdida de liquids y cambios en los elete6lites, producidos por cambios de los niveles de estrdgenos y progesterona + Diarrea indigestin, néuseas y vémitos justo antes del comienzo del parto Se desconocen las causas de estos signos. DIFERENCIAS ENTRE PARTO. VERDADERO Y FALSO Las contracciones del parto verdadero producen la dila- tacién y el borramiento progresivo del cuello uterino. Se producen regularmente y aumentan en frecuencia, dura- ci6n e intensidad. Las molestias de las contracciones del parto verdadero suelen comenzar en la espalda y se ira- dian por los lados hasta el abdomen. Bl dolor no se ali- via caminando (de hecho, andar puede intensificalo) Las contracciones del parto falso no producen la di tacién y el borramiento progresivo del cuello uterino. Clisicamente, som irregulares y no aumentan en fre- cuencia, duracién ¢ intensidad. Las contraceiones puc- den ser percibidas como un endurecimiento 0 vabemba- riento» sin molest, una molestia funeamentalmente en el abdomen bajo y las ingles. Las molestiss pueden aliviarse caminando, cambiando de posicién, © con una ducha caliente (Lieberman y Hole, 2000). Serd de ayuda para la mujer conocer las caracteristicas de las contra ciones del parto verdadero, asf como los signos premoni- torios del parto. Sin embargo, muchas veces a ‘nica for- ma de diferenciar correctamente entre el parto verdadero 408 Parte IV ¢ Nacimiento y femilia yee falso es valorando la dilatacién. La mujer debe tener suficiente confianza como para solcitar una valoracién correcta del parto y debe aconsejirsele que no se sicnta sidfcula si el parto¢sfalso. La enfermera debe tranquil zarla informéndole de que el parto faso es comin y que muy a menudo no puede diferenciarse del parto verda- dero salvo con un tacto vaginal. (Véase Datos clave a recordar: comparacién entre parto verdadero y flso) Etapas del part Se han desarrollado términos comunes para ayudar al petsonal sanitario, que subdividen el proceso del parto cn etapas y fies. Sin embargo, es importante destacar que estos términos son sélo divisiones teéricas del proceso Una mujer durante el parto normalmente no experi- rmentaré diferencias claras entre las diferentes etapas. La primera etapa se inicia con ef comienzo del parto verdadero y termina cuando el cuello uterino esti com- pletamente dilatado con 10 em. La segunda etapa comienza con la dilatacién completa y termina con el nacimicnto del recién nacido. La tercera etapa comienza con el nacimiento del recién nacido y termina con le ‘expulsién de la placenta (alumbramiento). ‘Algunos médicos identifican una cuarta etapa. Duran- te esta dlkima, que dura entre 1 y 4 horas tras la expul- sién de la placenta, el ttero se contrae de forma eficaz para controlar la hemorragia en el lecho placentario (Cunningham y cols,, 1997), (El cuidado de fa partu- rienta se tevisa en el Capftulo 17.) PRIMERA ETAPA La primera etapa del parto se subdivide en las fseslaten= te, activa y de tansicién. Cada fase del parto se caracte- tiaa por unos cambios fisicos y psico FASE LATENTE La fase latente empieza cuando aparecen las contraccio- nes regulares, que son habicualmente moderadas. La imujer se siente capar de aguantar las molestis. Puede sentirse aliviada al saber que por fin ha comenzado el patto y que el fin del embarazo ha llegado. Aunque pue- de encontrarse ansiosa, seré capaz de reconocer y expre- sar esos sentimientos de ansiedad. La mujer suele estar habladora y sonriente y tiene ganas de hablar sobre si smisma y responder preguntas. La emocién es elevada y su pareja u otra persona cercana se encuentra tan entu- siasmada como ella misma. Las contracciones uterinas se establecen durante la Fase Jatente y aumentan en frecuencia, duracién e intensidad. Pueden comenzar como contracciones moderadas que duran de 15 a 20 segundos, con una frecuencia de 10 a 20 minutos, y van progresando a moderadas, con una dduracién de 30 a 40 segundos y una frecuencia de 5 a7 minutos. Fl euello uterino comienza a dilatarse y tam- bigs comicaza el borramiento, aunque el feto no des ciende o desciende poco. Para una mujer que se encuen- tra en su primer parto (nulipara), la fase latente (0 temprana) de la primera etapa del parto dura una media de 8.6 horas, aunque no debe exceder las 20. La fase Jatente en las mujeres multiparas dura una media de 5.3 horas, aunque no debe exceder las 14 horas. Al comienzo del parto, las membranas amniéticas abomban a través del cuello uterino, adquiriendo una for- ma eénica, La rorura espontinea de las membranas (REM) generalmente se produce durante el pico de una contraccién intensa, saiendo de la vagina un chorro de liquido. En muchos casos, ls membranas son rotas por la matron 0 el médico, utlizando un instrumento llamado gancho amnidtico. Este procedimiento recibe el nombre de amniotomia o rotura artificial de membranas (RAM). 4 FASE ACTIVA ‘Cuando la mujer entra en la fase activa temprans, su ansiedad tiende a aumentar al notar la intensificacién de las contracciones y del dolor. Empicza a tener miedo perder el control y puede usar diferentes mecanismos de afrontamiento. Algunas mujeres muestran una reduccién de la capacidad de afrontamiento de esta situacion y una sensacién de impotencia. Las mujeres que cuentan con personas y familiares de apoyo pueden experimentar una satisfaccién mayor y una ansiedad menor que aquellas sin apoyo. Durante esta fase, el cello uterino se dilata desde 3- 4 cm hasta 8 em, El descenso fetal es progresivo. La dila- tacién cervical media es de 1.2 cm/h en las mujeres nul paras, y de 1.5 em/h en las multiparas (Varney, 1997) FASE DE TRANSICION La fase de transicién es la thima parte de la primera eta- pa del parto. Cuando la mujer entra en la fase de tran- sicién, puede mostrar una ansiedad significativa, Percibe de forma aguda el aumento de la fuerza y la intensidad de las contracciones. Se puede mostrar inquieta, cambian- do frecuentemente de posicién. Cuando la mujer entra en esta fase, se vuelve introspectiva y a menudo se encuentra cansada, Puede temer quedarse sola al mismo tiempo que el acompafiantesiente la necesidad de vomar- se-un descanso. La enfermera debe tranquilizar ala mujer asegurindole que no se quedaré sola, Es esencial que la enfermera esté disponible como apoyo en estos momen: tos y que mantenga a la mujer informada sobre dénde «stn sus acompafiantes si éstos abandonan la habitacin, Durante las fases activa y de transicién, las contraccio- nes se hacen més frecuentes, duraderas e intensas, Al final de la fase activa, las contracciones tienen una frecuencia de 223 minutos, una duracién de 60 segundos, y una intensidad fuerce. Durante la fase de transicién, las con- tracciones se suceden cada 2 minutos aproximadamente, con una duracién de 60 a 90 segundos y una intensidad fuerte (Varney, 1997). La dilaracién cervical se hace més lenta segtin progresa de B a 10 em, y la velocidad de des- censo fetal aumenta bruscamente. La velocidad media en las mujeres nuliparas es de 1.6 em/h y al menos de 1 cem/h; y en las multiparas, la media es de 5.4 emlh y al menos de 2.1 cm/h. La fase de tansicién habitualmen- te no dura més de 3 horas en las nuliparas y poco més de 1 hora en las multiparas (Varney, 1997) Cuando la dilatacién se acerca a 10 em, puede existir un aumento de la presin rectal y un deseo incontrola- ble de defecar, un aumento de la cantidad de sangre, y la rotura de las membranas (en caso de que no se haya Capitulo 15 + Procesos y etapas del parto.y el nacimiento 409 producido con anterioridad). La mujer también puede tener miedo de que se «partir en dos» por la fuerza de las contracciones. En el pico de la contraccién, la mujer ‘experimenta una sensacién de presién tan fuerte que le parece que su abdomen estallard de la presién. La enfer- ‘mera debe informar ala mujer que esa sensacién es nor mal, Gran parte de la ansiedad experimentada puiede deberse al temor de que lo que siente significa que algo va mal. La mujer puede dudar de su capacidad para enfientarse al parto y puede mostrarse inquieta iritable y retraida. Puede sentir terror a quedarse sol aunque no quiere hablar 0 ser tocada por nadie. Sin embargo, con Ja proxima contraccién puede pedir ayuda fisica y oral as caracteristcas de esta fase pueden incluir lo siguien- te (Varney, 1997): ‘Aumento del fluido hemitico Hipervenilacién, al aumencar la frecuencia respiratoria Molestias generaes, incluyendo dolor de espalda, temblores y calambres en las piernas, y una mayor sensibilidad al contacto isico Mayor necesidad de la presencia y apoyo de la pareja ylo enfermera “Agitacién Inquietud e ieritabilidad Dificultad para comprender las instrucciones Sensacién de desconcierto frustracién y enfado ante las contracciones Peticién de medicacién Hipo, eructos, néuseas y vémitos Perlas de sudor en el labio superior o la frente Incremento de a presin rectal y necesidad urgente de defecar La mujer en esta fase esté deseando «terminary. Pu cde estar amnésica y dormirse entre las contracciones, aho- ra frecuentes. Sus acompafiantes empiczan a sentise int- tiles y pueden solicit 2 la enfermera una participacién mayor al sentir que sus esfucrzos para aliviar as moles- tias de la mujer son cada vex menos eficaces SEGUNDA ETAPA La segunda etapa del parto comienza con la dilatacién cervical completa y termina con el nacimiento del bebé El pensamiento tradicional indica que la segunda etapa debe ser completada en 2 horas tras a dilatacién com- pleta del cuello uterino en las primigrévidas; esta etapa dura de media 15 minutos en las multiparas. Las con- tracciones contindan con una frecuencia de aproximads- 41 Parte IV + Nacimiento y familia mente 2 minutos, una duracién de 60 2 99 segundos, y tuna intensidad fuerte (Varney, 1997), El descenso de la parte presentada del feto continia hasta aleanzar el sue- lo del perine Segin va descendiendo el feto, la mujer suele sentir la necesidad de empujar debido a la presién de Ia cabeza dl feto sobre los nervios sacro y obrurador. Al empujar se ejerce una presién intraabdominal debido a la con- traccién de los misculos abdominales maternos. A medi- dda que la cabeza feral contimia el descenso, el perin€ comienza a abultarse, aplanarse y moverse en direccién anterior. La cantidad de liquido sanguinolento puede aumentat, Los labios comienzan a separarse con cada contraccién, Entre las contracciones la eabeza fetal pare- ce retroceder. Con las contracciones sucesivas y el esfuer- xo de empuije de la mujer, la cabeza fetal sigue descen- diendo, El coronamiento se produce cuando la cabeza fecal exté rodeada por el orifcio vaginal externo (Intro Co), y significa que el nacimiento es inminente. ‘Una mujer preparada para dar a luz puede sentir cir 10 alivio del dolor agudo que sintié durante la fase de transicidn (véase el Cuadco 15-3). También puede sentic alivio al sentir que el nacimiento estd cercano y que pue- de empujar. Algunas mujeres sienten que tienen un obje- tivo ahora que pueden involucrarse activamente. Otras, particularmente aquells sin preparacién para dar a luz, pueden asustarse y Iuchar contra las contracciones. Este comportamiento suele causar estupor a los acompatian- tes de la mujer. La mujer puede sentir que ha perdido la capacidad para enfientarse al parco y sentirse avergonza- dda, o puede demostrar una irtieabilidad extrema hacia el personal sanitario y sus acompafiantes al tratar de recu- perar el conctol sobre las Fuerzas externas sobre las que ater do prosion + intrauterine (CPIUL se siente impotente, La mayoria de las mujeres siente un dolor agudo de intensidad ereciente y una sensacién de quemazén cuando el periné se dilate NACIMIENTO ESPONTANEO (PRESENTACION DE VERTICE) ‘A medida que la cabera fetal dilaa la vulva con’cada con traccién, el periné se adelgaza de forma extrema y el ano se estia y protruye. Con el tiempo, la cabeza supera la sinfsis del pubis y se produce ef nacimiento, Cuando el hhombro anterior se encuentra bajo la sinfisis del pubi tun suave empujén de la madre ayuda de los hombros. Luego aparece el cuerpo (Fig, 15-124), (El nacimiento del feto en presentaciones diferentes de vértice se revisa en el Capitulo 19.) CAMBIOS DE POSICION DEL FETO Para que el feto pase a través del canal del pato, [a cabeza feral y el cuerpo deben ajustarse mediante ciertos cambios de posicién, Estos cambios, denominados movimientos cardinales o mecanismos del part, se describen segin su orden de aparicién (Fig. 15-139), Descenso El descenso se debe a la combinacién de cuatro fueras: 1) presién del liquido amnistico; 2) presién directa del fon- do uterino sobre las nalgas; 3) contracién de los mtiscu- los abdominales;y 4) etensin y enderazamicnto del cuer- po fetal. La cabeza se presenta en la entrada pélvica en posicién occipucio transversal u oblicua porque la entrada peélvica es mds ancha en est sentido, La surura sagital esti FIGURA 15-124 La secuoncia dol parto. equidistante de la sinfisis del pubis y del promontorio Flexion La flexién aparece cuando la cabeza fetal desciende y se encuentra con la resistencia de los tejidos blandos de la pelvis, los misculos del suelo de fa pelvis y el cue ute- Capitulo 15 + Procesos y etapas del parto y el nacimiento 4n. ino. Como resultado de esta resistencia, el feto flexiona la basbilla hacia el pecho. Rotacién interna La eabera fetal debe rotar para adecuarse al didmetro de la cavidad pélvica, cuya anchura es mayor en su didmetro anteroposterior. Cuando el occipucio de la cabeza Fetal 492 Parte IV + Nacimiento y familia FIGURA 15-13 ¢ Mecanismas del part. A,B, Descanso. ¢, Rotacin itera. D, Extensin. E,Rotacién externa, encuentea fa resistencia de los misculos elevadores del ano y su fascia, el oceipucio gira, normalmente de iaquierda a derecha, y la sutura sagital se alinea con el diémetro anteroposterior de la pelvis. Extensién La resistencia de a base dela pelvis y el movimiento mecs- nico de la vulva abriéndose anceriormente y hacia delante, ayuda ala extensién de la cabeza fetal cuando pasa por deba- jo de la sinfisis del pubis. Con este cambio de posicién, el cccipucio, y luego la frente y la cara, emergen de a vagina Restitucién Los lombros de fto se presentan en la entrada de la pelvis de forma oblicua y se mantienen asi cuando la cabeza gira hacia el didmeto anteroposterior en la rotacién interna Debido a esa rotacin, el cuelo queda girado. Una ver naz- calacabera y est libre dela resin pevica, el euellorecu- pera su posicién normal, grando la cabeza hacia un lado (res- tiucién) y alineéndase con la espalda en el canal del pero. Rotacién externa Al girar los hombros hacia la posicién anteroposterior en Ia pelvis, la cabeza gira hacia ese lado (rotacién externa). Expulsion Después dela roracin externa y los esfuraos de empuje de la parturienta, el hombro anterior se encuentra bj la sin- fisispibica y se deliza hacia fuera. El hombo y la cabeza se flesionan lateralmente, y nace el hombro anterior seguido del hombro posterior. El euerpo nace répidamente después TERCERA ETAPA 'SEPARACION DE LA PLACENTA Una ver nacido el bebé, el stero se contrac firmemente, dlisminuyendo su capacidad y la superficie de unién pla- ‘entatia. La placenta eomienza a separarse debido a esta disminucién de superficie, Cuando se separa, se produce tun sangrado con formacién de un hematoma entre el teji- do placentatio y la decidua que queda, Este hematoma acelera el proceso de separacién, Las membranas son las tikimas en separarse. Al ie bajando la placenta hacia la vagina, las membranas se van desprendiendo de la pared del tirero, Los signos de la separacin de la placenta sue- len aparecer aproximadamente a los 5 mimutos del naci- rmiento del bebé. Los signos son: 1) ttero de forma glo- bulosa; 2) elevacién de su fondo en el abdomen; 3) un chorro repentino 0 un goteo de sangre; y 4) mayor pro- ‘usin del cordén umbilical fuera de la vagina. EXPULSION DE LA PLACENTA Cuando aparecen los signos de separacién de la placenta, Ja mujer puede ayudar a su expulsi6n. Si no lo consigue y 6) <1 médico o la matrona confirman que el fondo est fr- me, se puede aplicar una traccién suave sobre el cordén umbilical al mismo tiempo que se presiona sobre el fon do. El propio peso dela placenta cuando se drige a la ban- deja de reeoleccién ayuda en el desprendimiento de las ‘membranas de la pared uterina. Se considera que una ‘cena est reienida si no se ha expulsado pesados 30 minu- tos después de acabar la segunda etapa del part. Sila placenta se desprende desde el interior hacia los ‘margenes extemnos, se expulsa con la parte fetal (brillante) hacia fuera (ig. 15-144), Esto se conoce como mecanis- mo de Schultze de expulsién de la placenta, o més colo- quialmente, el sbrilante Schulte. Si a placenta se des- prende desde los mérgenes externos hacia el interior, se enrollaré y se expulsarélateralmente mostrando la super- ficie matema. Esto se conoce como mecanismo de Dun- can de expulsién de la placenta, o més coloquialmente, el esucio Duncans, porque la superficie placentaria es rugo- sa. (Las intervenciones médieas y de enfermeria en la te:- cera etapa se revisan en el Capfeulo 17.) Capitulo 15 + Procesos y etapas del parte yel nacimiento 413 CUARTA ETAPA La cuarta etapa del parto es el tiempo, entre 1 y 4 horas tras el parto, durante el cual comienza el reajustefisiol6- gico del cuerpo de la madre. Con el nacimiento apare- cen ciertos cambios hemodinémicos. La pérdida de san- gre oscila entre 250 y 500 mL Debido a esta pérdida de sangre y a la desaparicién del peso que el dtero gestante cjercia en los vasos circundantes, [a sangre se redistribuc ye en los lechos venosos. La consecuencia es una bajada moderada tanto de la presién sistéica como de la di télica, un aumento de la presién del pulso, y una taqy cardia moderada (Cunningham y cols, 1997). El itero se mantiene concraido en la linea media del abdomen. El fondo se suele encontrar a medio camino entre a sinfisis del pubis y el ombligo. Su estado de con- traccién: consurifie los vasos del lecho de implantacién placentario. Inmediatamente después de la expulsién de Ja placenta, el cuelo uterino esté muy distendido y engro- sado, FIGURA 15-14 4 Separacién y expulsiin de fa placenta, A, Mecanismo de Schulze. B, Mecanismo de Duncan 484 Parte IV + Nacimiento y familia Habitualmence cesan las nduseas y los womitos. La mujer puede estar sedienta y hambrienta. Puede experimentar escaloftios, quese cre estin asociados cone final del esfuer- 1 fisico del pareo, La vejiga suee estar hiporénica debido al trauma dela segunda etapa ylo la administracién de anes- tésicos que reducen la sensibilidad. La vejga hipoténice pue- de provocar una retencién urinatia, (Hl euidado de enfer- meria durante esta etapa se revisa en el Capfeulo 17) Respuesta sistémica de la madre al parto SISTEMA CARDIOVASCULAR Hl sistema cardiovascular de la mujer se encuentra estre- sado como consecuencia de las contracciones uterinas y del dolos, la ansiedad y la aprensién que experimenta Durante el parto, el gisto cardiaco aumenta significai- vamente, Con eada contraecién, entre 300 y 500 mL. de sangre regresan a la circulacién materna, con el consi- guiente aumento del gasto cardiaco, de hasta el 31% (Monga, 1999). Segiin progresa el parto y la mujer sien- ce dolor durante las coneracciones y aumentan su ansie- dad y aprensin, también aumentan el gasto cardiaco. La posicién de la mujer también afeca al gusto cardia- co. En posicién supina, el gasto cardiaco disminuye, la fre- cuencia cardiaca aumenta, y ef volumen de eyeccién dis- rminuye, Cuando la mujer se coloca lateralmente, el gato cardiaco auumenta hasta un 25-30% (Monge, 1999). TENSION ARTERIAL Como consecuencia del aumento del gasto cardiaco, la censién arterial (tanto sistélica como diastélica) auren- ta durante las conteacciones uterinas. En la primera eta- pa, la presign sistica aumenta 35 mmHg y la diastli- ca alrededor de 25 mmilg. Cuando la mujer empuja en fa segunda exapa, pueden producirseincrementos adicio- rales (Monge, 1999) SISTEMA RESPIRATORIO La demanda de oxigeno y su consumo aumentan al prin- cipio del parto por la presencia de contracciones uter- nas, Al aumentar Ia ansiedad y el dolor debido a las con- twaccionies, puede aparecer hiperventilacién. Con le hiperventilacién se produce una caida de la PaCO; que produce una alcalosis respiratoria (K. Smith, 2000) Al final de la primera etapa, la mayoria de las muje- res ha desarrollado una acidosis metabélica moderada pata compensar la alcalosis respiratoria. Al empujar durante la segunda etapa, los niveles de [a PaCO, de Ia ‘mujer pueden aumentar al mismo tiempo que los nive- les de lactato en sangre (debido a Ia actividad muscula:) y aparece una acidosis respiratora ligera. Cuando nace el bebé (al final de la segunda etapa), existe una acidosis metabdlica sin compensar por una alcalosis respiratoria Blackburn y Lopes, 1992). Los cambios del estado acidobésico que se producen durante el parto se invierten répidamente en la cuarta cxapa debido a los cambios del ritmo respiratorio. Los niveles acidobisicos regresan a los niveles del embarazo cn las 24 horas posteriores al parto y unas semanas des- pués del mismo se alcanzan los niveles normales (Black- burn y Loper, 1992) SISTEMA RENAL Durante el parto se incrementa la renina macerna, la acti- vidad plasmatica de la renina y la angiotensina. Se pien- sa que estas elevaciones son importantes en el control del flujo sanguineo ureroplacentario durance el nacimiento y el periodo posparto temprano (Blackburn y Lopes, 1992) Estructuralmente, la vejiga es empujada hacia delante y hacia arriba con el encajamiento. La presién eercida por ls parte presentada puede deteriorar el drenado san ‘guineo y linfatico de la base de la vejign, provocando ede- ma (Cunningham y cols, 1997). SISTEMA DIGESTIVO Durante el parto se reduce la movilidad gastrica y la absorcién de alimentos slidos. Aumentan el tiempo de vaclamiento y el volumen gistrco (cantidad de conteni- do que permanece en cl estémago), independientemen- te de cuindo se tomé la tltima comida (K. Smith, 2000) Algunos nareéticos también pueden retrasar el tiempo de vaciamiento gistrico y aumentar el riesgo de aspiracién si se usa anestesia general. SISTEMA INMUNITARIO Y OTROS VALORES SANGUINEOS Durante el parto y el perfodo posparto temprano el re- cuento [eucocitario aumenta hasta 25,000 a 30.000/ram* El cambio en los leucocitos se debe principalmente al aumento de los neutr6filos como consecuencia de la res- puesta fisioldgica al estrés. La leucocitosis dificuta la identficaci6n de una infeccién. Los niveles de glucemia de la mujer disminayen por la utlizacién de la glucosa como fuente energética durante las contraceiones uterinas, La bajada de fa glacemia causa tin descenso de las necesidades de insulina (Varney, 1997). Do.tor Segiin la teoria del consrol de entrada, el dolor es conse- cuencia de la activided de diversos sistemas neuroldgicos especializados que interaccionan entre st Esta teorfa pro- pone que un mecanismo en el asta dorsal de la médula espinal sirve como valvala, o puerta, que aumenta o dis- rminuye el flujo de los impulsos nerviosos desde la peri- feria hacia el sistema nervioso central (SNC). El meca- nismo de control de entrada esti influenciado por el tamafio de las fbras transmisoras y por impulsos ner- viosos que descienden desde el cerebro. Procesos psico- lgicos, como las experiencias pasadas, la atencién y las emociones, pueden influir en la percepeién del dolor y responder con Ia activacin del mecanismo de control de entrada. Las puertas pueden abrirse o cerrarse por acti- vidades del SNC, como la ansiedad o la emoci6n, o por una actividad selectiva localizada. La teoria de control de entrada tiene dos implicacio- nes importantes durante el parto. El dolor puede redu- cirse mediante la estimulacién téctil y puede modificar- se a través de actividades controladas por el SNC. Estas actividades incluyen la friccién en la espalda, la presién sacra, el masaje, la sugestién, la distraccién y el eondi- cionamiento. Capitulo 15 + Procesos y etapas del parte y el nacimiento 435 CAUSAS DEL DOLOR DURANTE EL PARTO El dolor de la primera etapa del parto es tinico dado que Acompafia a un proceso fisiol6gico normal. Aunque la per cepeidn del dolor durante el parto varia entre las mujeres, ‘existe una base fsioldgica de dichas molestias. El dolor duranée la primera etapa del parto aparece como conse- ccuencia de: a) la dilatacién del cuello uterino, que es le fuente primaria de dolor; b) el estiramienco del segmento uterino inferior; c) la presién sobre estrucuuras adyacentes; yd) la hipoxia de las células musculares urerinas durante la contraccién (Wesson, 2000), Las zonas de dolor inelu- yen la pared abdominal inferior y las zonas de la regién lumbar inferior y del sacro superior (Fig. 15-159). Durante fa segunda etapa del parto, las molestias se

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