Școala Gimnazială, com.

Pietrari
Nr. _____ din __________________

DECLARAŢIE PE PROPRIE RASPUNDERE

Subsemnatul/a _________________________________________________,
domiciliat/ă în ____________________________________, judeţul_____________,
strada ___________________,nr. ________ bloc ___ scara ___ etaj ___ ap. ___,
telefon/mobil ________________, posesor/posesoare al/a B.I./C.I. seria ______,
nr.___________, CNP ____________________, angajat/ă al/a unităţii
dumneavoastră de învăţământ pe funcţia de _______________________________,
solicit decontarea cheltuielilor cu efectuarea navetei pe anul . . . . . . . . . ., în cuantum
de . . . . . . . . . . lei, reprezentând contravaloarea:
□ abonamentului;
□ biletelor de călătorie;
□ facturilor emise de firma transportatoare;
□ bonurilor de carburantdeclar pe proprie răspundere,
Menționez că deţin / nu deţin o locuinţă în localitatea Pietrari. Distanţa, în
kilometri, între localitatea de domiciliu/reşedinţă _________________ şi localitatea
Pietrari în care se află situată unitatea de învăţământ este de ____ km. Deplasarea
între localitatea de domiciliu şi localitatea în care se află situată unitatea de
învăţământ o realizez cu ______________________________________________.
Valoarea unui abonament lunar pe mijloc de transport în comun între localitatea de
domiciliu şi localitatea în care se află situată unitatea de învăţământ este de ____ lei.
Cunoscând prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii,
declar că nu am antecedente penale şi fiscale, şi că documentele şi datele furnizate
în dosarul de înscriere sunt adevărate.

Data: Semnătura: