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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 12339-2149790285 Fecha y Hora: 14 Oct 2021 16:30 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1724669
Nombre : FERMIN ABEL ACOSTA SOLANO Fecha Nacimiento : 25 Sep 1924
Dirección : MZ B CA 10 BRR GERIZIM Telefono :8888
Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
Telefono Celular : 3155627127 E-Mail : anyomahe@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIOCOM SAS VALLEDUPAR Nit : 814003448 Código : 12339
Dirección : CL 16 16 51 LC 105 ED SANTANA Telefono : 5885092
CENTER
Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 12 Abr 2022
Diagnosticos :H91.9 Nap Anterior : 93052-2143677151
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10142021130839
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902820500 1 INGRESO MODELO AUDIOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 21 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : TatianaPM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES