KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi

1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, Regulasi tentang vsi, misi,

dan tata nilai Puskesmas yang tujuan dan tata nilai
menjadi acuan dalam Puskesmas.
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas.
1.1.1 (R)
2 Ditetapkan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan
pelayanan yang disediakan jenis-jenis pelayanan yang
berdasarkan hasil identifikasi disediakan puskesmas.
dan analisis sesuai dengan Regulasi ini dapat disusun
yang diminta dalam pokok dalam bentuk Surat Keputusan
Kepala Puskesmas tentang
pikiran pada paragraf terakhir.
Kebijakan Kepemimpinan dan
(R, D, W) Manajemen Puskesmas
dilengkapi dengan Pedoman
Manajemen Puskesmas sebagai
lampiran. Baik dan Kebijakan
maupun pedoman juga
memuat tentang identifikasi
dan analisis data sebagai dasar
untuk penetapan jenis-jensi
pelayanan dan perencanaan
puskesmas.

1.1.1
3 Rencana Lima Tahunan Rencana lima tahunan
Puskesmas disusun dengan puskesmas
melibatkan lintas program dan
lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana
strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R,
D,W)

1.1.1
 4 Rencana Usulan Kegiatan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan
rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian
kinerja. (R, D, W).

1.1.1
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK) Puskesmas disusun tahunan
bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. (R, D, W)

1.1.1
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Bulanan disusun sesuai bulanan
dengan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)

1.1.1
7 Apabila ada perubahan
kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah dilakukan
revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D,
W).

1.1.1
 1 SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan pelayanan UKP,
didalamnya memuat hak dan
Ditetapkan kebijakan tentang
kewajiban pasien. SK tentang
hak dan kewajiban pasien, dan penetapan jenis-jenis
jenis-jenis pelayanan serta pelayanan dan kegiatan
kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas baik UKM maupun
Puskesmas. (R) UKP

1.1.2
2

Dilakukan sosialisasi tentang

hak dan kewajiban pasien
kepada petugas dan pengguna
layanan, jenis-jenis pelayanan
serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (D,W)

1.1.2
3

Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada petugas dan
pengguna layanan terkait hak
dan kewajiban pasien, jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna layanan, lintas
program maupun lintas sektor
serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)

1.1.2
4 Dilakukan upaya untuk
memperoleh umpan balik dan
pengukuran kepuasan
pengguna layanan serta
penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat akses
oleh public (D, O, W)
1.1.2
 1 Ada struktur organisasi SK Bupati/Walikota atau SK
Puskesmas yang ditetapkan Kepala Dinas Kesehatan
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota tentang
Kabupaten/ Kota dengan struktur organisasi puskesmas
kejelasan uraian jabatan yang yang dilengkapi dengan uraian
tugas, tanggung jawab,
ada dalam struktur organisasi
wewenang, dan persyaratan
yang memuat uraian tugas, jabatan
tanggung jawab, wewenang,
1.1.2 dan persyaratan jabatan. (R)
2 Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan Penanggung pengisian jabatan penanggung
jawab dan Koordinator jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas. (R)
1.1.2
3 Ditetapkan kode perilaku SK penetapan kode perilaku
Pimpinan dan pegawai yang Pimpinan dan pegawai
ada di Puskesmas (R, D,W)

1.1.2
4 Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP tentang
prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang dari struktural. Kebijakan ini dapat
Kepala Puskesmas kepada dituangkan dalam SK tentang
Penanggung jawab upaya, dari kebijakan Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas (lihat
Penanggung jawab upaya
1.1.1 EP 2)
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian
jabatan. (R, D)
1.1.2
1 Ditetapkan pedoman tata SK tentang pedoman tata
naskah Puskesmas naskah yang memuat a sd g
sebagaimana diminta dalam pada pokok pikiran
pokok pikiran mulai dari huruf
1.2.2 a sampai huruf g. (R)
2 Ditetapkan kebijakan, Kumpulan SK, Pedoman,
pedoman/panduan, prosedur Panduan, Kerangka Acuan, SOP
dan kerangka acuan untuk terkait dengan KMP, UKM dan
KMP, penyelenggaraan UKM UKPP
serta penyelenggaraan UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-
undangan dan berbasis bukti
ilmiah terkini. (R)
1.2.2
 1 Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan Puskesmas dan
jejaring Puskesmas di wilayah
kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
1.2.3
2 Disusun dan dilaksanakan Kerangka acuan program
program pembinaan terhadap pembinaan jaringan dan
jaringan pelayanan dan jejaring
jejaring Puskesmas dengan
jadwal dan penanggung jawab
yang jelas serta terdapat bukti
dilakukan pembinaan
sebagaimana diminta dalam
1.2.3 pokok pikiran. (R, D, W)
3 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap rencana dan
jadwal pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan
jejaring. (D)
1.2.3
1 Dilaksanakan pengumpulan, SK Kepala Puskesmas dan atau
penyimpanan, analisis data pedoman tentang sistem
dan pelaporan serta distribusi informasi puskesmas, yang
informasi sesuai dengan memuat pengumpulan,
ketentuan perundang- penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi
undangan terkait Sistem
informasi. Kebijakan tentang
Informasi Puskesmas (R, D, sistem informasi dapat juga
W). disatukan dalam satu SK
tentang kebijakan
Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas (lihat
1.1.1 EP 2)

1.2.4
 2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
penyelenggaraan Sistem
informasi Puskesmas secara
periodik. (D, W)

1.2.4
1 Puskesmas mempunyai sistem SK Kepala Puskesmas dan atau
pelaporan dan solusi bila pedoman, SOP pelaporan dan
terjadi dilema etik dalam tindak lanjut bila terjadi dilema
asuhan pasien dan dalam etik dalam pelayanan
pelayanan UKM (R,D,W).
1.2.5
2 Dilaksanakan pelaporan
apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan
dalam pelayanan UKM. (D, W)
1.2.5
3 Manajemen etik yang
mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi pada dilema etik
dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi
1.2.5 (D,W).
1 Dilakukan analisis jabatan dan Rencana kebutuhan tenaga
analisis beban kerja sesuai berdasarkan analisis jabatan
kebutuhan pelayanan dan dan analisis beban kerja, yang
ketentuan peraturan meliputi jenis, jumlah dan
perundang-undangan. (R, D) kompetensi
1.3.1
2 Disusun peta jabatan, uraian SK Bupati/Walikota atau Kepala
jabatan dan kebutuhan tenaga Dinas Kesehatan tentang
berdasar analisis jabatan dan Struktur organisasi Puskesmas
analisis beban kerja. (R, D, W) yang dilengkapi dengan uraian
jabatan untuk setiap jabatan
yang ada pada strktur

1.3.1
 3 Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis
1.3.1 beban kerja, (D, W) .
4 Tersedia mekanisme yang
menjamin pegawai memiliki
pendidikan, keterampilan dan
kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang
relevan dan terkini (D, W)

1.3.1
5 Tersedia hasil kredensialing
yang mencakup sertifikasi dan
1.3.1 lisensi (D,W)
1 Ada penetapan uraian tugas SK penetapan uraian tugas
yang berisi tugas pokok dan untuk tiap pegawai yang berisi
tugas tambahan untuk setiap tugas pokok dan tugas
pegawai. (R) tambahan
1.3.2
2 Ditetapkan indikator penilaian SK penetapan indikator
kinerja pegawai sebagaimana penilaian kinerja pegawai
diminta dalam pokok pikiran.
1.3.2 (R)
3 Dilakukan penilaian kinerja
pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai untuk upaya
1.3.2 perbaikan. (D, W)
4 Ditetapkan indikator dan SK penetapan survei dan
mekanisme survei kepuasan indikator kepuasan pegawai.
pegawai terhadap SOP Survei kepuasan pegawai
penyelenggaraan terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP dan
manajemen, UKM, UKPP dan
kinerja pelayanan Puskesmas
kinerja pelayanan Puskesmas.
(R)
1.3.2
5 Dilakukan pengumpulan data,
analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai. (D, W)

1.3.2
 1 Tersedia informasi mengenai Kerangka acuan program diklat
peluang Pendidikan dan pegawai Puskesmas
pelatihan bagai semua tenaga
yang ada di Puskesmas (R,D).
1.3.3
2 Ada dukungan dari
manajemen bagi semua tenaga
Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang
tersebut (D,W)

1.3.3
3 Jika ada tenaga yang
mengikuti Pendidikan atau
pelatihan , dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
1.3.3 tempat kerja (D,W)
4 Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan
Pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh pegawai
1.3.3 Puskesmas (D)
1 Ditetapkan dan tersedia SK Kepala Puskesmas tentang
kelengkapan isi file kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap kepegawaian
pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang terpelihara
sesuai dengan prosedur yang
1.3.4 telah ditetapkan. (R, D, O, W)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian. (D, W)

1.3.4
1 Kegiatan orientasi (kerangka acuan orientasi
dilaksanakan sesuai kerangka pegawai)
acuan yang disusun. (D, W)
1.3.5
2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi (D.W)

1.3.5
 1 Program K3 bagi pegawai kerangka acuan program K3
disusun, ditetapkan, (sebaiknya diintegrasikan
dilaksanakan, dan dievaluasi. dengan program MFK)
(R, D, W)
1.3.6
2 Dilakukan pemeriksaan
kesehatan berkala terhadap
pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala
1.3.6 Puskesmas. (D, W)
3 Ada program dan pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (D, W)

1.3.6
4 Dilakukan konseling dan
tindak lanjut terhadap pegawai
yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat
kerja. (D, W)

1.3.6
1 Terdapat petugas yang SK penetapan petugas yang
bertanggung jawab dalam MFK bertanggung jawab dalam MFK,
serta tersedia program MFK Kerangka Acuan Program MFK
yang ditetapkan setiap tahun (sebaiknya diintegrasikan
berdasarkan identifikasi risiko. dengan program K3)
(R)
1.4.1
2 Puskesmas menyediakan akses
yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik. (D,W)

1.4.1
 3 Dilakukan identifikasi
terhadap area-area berisiko
yang meliputi huruf a sampai
huruf f pada pokok pikiran.
(D,W)

1.4.1
4 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut per tri wulan terhadap
pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai huruf
1.4.1 f pada pokok pikiran. (D)
1 Dilakukan identifikasi
terhadap pengunjung, petugas
dan petugas alih daya
(outsourcing) (D,O,W)

1.4.2
2 Dilakukan inspeksi fasilitas
secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan (D,O,W)
1.4.2
3 Dilakukan simulasi terhadap
kode darurat secara berkala.
(D, O,W).
1.4.2
1 Dilaksanakan program Kerangka Acuan Program MFK
pengelolaan limbah B3 (angka (sebaiknya diintegrasikan
satu sd tujuh huruf b kriteria dengan program K3)
1.4.1) dan sampah (R, D) didalamnya memuat program
pengelolaan limbah B3

1.4.3
2 Pengolahan limbah B3 dan
sampah dilakukan sesuai
standar (pemilahan,
pewadahan dan
penyimpanan/TPS,
transportasi serta pengolahan
akhir) (D,W)

1.4.3
3 Tersedia IPAL sesuai dengan
ketentuan peraturan
1.4.3 perundang-undangan. (D, O)
 4 Ada laporan, analisis, dan
tindak lanjut terhadap
penanganan tumpahan dan
paparan/pajanan B3 dan atau
limbah B3. (D,W)

1.4.3
1 Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan.
1.4.4 (D)
2 Dilaksanakannya program (Kerangka Acuan Program MFK
manajemen bencana meliputi yang sebaiknya diintegrasikan
angka satu sampai dengan dengan program K3,
angka tujuh huruf c pada didalamnya memuat program
kriteria 1.4.1. (D, W). manajemen bencana)

1.4.4
Dilakukan simulasi dan (disaster plan kesiapan
evaluasi tahunan meliputi menghadapi bencana)
angka dua sampai dengan
angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1. terhadap
program kesiapan menghadapi
bencana yang telah disusun,
dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)
1.4.4
Dilakukan perbaikan terhadap
program kesiapan menghadapi
bencana sesuai hasil simulai
dan evaluasi tahunan. (D)
1.4.4
1 Dilakukan program (Kerangka Acuan Program MFK
pencegahan dan yang sebaiknya diintegrasikan
penanggulangan kebakaran dengan program K3,
angka satu sampai angka didalamnya memuat program
empat huruf d pada kriteria pencegahan dan
penanggulangan kebakaran)
1.4.1. (D, O, W)

1.4.5
 2 Dilakukan inspeksi, pengujian
dan pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api. (D, O, W)

1.4.5
3 Dilakukan simulasi dan
evaluasi tahunan terhadap
program pengamanan
kebakaran. (D, W)

1.4.5
4 Ditetapkan kebijakan larangan SK larangan merokok
merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan
pengunjung di area
1.4.5 Puskesmas. (R)
1 Dilakukan inventarisasi alat (Kerangka Acuan Program MFK
kesehatan sesuai dengan yang sebaiknya diintegrasikan
ASPAK. (R, D) dengan program K3,
didalamnya memuat program
pengelolaan peralatan
kesehatan)

1.4.6
2 Dilakukan inspeksi dan
pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik
(D,O,W)

1.4.6
3 Dilakukan pelatihan bagi staf
agar kompeten untuk
mengoperasikan peralatan
tertentu (D, W)

1.4.6
 4 Dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik
(D,O,W)

1.4.6
1 Dilakukan inventarisasi (Kerangka Acuan Program MFK
system utilitas sesuai dengan yang sebaiknya diintegrasikan
ASPAK (R) dengan program K3,
didalamnya memuat program
pengelolaan sistem utilitas)

1.4.7
2 Dilaksanakan program (Kerangka Acuan Program MFK
pengelolaan sistem utilitas yang sebaiknya diintegrasikan
dan sistem penunjang lainnya dengan program K3,
sesuai huruf f pada kriteria didalamnya memuat program
1.4.1. (R) pengelolaan sistem utilitas)

1.4.7
3 Sumber air, listrik dan gas
medik tersedia selama 7 hari
24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas. (D,O)

1.4.7
1 Ada rencana program (Kerangka Acuan Program MFK
pendidikan Manajemen yang sebaiknya diintegrasikan
Fasilitas dan Keselamatan bagi dengan program K3,
petugas. (R) didalamnya memuat program
pendidikan dan pelatihan MFK
bagi petugas)

1.4.8
2 Dilaksanakan program
pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas sesuai rencana. (D,W)

1.4.8
 3 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas.
(D,W)

1.4.8
1 Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan petguas
Keuangan Puskesmas dengan pengelolaan keuangan
kejelasan tugas, tanggung Puskesmas (SK
jawab dan wewenang. (R) Bupati/Walikota), disertai
uraian tugas dan tanggung
jawab
1.5.1
2 Ditetapkan kebijakan dan SK tentang kebijakan
prosedur manajemen pengelolaan keuangan
keuangan dalam pelaksanaan Puskesmas dan SOP-SOP nya
1.5.1 pelayanan Puskesmas. (R)
1 Ditetapkan indikator kinerja SK tentang penetapan indikator
Puskesmas sesuai dengan kinerja Puskesmas (dapat
jenis-jenis pelayanan yang disatukan juga dengan SK
disediakan dan kebijakan Indikator mutu)
pemerintah Pusat dan Daerah
1.6.1 (R)
2 Dilakukan pengawasan, SK tentang kebijakan
pengendalian dan penilaian pengawasan ,pengendalian dan
kinerja secara periodik sesuai penilaian kinerja, dan SOP-SOP
dengan kebijakan dan pengawasan, pengendalian,
prosedur yang ditetapkan, dan penilaian kinerja, baik melalui
supervisi, pertemuan,
hasilnya diumpanbalikkan
lokakarya mini, audit, RTM dsb
pada lintas program dan lintas
sektor (R, D, W)

1.6.1
3 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D)

1.6.1
 4 Dilakukan analisis terhadap
hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D)
1.6.1
5 Hasil pengawasan,
pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan
(D, W)
1.6.1
6 Hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja dalam bentuk Laporan
Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah
1.6.1 Kabupaten/ Kota (D)
1 Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan tribulanan secara
konsisten dan periodik untuk
mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya –
1.6.2 upaya Puskesmas (D,W)
2 Dilakukan pembahasan
permasalahan, hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
dan rekomendasi tindak lanjut
dalam lokakarya mini (D,W)

1.6.2
3 Dilakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan. (D,W)

1.6.2
 1 Kepala Puskesmas membentuk SK pembentukan tim audit
tim audit internal dengan internal
uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas. (R)
1.6.3
2 Disusun rencana program Kerangka Acuan Program Audit
audit internal tahunan yang internal, Kerangka Acuaan
dilengkapi kerangka acuan kegiatan Audit internal untuk
audit dan dilakukan kegiatan setiap kegiatan audit yang
audit sesuai dengan rencana direncanakan pada kerangka
acuan program audit
yang telah disusun. (R)

1.6.3
3 Ada laporan dan umpan balik
hasil audit internal kepada
Kepala Puskesmas, Tim Mutu,
pihak yang diaudit dan unit
1.6.3 terkait. (D)
4 Tindak lanjut dilakukan
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
1.6.3 maupun pelaksana. (D)
5 Kepala Puskesmas bersama
dengan Tim Mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran.
1.6.3 (D, W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
(D)
1.6.3
1 Dinas Kesehatan Daerah SK Struktur Organisasi (lihat
Kabupaten/ Kota menetapkan 1.2.1 EP 1)
struktur organisasi Puskesmas
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
1.7.1 undangan. (R)
 2 Dinas Kesehatan Daerah SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota menetapkan tentang Pembinaan Puskesmas
kebijakan pembinaan oleh Dinas Kesehatan
Puskesmas secara periodik Kabupaten/Kota. Program kerja
yang dituangkan dalam Pembinaan Puskesmas oleh
Dinas Kesehatan
program kerja yang jelas dan
terukur (R, D)
1.7.1
3 3. Ada bukti Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota
melaksanakan pembinaan
secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TPMDK
sesuai ketentuan kepada
Puskesmas secara periodik
dengan menggunakan
indikator pembinaan program
dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada
Puskesmas. (D,W)
1.7.1
4 Ada bukti Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota
melakukan pendampingan
penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan Puskesmas dan
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan. (D, W)

1.7.1
5 Ada bukti Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota
menindaklanjuti pelaksanaan
lokakarya mini Puskesmas
yang menjadi wewenang dalam
rangka membantu
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
1.7.1
6 Ada bukti Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota
melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas.
(D, W)

1.7.1
 7 Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil
pembinaan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota. (D,
W)
1.7.1
 Dokumen Bukti
Bukti identifikasi dan analisis
data yang menjadi dasar
penetapan jenis-jenis
pelayanan sesuai yang diminta
pada pokok pikiran. Bukti
pertemuan untuk melakukan
identifikasi dan analisis
Bukti pertemuan penyusunan
rencana limat tahunan. Bukti
keterlibatan lintas program
dan lintas sektor dalam
penyusunan rencana lima
tahunan. Bukti Kesesuaian
rencana lima tahunan dengan
rencana strategis Dinas
Kesehatan
Observasi Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses penetapan jenis-jenis
pelayanan berdasar analisis
data
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses penyusunan rencana
lima tahunan
Bukti pertemuan (lokmin)
penyusunan rencana usulan
kegiatan. Bukti keterlibatan
lintas program dan lintas
sektor dalam penyusunan
rencana usulan kegiatan. Bukti
Kesesuaian rencana lima
tahunan dengan rencana
strategis Dinas Kesehatan dan
rencana lima tahunan
puskesmas
Bukti pertemuan (lokmin)
penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan. Bukti
keterlibatan lintas program
dalam penyusunan rencana
usulan kegiatan. Bukti
Kesesuaian rencana lima
tahunan dengan rencana
alokasi anggaran yang
ditetapkan Dinas Kesehatan
Bukti pertemuan lokmin
bulanan untuk menyusuan
rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan. Kesesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
dengan RPK tahunan dan hasil
capaian kinerja bulanan (lihat
notulen lokmin bulanan)
Bukti dokumen revisi rencana
pelaksanaan kegiatan tahunan
dan atau bulanan sebagai
akibat terjadinya perubahan
kebijakan
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses penyusunan rencana
usulan kegiatan
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses lokmin bulanan dan
evaluasi kinerja bulanan, dan
penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses revisi rencana
pelaksanaan kegiatan
tahunan dan atau bulanan
bila ada perubahan kebijakan
pemerintah
Bukti sosialisasi tentang hak Kepala Puskesmas, PJ UKP, P{J
dan kewajiban pasien dan UKM petugas pendaftaran:
jenis-jenis pelayanan serta bagaimana melakukan
kegiatan puskesmas, dapat sosialisasi tentang hak dan
berupa tetap muka, media kewajiban pasien, dan jenis-
cetak dan atau media jenis pelayanan, kepada
elektronik pasien, sasaran UKM, lintas
program, lintas sektor

Bukti evaluasi terhadap

penyampaian informasi dan
tindak lanjutnya, evaluasi
dapat dilakukan dengan anket
surver oleh puskesmas
terhadap kejelasan,
kelengkapan informasi, mudah
tidak dipahami, manfaat
informasi, menarik atau tidak,
dsb sesuai dengan media yang
digunakan untuk
menyampaikan informasi
Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ
UKM: tentang evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien,
Bukti adanya upaya untuk Kegiatan terkait Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ
mendapat umpan balik dari dengan upaya UKM: tentang bagaimana
pasien, keluarga, sasaran UKM, untuk mendapat mendapat umpan balik
masyarakat sesuai metoda umpan balik, masyarakat, bagaimana
yang digunakan, bukti survei kegiatan pelaksanaan survei kepuasan,
kepuasan, bukti penerimaan penanganan bagaimana penanganan
aduan/keluhan, bukti analisis, aduan/keluhan, aduan/keluhan
dan bukti tindak lanjutnya kegiatan tindak
lanjut yang
dilakukan
(Penilaian perilaku sesuai (Kepala Puskesmas, Tata
dengan kode perilaku yang Usaha, semua PJ tentang
ditetapkan) penyusunan kode perilaku,
sosialisasi, pelaksanaan dan
evaluasinya)

Bukti-bukti kegiatan
pendelegasi wewenang
struktural yang pernah
dilakukan
Bukti dokumen identifikasi
jaringan dan jejaring yang ada
di wilayah kerja Puskesmas

Bukti pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, semua PJ,

jaringan dan jejaring sesuai dan koordinator, bagaimana
dengan kerangka acuan yang proses pembinaan jaringan
disusun dan jejaring

Bukti pencatatan kegiatan,

evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan
jejaring

Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, tata

pengumpulan,
penyimpanan, analisis data
dan pelaporan serta
distribusi informasi manual
dan atau elektronik sesuai
dengan ketersediaan sistem
informasi yang ada di
Puskesmas
usaha, petugas yang diberi
tanggung jawab mengelola
sistem informasi, para PJ
tentang pelaksanaan
pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, pelaporan dan
distribusi informasi di
Puskesmas
Bukti evaluasi
penyelenggaraan sistem
informasi dan tindak lanjutnya.
Evaluasi dapat dilakukan
melalui pertemuan evaluasi,
ataupun meminta masukan
dari PJ dan pelaksana terhadap
sistem informasi yang ada, dan
manfaatnya, yang kemudian
dibahas bersama untuk
perbaikan dan tindak lanjut
Bukti form-form yang tersedia
untuk pelaporan dan tindak
lanjut jika terjadi dilema etik
Bukti pelaksanaan pelaporan
jika terjadi dilema etik
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut jika ada pelaporan
terkait dengan dilema etik
Bukti pelaksanaan analisis
jabatan dan beban kerja
Peta jabatan, bukti analisis
kebutuhan tenaga yang
disusun berdasar analisis
jabatan dan analisis beban
kerja
Kepala Puskesmas, tata
usaha, petugas yang diberi
tanggung jawab mengelola
sistem informasi, tentang
evaluasi sistem informasi
mulai dari pengumpulan,
penyimpanan, analisis data,
pelaporan dan distribusi
informasi dan
pemanfaatannya di
Puskesmas
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ
UKP, tata usaha tentang
sistem pelaporan dan solusi
tindak lanjut jika terjadi
dilema etik
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ
UKP, tata usaha tentang
pelaporan jika terjadi dilema
etik
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ
UKP, tata usaha tentantindak
lanjut jika terjadi pelaporan
terkait dengan dilema etik
Kepala Puskesmas, tata
usaha: proses analisis jabatan,
analisis beban kerja,
penyusunan uraian jabatan,
dan peta jabatan,
penyusunan kebutuhan
tenaga
Bukti upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga, baik jenis,
jumlah dan kompetensi
Bukti evaluasi pendidikan,
keterampilan, kompetensi,
pengalaman dan orientasi
serta pendidikan untuk setiap
pegawai terhadap persyaratan
jabatan, dan bukti tindak
lanjutnya
Bukti pelaksanaan kredensial
Bukti pelaksanaan penilaian
kinerja dan tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan survei
kepuasan pegawai, analisis dan
tindak lanjutnya
kepala Puskesmas: upaya
untuk memenuhi kebutuhan
tenaga
kepala Puskesmas:
bagaimana mekanisme dan
upaya untuk menjamin
pegawai memiliki pendidikan,
keterampilan dan
kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang
relevan dan terkini
Kepala Puskesmas, tata
usaha: pelaksanaan penilaian
kinerja dan tindak lanjutnya
Kepala Puskesmas, tata
usaha, para PJ tentang
pelaksanaan survei kepuasan
pegawai, analisis dan tindak
lanjutnya
Bukti penyampaian informasi
peluang diklat kepada semua
pegawai yang ada di
puskesmas

Bukti dukungan kepala Kepala puskesmas, tata

puskesmas, para PJ untuk usaha, para PJ tentang
mendorong atau mengusulkan dukungan untuk
atau menyediakan memanfaatkan peluang diklat
fasilitas/biaya untuk bagi pegawai puskesmas
memanfaatkan peluang diklat

Bukti evaluasi sesudah Kepala puskesmas, tata

mengikuti diklat usaha, para PJ tentang
evaluasi setelah mengikuti
diklat

Bukti dokumentasi
pelaksanaan diklat dalam file
kepegawaian

file kepegawaian setiap Mencocokkan Tata usaha upaya untuk

karyawan dan lengkap sesuai kelengkapan file melengkapi file kepegawaian
dengan kebijakan yang kepegawaian untuk tiap pegawai
ditetapkan beberapa sampel
file kepegawaian

Bukti evaluasi kelengkapan isi Tata usaha tentang

file kepegawaian bagaimana evaluasi
kelengkapan isi file
kepegawaian dan tindak
lanjut untuk melengkapi file
kepegawaian tiap pegawai

Bukti pelaksanaan orientasi Kepala puskesmas, tata

pegawai usaha, PJ tentang
pelaksanaan orientasi
pegawai

Bukti evaluasi dan tindak lanjut Kepala puskesmas, tata

pelaksanaan orientasi pegawai usaha, PJ tentang evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
orientasi pegawai
Bukti pelaksanaan kegiatan petugas yang diberi tanggung
program K3 sesuai dengan jawab K3/MFK tentang
kerangka acuan yang disusun) penyusunan dan pelaksanaan
program K3

Bukti pelaksanaan tata usaha, dan petugas yang

pemeriksaan kesehatan diberi tanggung jawab
berkala K3/MFK tentang pelaksanaan
dan tindak lanjut
pemeriksaan kesehatan
berkala

Bukti pelaksanaan kegiatan tata usaha, dan petugas yang

imunisasi pegawai diberi tanggung jawab
K3/MFK tentang pelaksanaan
imunisasi pegawai

Bukti pelaksanaan konseling tata usaha, dan petugas yang

dan tindak lanjut jika terjadi diberi tanggung jawab
paparan penyakit infeksi, K3/MFK tentang pelaksanaan
kekerasan, dan cedera akibat konseling dan tindak lanjut
kerja jika terjadi paparan penyakit
infeksi, kekerasan, dan cedera
akibat kerja pada pegawai

Bukti dokumentasi upaya- Fasilitas yang Kepala Puskesmas, PJ,

upaya yang dilakukan untuk diberikan untuk pegawai puskesmas: upaya
menyediakan akses yang memudahkan yang dilakukan puskesmas
mudah dan aman bagi akses yang aman untuk memudahkan akses
pengunjung dengan pada pengunjung yang aman bagi pengguna
keterbatasan fisik, dapat dengan layanan dengan keterbatasan
identifikasi pengunjung keterbatasan fisik fisik
dengan keterbatasan fisik, dan
upaya untuk membantu,
penyampaian informasi
tentang layanan untuk
pengunjung yang mempunyai
keterbatasan fisik
Bukti identifikasi area berisiko Kepala Puskesmas, PJ,
petugas yang diberi tanggung
jawab MFK/K3 tentang
identifikasi area berisiko dan
upaya untuk mengatasi

Bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program MFK

Bukti pelaksanaan identifikasi Kepala Puskesmas, tata

pengunjung, petugas dan usaha, pegawai: proses
petugas alih daya identifikasi pengunjung,
petugas, dan petugas alih
daya

Bukti pelaksanaan inspeksi Kondisi failitas: Kepala Puskesmas, PJ sarana

fasilitas secara berkala dengan bangunan, dan prasarana: pelaksanaan
menggunakan check list prasarana, dan inspeksi fasilitas secara
peralatan berkala

Bukti dokumentasi Tanda-tanda dan Kepala Puskesmas, PJ sarana

pelaskanaan simulasi kode simbol terkait dan prasarana, PJ UKP:
darurat dengan kode pelaksanaan simulasi kode
darurat darurat

Bukti pelaksanaan program

pengelolaan limbah B3

Bukti pelaksanaan pengelolaan Kepala Puskesmas, petugas

limbah B 3 dan sampah mulai yang diberi tanggung ajwab
dari pemilahan, pewadahan, MFK, PJ Sarana dan
penyimpanan, dan prasarana: pengelolaan
transportasi serta pengolahan limbah B3 dan sampah
akhir, termasuk PKS dengan
pihak ketiga transporter dan
pengolah akhir

Izin IPAL yang masih berlaku Kondisi IPAL

Bukti pencatatan laporan
tumpahan dan atau pajanan,
analisis dan tindak lanjutnya
Bukti identifikasi risiko
bencana
Bukti pelaksanaan program
manajemen bencana
Bukti simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap disaster
plan. Bukti dilakukan
debriefing, bukti perbaikan
disaster plan berdasar hasil
simulasi
Bukti perbaikan disater plan
berdasar hasil simulasi
Bukti pelaksanaan program
pencegahan dan
penanggulangan kebakaran
Kepala Puskesmas, petugas
yang diberi tanggung jawab
MFK, PJ UKP, PJ Sarana dan
prasarana: pelaporan dan
tindak lanjut jika terjadi
tumpahan dan atau pajanan
Kepala Puskesmas, petugas
yang diberi tanggung jawab
MFK, tim penanggulangan
bencana: pelaksanaan
program manajemen bencana
Kepala Puskesmas, petugas
yang diberi tanggung jawab
MFK, tim penanggulangan
bencana: penyusunan
disaster plan, pelaksanaan
simulasi disaster plan,
debriefing dan perbaikan
disaster plan
Bukti pelaksanaan inspeksi,
pengujian, dan pemeliharaan
alat deteksi kebakaran
Bukti dilakukan simulasi
kebakaran dan evaluasi
terhadap simulasi yang
dilakukan
Bukti pelaksanaan kebijakan
larangan merokok: sosialisasi,
teguran, papan pengumuman
Bukti inventarisasi alat
kesehatan pada ASPAK
Bukti inspeksi, pemeliharaan
dan pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik
Bukti pelatihan staf untuk
mengoperasikan peralatan
tertentu
Periksa alat deteksi Kepala Puskesmas, petugas
kebakaran yang yang diberi tanggung jawab
ada MFK tentang pelaksanaan
inspeksi, pengujian, dan
pemeliharaan alat deteksi
kebakaran
Kepala Puskesmas, petugas
yang diberi tanggung jawab
MFK tentang pelaksanaan
simulasi kebakaran, evaluasi
dan tindak lanjutnya
kondisi peralatan Kepala Puskesmas, petugas
kesehatan yang yang diberi tanggung jawab
ada, dan bukti- MFK, PJ Sarana dan Prasaran
bukti terkait tentang pelaksanaan inspeksi
inspeksi, pemeliharaan dan pengujian
pemeliharaan dan alat kesehatan
pengujian yang ada
pada peralatan
tersebut
Kepala Puskesmas, petugas
yang diberi tanggung jawab
MFK, PJ Sarana dan
Prasarana, petugas yang
mengoperasikan peralatan
tertentutentang pelaksanaan
pelatihan untuk
mengoperasikan peralatan
tertentu
Bukti pelaskanaan
pemeliharaan dan kalibarasi
peralatan kesehatan
Bukti inventarisasi sistem
utilitaspad a ASPAK
Bukti pelaksanaan program
pengelolaan sistem utilitas dan
penunjang lainnya
Bukti pemantauan
ketersediaan air, listrik, gas
medis 7 x 24 jam, bukti
laporan jika terjadi gangguan
ketersediaan dan tindak
lanjutnya. PKS untuk
ketersediaan air, listrik, dan
gas medis
Bukti-bukti pelaksanaan
kegiatan program pendidikan
dan pelatihan MFK
bukti-bukti yang Kepala Puskesmas, petugas
ada pada peralatan yang diberi tanggung jawab
terkait MFK, PJ Sarana dan
pemeliharaan dan Prasarana, tentang
pengujian pelaksanaan pemeliharaan
peralatan tersebut dan kalibrasi peralatan
Ketersediaan air,
linstrik, dan gas 7 x
24 jam di
puskesmas.
Adanya sumber
listrik, sumber air,
dan gas cadangan
Petugas yang diberi tanggung
jawab MFK/K3, PJ sarana dan
prasarana: proses
pelaksanaan program
pendidikan dan pelatihan
MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program
pendidikan dan pelatihan MFK
bagi petugas
Petugas yang diberi tanggung
jawab MFK/K3, PJ sarana dan
prasarana: proses evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
program pendidikan dan
pelatihan MFK bagi petugas

Bukti pengawasan, Kepala Puskesmas, para Pj:

pengendalian, dan penilaian proses penilaian kinerja,
kinerja: baik melalui supervisi, hasil-hasil dan tindak
pertemuan, lokakarya mini, lanjutnya
audit, dsb

Bukti evaluasi terhadap hasil

pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja, dan
bukti tindak lanjutnya: baik
tindak lanjut supervisi, tindak
lanjut pertemuan, tindak lanjut
lokakarya mini, tindak lanjut
audit, tindak lanjut RTM
Bukti analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja, dan
bukti tindak lanjutnya: baik
yang dilakukan dengan
supervisi, pertemuan,
lokakarya mini, audit,
rekomendasi RTM

Bukti tindak lanjut perbaikan

kinerja, berdasar hasil hasil
pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja. Bukti
revisi rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan berdasar
hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja

Laporan penilaian kinerja

Puskesmas dan tindak lanjut
perbaikan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Bukti pelaksanaan lokmin Kepala Puskesmas, para PJ:

bulanan dan tribulanan pelaksanaan lokmin bulanan
sebagai sarana untuk dan tribulanan
komunikasi, koordinasi dan
integrasi upaya-upaya
Puskesmas

Bukti pembahasan Kepala Puskesmas, para PJ:

permasalahan, hambatan, pelaksanaan pembahasan
rekomendasi tindak lanjut dalam lokmin bulanan dan
dalam lokakarya mini, dilihat tribulanan
pada notulen rapat lokmin

Bukti tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, para PJ:

rekomendasi lokmin, surveior
mencocokkan pelaksanaan
tindak lanjut dibandingkan
dengan rekomendasi tindak
lanjut pada lokmin
pelaksanaan tindak lanjut
terhadap rekomendasi lokmin
bulanan dan tribulanan
Bukti pelaksanaan dan laporan
serta umpan balik hasil audit

Bukti tindak lanjut terhadap

temuan dan rekomendasi dari
hasil audit internal

Bukti rencana dan pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ Mutu,

RTM dengan agenda sesuai para PJ, Auditor Internal:
dengan yang diminta pada rencana dan pelaksanaan
pokok pikiran RTM

Bukti pelaksanaan kegiatan

sebagai tindak lanjut RTM,
bukti evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan
Bukti pelaksanaan pembinaan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota pada
puskesmas yang disurvei
Bukti pelaksanaan pembinaan
secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TPMDK.
Rekomendasi hasil pembinaan
kepada kepala Puskesmas
Bukti pendampingan dari
Dinas dalam penyusunan RUK
dan RPK
Bukti tindak lanjut Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
terhadap masalah kesehatan
yang tidak dapat diselesaikan
di tingkat Puskesmas
Bukti verifikasi dan umpan
balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota terhadap
laporan evaluasi kinerja
Puskesmas
Perwakilan dari Dinas
Kesehatan, tim TPMDK,
Kepala Puskesmas, para PJ:
tentang proses pelaksanaan
pembinaan oleh tim TPMDK
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Perwakilan dari Dinas
Kesehatan, tim TPMDK,
Kepala Puskesmas, para PJ:
tentang proses
pendampingan dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
pada waktu penyusunan RUK
dan RPK
Perwakilan dari Dinas
Kesehatan, tim TPMDK,
Kepala Puskesmas, para PJ:
tentang tindak lanjut
terhadap masalah yang tidak
dapat diselesaikan di tingkat
Puskesmas
Perwakilan dari Dinas
Kesehatan, tim TPMDK,
Kepala Puskesmas, para PJ:
tentang verifikasi dan umpan
balik terhadap laporan
evaluasi kinerja Puskesmas
Bukti-bukti tindak lanjut
terhadap hasil pembinaan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kepala Puskesmas, para PJ:
pelaksanaan tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil
pembinaan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
 KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi
1 Dilakukan identifikasi SK tentang kebijakan
kebutuhan dan harapan Pelayanan UKM, didalamnya
masyarakat, kelompok termasuk mengatur tentang
masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan
individu yang merupakan harapan masyarakat sebagai
dasar untuk Perencanaan
sasaran pelayanan UKM
pelayanan UKM Puskesmas.
sesuai dengan kebijakan SOP identifikasi kebutuhan dan
dan prosedur yang telah harapan masyarakat, kelompok
ditetapkan. (R,D, W)) masyarakat, keluarga dan
individu sasaran pelayanan
UKM (lihat juga 1.1.1 EP 2)

2.1.1
2 2Hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM. (D,W)

2.1.1
 3 Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja.
(D,W)

2.1.1
4 Tersedia Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
2.1.1
1 Terdapat kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas dan
sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D,
2.1.2 W)
 2 Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya.
(D.W)

2.1.2
3 Terdapat kegiatan
pemberdayaan masyarakat
dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta yang
tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM.
(D,W)

2.1.2
4 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
kegiatan pemberdayaan
masyarakat. (D)

2.1.2
1 Tersedia Rencana RPK Tahunan Puskesmas yang
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) di dalamnya memuat Rencana
tahunan UKM yang Pelaksanaan Kegiatan tiap
terintegrasi dalam Rencana pelayanan UKM secara
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) terintegrasi
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
2.1.3 berlaku. (R)
 2 Tersedia RPK bulanan RPK bulanan untuk tiap-tiap
untuk masing-masing pelayanan UKM
pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana
2.1.3 tiap kegiatan. (R)
3 Tersedia Kerangka Acuan KAK-KAK untuk setiap kegiatan
Kegiatan (KAK) untuk tiap yang direncanaan dalam RPK
kegiatan dari masing- bulanan
masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang
2.1.3 disusun (R)
4 Dilakukan evaluasi terhadap
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)

2.1.3
5 Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu maka
dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan
2.1.3 kegiatan (D)
1 Tersedia jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
2.2.1
2 Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D,
W).

2.2.1
 3 Tersedia bukti penyampaian
informasi perubahan jadwal
jika terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D,W)

2.2.1
4 Hasil penyampaian
informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)

2.2.1
1 Dilakukan penyampaian
informasi tentang kegiatan
UKM Puskesmas, mulai dari
tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada
kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

2.2.2
2 Pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal
oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W)

2.2.2
 3 Umpan balik/keluhan dari
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)

2.2.2
1 Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
2.3.1
2 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W).

2.3.1
1 Penanggung jawab UKM
melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati.(D,W)

2.4.1
 2 Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
(D,W)

2.4.1
3 Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
2.4.1 (D,W)
4 Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen
2.4.1 penilaian 3 (tiga). (D,W)
1 Dibentuk Tim Pembina SK Tim Pembina Keluarga,
Keluarga, tenaga lengkap dengan uraian tugas
administrasi dan surveior
dengan uraian tugas yang
2.5.1 jelas. (R)
2 Tim Pembina Keluarga
melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan,
dan didokumentasikan.
2.5.1 (D,W)
3 Tim Pembina Keluarga
melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
2.5.1 Sehat). (D)
 4 Tim Pembina Keluarga
menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga. (D,W)
2.5.1
5 Tim Pembina Keluarga
bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat
2.5.1 keluarga.(D,W)
6 Penanggung jawab UKM
mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut. (D,W)

2.5.1
1 Tim pembina keluarga
bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
2.5.2
2 Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan
Puskesmas.(D,W)

2.5.2
 3 Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,W)
2.5.2
4 Penanggung jawab UKM
Puskesmas berkoordinasi
dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring
Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan
(D,W)
2.5.2
5 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
2.5.2 penilaian kinerja.(D,W)
6 Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya
dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)
2.5.2
1 Ditetapkannya sasaran SK Kepala Puskesmas tentang
Germas dalam pelaksanaan sasran Germas
kegiatan UKM Puskesmas
2.5.3 oleh Kepala Puskesmas. (R)
2 Dilaksanakan perencanaan (Kerangka Acuan Kegiatan
pembinaan Germas secara Pembinaan Germas dan
terintegrasi dalam kegiatan cocokkan dengan yang ada
UKM Puskesmas. (D,O,W) pada RPK)
2.5.3
3 Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas.
2.5.3 (D,W)
 4 Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya
2.5.3 UKBM. (D,W)
5 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)
2.5.3
1 Tercapainya indikator SK Indikator kinerja pelayanan
kinerja pelayanan UKM UKM Esensial Promosi
esensial Promosi Kesehatan Kesehatan (lihat 1.6.1. EP 1)
sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran. (R,D).
2.6.1
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)
2.6.1
3 Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
(D.W.O)

2.6.1
 4

Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK. (D,W)

2.6.1
5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
2.6.1
1 Tercapainya indikator SK Indikator kinerja pelayanan
kinerja pelayanan UKM UKM Esensial Kesehatan
esensial Kesehatan Lingkungan (lihat 1.6.1. EP 1)
Lingkungan (R.D)
2.6.2
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)
2.6.2
3 Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
(D.W.O)

2.6.2
 4 Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

2.6.2
5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
2.6.2
1 Tercapainya indikator SK Indikator kinerja pelayanan
kinerja pelayanan UKM UKM Esensial Kesehatan
Esensial Kesehatan Keluarga (lihat 1.6.1. EP 1)
Keluarga (R.D)
2.6.3
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)
2.6.3
3 Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan.
(D.W.O)

2.6.3
 4 Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK

2.6.3
5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
2.6.3
1 Tercapainya indikator SK Indikator kinerja pelayanan
kinerja pelayanan UKM UKM Esensial Gizi (lihat 1.6.1.
esensial Gizi. (R.D) EP 1)
2.6.4
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)
2.6.4
3 Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
(D.W.O)

2.6.4
 4 Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

2.6.4
5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
2.6.4
1 Tercapainya indikator SK Indikator kinerja pelayanan
kinerja pelayanan UKM UKM Esensial Pencegahan dan
esensial Pencegahan dan Pengendaian Penyakit (lihat
Pengendalian Penyakit. (R.D) 1.6.1. EP 1)

2.6.5
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)
2.6.5
3 Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan.
(D.W.O)

2.6.5
 4 Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

2.6.5
5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
2.6.5
1 Ditetapkan jenis - jenis SK Indikator kinerja pelayanan
pelayanan UKM UKM Pengembangan (lihat
Pengembangan sesuai 1.6.1. EP 1)
dengan hasil analisa. (R)
2.7.1
2 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Pengembangan. (R,D) (lihat
juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)

2.7.1
3 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)

2.7.1
 4 Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan.
(D.W.O)

2.7.1
5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
2.7.1
1 Penanggung Jawab UKM KAK supervisi
menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan
2.8.1 UKM Puskesmas. (R,D)
2 Kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM .
2.8.1 (D.W)
3
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan. (D,W)
2.8.1
4 Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang
2.8.1 disusun. (D,W)
 5 Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)
2.8.1
6 Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
2.8.1 ditemukan. (D,W)
1 Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM. (D, W)

2.8.2
2 Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulan. (D,W)
2.8.2
3 Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
2.8.2
 4 Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)

2.8.2
5 Penanggung jawab UKM
Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas
sektor terkait. (D,W)
2.8.2
1 Ditetapkan indikator kinerja SK indikator pelayanan UKM
2.8.3 pelayanan UKM. (R) (lihat 1.6.1 EP 1)
2 Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan
data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
2.8.3 ditetapkan. (D,W)
3 Penanggung Jawab UKM
dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas
program. (D,W)
2.8.3
 4 Disusun rencana
tindaklanjut berdasarkan
hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM.
(D,W)

2.8.3
5 Dilakukan pelaporan data
capaian kinerja beserta
kegiatan UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah
2.8.3 Kabupaten/Kota. (D)
6 Ada bukti umpan balik
(feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)

2.8.3
7 Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik dari
Dinas Kesehatan Daerah
2.8.3 Kabupaten/Kota. (D)
1 Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab UKM ,
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun
2.8.4 (D,W)
2 Disusun rencana tindak
lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM
(D,W).

2.8.4
3 Hasil penilaian kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
2.8.4
 4 Ada bukti umpan balik
(feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian
2.8.4 kinerja pelayanan UKM (D)
5 Hasil umpan balik
(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
2.8.4 ditindaklanjuti. (D)
 Dokumen Bukti
Bukti dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga, dan
individu sasaran pelayanan
UKM
Bukti dilakukan analisis
terhadap hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor, baik melalui pertemuan
pembahasan dalam lokakarya
mini atau pertemuan yang lain,
serta laporan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan analisisnya.
Rencana Lima Tahunan,
Rencana Usulan Kegiatan, dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(lihat 1.1.1 EP 3, 4, 5)
Observasi Wawancara
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang cara, proses dan
hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang cara, proses dan
hasil analisis terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu, dan
bagaimana pemanfaatannya
untuk perencanaan UKM
Puskesmas oleh masing-
masing koordinator
pelayanan UKM
Bukti dilakukan analisis data PJ UKM dan para
capaian kinerja bersama lintas koordinator pelayanan UKM
program dan lintas sektor baik tentang analisis data
melalui pertemuan capaian kinerja, data PIS PK
pembahasan dalam lokakarya dan pemanfaatannya untuk
mini atau pertemuan yang lain, perencanaan UKM
serta laporan hasil identifikasi Puskesmas
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan analisisnya.
data capaian kinerja, data PIS
PK dan analisisnya sebagai
dasar untuk perencanaan UK
Puskesmas. Rencana Lima
Tahunan, Rencana Usulan
Kegiatan, dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (lihat
1.1.1 EP 3, 4, 5)

RUK Puskesmas yang memuat PJ UKM dan para

rencana untuk masing-masing koordinator pelayanan UKM
pelayanan UKM. Surveyor tentang penyusunan RUK
perlu melihat keterkaitan hasil
analisis kebutuhan masyarakat,
hasil capaian kinerja, dan data
PIS-PK yang digunakan sebagai
dasar penyusunan RUK

RUK dan RPK Puskesmas yang PJ UKM dan para

memuat rencana kegiatan koordinator pelayanan UKM
pemberdayaan masyarakat tentang penyusunan
rencana kegiatan
pemberdayaan masyarakat
Bukti keterlibatan masyarakat PJ UKM dan para
pelaksanaan kegiatan koordinator pelayanan UKM
pemberdayaan masyarakat, tentang bagaimana dan
mulai dari perencanaan, dalam bentuk apa saja
pelaksanaan, sampai dengan keterlibatan masyarakat
evaluasi, dapat berupa dalam kegiatan
masukan yang diperoleh secara pemberdayaan masyarakat
langsung atau melalui
pertemuan, keikut sertaan
dalam kegiatan yang
direncanakan, aktif dalam
kegiatan UKBM, partisipasi
dalam bentuk dana, terlibat
dalam pertemuan-pertemuan
perencanaan, pertemuan-
pertemuan monitoring dan
evaluasi, dsb

Bukti keterlibatan masyarakat PJ UKM dan para

yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi
swasta baik dalam bentuk
dana, kegiatan yang dibiayai
dan diselenggarakan dari
swadaya masyarakat atau
kontribusi swasta, sarana,
prasarana, peralatan, barang,
dsb
koordinator pelayanan UKM
tentang kegiatan
permberdayaan masyarakat
yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta

Bukti dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut: laporan evaluasi
dan tindak lanjut, bukti-bukti
pelaksanaan pertemuan, bukti-
bukti pelaksanaan tindak lanjut
hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap
rencana pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dalam
lokakarya mini bulanan
berdasar hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti perubahan rencana
pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM yang dibahas
melalui forum lokakarya mini
berdasar hasil pemantauan
atau bila terjadi perubahan
kebijakan
Jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM, bukti koordinasi untuk
kesepakatan jadwal
Bukti penyampaian informasi
tentang jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor baik melalui
pertemuan, media cetak,
media elektronik
Kepala Puskesmas, PJ UKM:
tentang evaluasi rencana
pelaksanaan kegiatan
berdasar hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang proses penyusunan
jadwal dan kesepakatan
jadwal, termasuk jika terjadi
perubahan jadwal kegiatan
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
penyampaian informasi
tentang jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, lintas sektor
Bukti penyampaian informasi
tentang perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, lintas sektor baik
melalui pertemuan, media
cetak, media elektronik
Bukti evaluasi terhadap
penyampaian informasi dan
tindak lanjutnya, yang dapat
dilakukan melalui angket survei
dan dibahas dalam lokakarya
mini atau pertemuan yang lain
Bukti penyampaian informasi
tentang kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor baik melalui
pertemuan, media cetak,
media elektronik
Kejelasan metoda dan
tehnologi yang digunakan
dalam pelayanan UKM yang
dilihat pada KAK tiap kegiatan
pelayanan UKM. Dapat
dilakukan juga anket survei
oleh Puskesmas untuk
mendapat masukan tentang
metoda dan tehnologi yang
digunakan apakah sesuai atau
tidak
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
penyampaian informasi
tentang perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi
tentang jadwal dan
perubahan jadwal
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang proses
penyampaian informasi
tentang kegiatan pelayanan
UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
memastikan bahwa metoda
dan tehnologi yang
digunakan dikenal oleh
masyarakat
Bukti umpan balik dari
masyarakat, kelompok
masyarakat, sasaran UKM yang
dapat disampaikan secara
langsung melalui tatap muka,
anket survei, kotak saran,
media elektronik. Bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap
umpan balik yang diberikan
untuk perbaikan pelayanan
UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor baik melalui
tatap muka, pertemuan,
komunikasi lewat telpon, SMS,
WA
Bukti evaluasi terhadap
koordinasi dan komunikasi
yang dilakukan, yang dapat
diperoleh melalui tatap muka,
pertemuan, anket survei dsb.
Bukti tindak lanjut untuk
perbaikan koordinasi dan
komunikasi
Bukti pelaksanaan pembinaan
oleh PJ UKM terhadap para
koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM, dapat
berbentuk tatap muka
langsung, supervisi, pertemuan
pembinaan, melalui telpon,
SMS, WA, dsb. Log book
pembinaan
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
memperoleh umpan balik
dari masyarakat, analisis,
dan tindak lanjutnya
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
komunikasi dan koordinasi
dengan lintas program dan
lintas sektor untuk kegiatan
pelayanan UKM
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimaa evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi kegiatan
pelayanan UKM
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
kegiatan pembinaan oleh PJ
UKM
Bukti pelaksanaan pembinaan
oleh PJ UKM terhadap para
koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM, dapat
berbentuk tatap muka
langsung, supervisi, pertemuan
pembinaan, melalui telpon,
SMS, WA, dsb. Log book
pembinaan menunjukkan
identifikasi masalah, analisis
masalah dan hambatan
Bukti tindak lanjut berdasar
hasil pembinaan sesuai dengan
rekomendasi terhadap masalah
dan hambatan yang dibahas
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
pembinaan. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
tersebut
Laporan kegiatan Tim Pembina
Keluarga: pelaksanaan
kunjungan keluarga dan
intervensi awal
Hasil penghitungan IKS tingkat
keluarga, RT, RW dan
Puskesmas
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
kegiatan pembinaan oleh PJ
UKM, apa saja yang dibahas
pada saat pembinaan
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
tindak lanjut terhadap
kegiatan pembinaan oleh PJ
UKM
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
evaluasi terhadap tindak
lanjut kegiatan pembinaan
oleh PJ UKM
Tim Pembina Keluarga
tentang pelaksanaan
kunjungan keluarga dan
intervensi awal
Laporan kegiatan Tim Pembina
Keluarga. Bukti pertemuan
dengan Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator pelayanan
UKM, pelaksana pelayanan
UKM untuk menganalisis hasil
kunjungan keluarga
Bukti dilakukan intervensi
lanjut pada keluarga
Bukti dilakukan koordinasi oleh
PJ UKM untuk pelaksanaan
intervensi lanjut, baik melalui
tatap muka, SMS, telpon, WA
dsb
Bukti dilakukan pertemuan
lintas program dan lintas sektor
untuk analisis IKS awal,
pemetaan masalah di tingkat
wilayah. Bukti penyusunan
rencana intervensi lanjut
tingkat wilayah. Rencana
Intervensi Lanjut
Bukti dilakukan komunikasi dan
koordinasi melalui lokmin
bulanan dan lokmin triwulan
tentang rencana intervensi
lanjut
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
hasil kunjungan keluarga
yang dilakukan oleh Tim
Pembina Keluarga
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi
lanjut pada tingkat keluarga
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana
koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
terhadap IKS awal, dan
penyusunan rencana
intervensi lanjut tingkat
pukesmas
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang bagaimana
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut PIS
PK kepada lintas program
dan lintas sektor
Bukti-bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ UKM
intervensi lanjut sesuai dengan tentang bagaimana
rencana yang disusun pelaksanaan intervensi
lanjut PIS PK k

Bukti PJ UKM melakukan PJ UKM: bagaimana

koordinasi dengan PJ UKP, PJ koordinasi dengan PJ UKP,
Jaringan dan Jejaring untuk PJ Jaringan dan Jejaring
pelaksanaan intervensi lanjut untuk pelaksanaan
baik melalui tatap muka, intervensi lanjut
pertemuan, telpon, WA dsb

Bukti pelaksanaan supervisi, Kepaa Puskesmas, PJ UKM,

bukti laporan, bukti Tim Pembina Keluarga
pelaksanaan loka karya mini tentang evaluasi dan tindak
dan pertemuan kinerja sebagai lanjut untuk setiap tahapan
evaluasi dan tindak lanjut pada kegiatan PIS PK
setiap tahapan PIS PK

Laporan intervensi lanjut oleh PJ UKM, Koordinator dan

koordinator dan pelaksana pelaksana kegiatan
kegiatan pelayanan UKM. pelayanan UKM tentang
Bukti updating dokumentasi laporan intervensi lanjut
pelaksanaan PIS PK dan updating dokumentasi
pelaksanaan PIS PK

Bukti pelaksanaan Pembinaan Pelaksanaan pembinaan PJ UKM tentang

Germas Germas di lapangan perencanaan dan
pelaksanaan pembinaan
Germas

Bukti koordinasi dan PJ UKM: bagaimana

komunikasi dengan lintas komunikasi dan koordinasi
program dan lintas sektor lintas program dan lintas
untuk pelaksanaan pembinaan sektor untuk pelaksanaan
Germas Pembinaan Germas
Bukti-bukti kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga, dan individu terkait
dengan kegiatan Germas. Hasil
Evaluasi IKS yang menunjukkan
perbaikan
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan pembinaan
Germas. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Capaian indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan
Bukti dilaksanakan upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan RPK
Bukti pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut di lapangan
terhadap capaian indikator.
Laporan pemantauan, laporan
evaluasi, bukti-bukti
pertemuan untuk memantau
dan melakukan evaluasi, serta
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai
PJ UKM tentang kegiatan
pemberdayaan yang terkait
dengan kegiatan Germas.
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan Germas
Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan
promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial
lapangan Promosi Kesehatan tentang
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan
Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan
pelaksana UKM Esensial
Promosi Kesehatan tentang
pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial
penilaian. Rencana tindak Promosi Kesehatan tentang
lanjut untuk penyusunan RUK rencana tindak lanjut
yang akan datang terhadap hasil pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan
upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Promosi
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Kesehatan tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Lingkungan

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial
mencapai kinerja pelayanan lapangan Kesehatan Lingkungan
UKM Esensial Kesehatan tentang pelaksanaan upaya
Lingkungan sesuai dengan RPK upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial
terhadap capaian indikator. Kesehatan Lingkungan
Laporan pemantauan, laporan tentang pemantauan dan
evaluasi, bukti-bukti evaluasi pelaksanaan upaya
pertemuan untuk memantau upaya promotif dan
dan melakukan evaluasi, serta preventif yang dilakukan
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial
penilaian. Rencana tindak Kesehatan Lingkungan
lanjut untuk penyusunan RUK tentang rencana tindak
yang akan datang lanjut terhadap hasil
pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Kesehatan
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Lingkungan tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan RPK
promotif dan preventif di pelaksana UKM Kesehatan
lapangan Keluarga tentang
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial
terhadap capaian indikator. Kesehatan Keluarga tentang
Laporan pemantauan, laporan pemantauan dan evaluasi
evaluasi, bukti-bukti pelaksanaan upaya upaya
pertemuan untuk memantau promotif dan preventif yang
dan melakukan evaluasi, serta dilakukan
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM Kesehatan
penilaian. Rencana tindak Keluarga tentang rencana
lanjut untuk penyusunan RUK tindak lanjut terhadap hasil
yang akan datang pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Kesehatan
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Keluarga tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial Gizi

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial Gizi
mencapai kinerja pelayanan lapangan tentang pelaksanaan upaya
UKM Esensial Gizi sesuai upaya promotif dan
dengan RPK preventif yang dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial Gizi
terhadap capaian indikator. tentang pemantauan dan
Laporan pemantauan, laporan evaluasi pelaksanaan upaya
evaluasi, bukti-bukti upaya promotif dan
pertemuan untuk memantau preventif yang dilakukan
dan melakukan evaluasi, serta
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial Gizi
penilaian. Rencana tindak tentang rencana tindak
lanjut untuk penyusunan RUK lanjut terhadap hasil
yang akan datang pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Gizi tentang
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, pencatatan dan pelaporan
apakah sesuai dengan kegiatan
yang diminta dalam
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial
mencapai kinerja pelayanan lapangan Pencegahan dan
UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit sesuai tentang pelaksanaan upaya
dengan RPK upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial
terhadap capaian indikator. Pencegahan dan
Laporan pemantauan, laporan Pengendalian Penyakit
evaluasi, bukti-bukti tentang pemantauan dan
pertemuan untuk memantau evaluasi pelaksanaan upaya
dan melakukan evaluasi, serta upaya promotif dan
bukti upaya tindak lanjut preventif yang dilakukan
terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial
penilaian. Rencana tindak Pencegahan dan
lanjut untuk penyusunan RUK Pengendalian Penyakit
yang akan datang tentang rencana tindak
lanjut terhadap hasil
pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Pencegahan
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, dan Pengendalian Penyakit
apakah sesuai dengan tentang pencatatan dan
yang diminta dalam pelaporan kegiatan
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM
Pengembangan

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Pengembangan sesuai
dengan RPK
promotif dan preventif di pelaksana UKM
lapangan Pengembangan tentang
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM
terhadap capaian indikator. Pengembangan tentang
Laporan pemantauan, laporan pemantauan dan evaluasi
evaluasi, bukti-bukti pelaksanaan upaya upaya
pertemuan untuk memantau promotif dan preventif yang
dan melakukan evaluasi, serta dilakukan
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM
penilaian. Rencana tindak Pengembangan tentang
lanjut untuk penyusunan RUK rencana tindak lanjut
yang akan datang terhadap hasil pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan
upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Pengembangan tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman

Bukti penyusunan KAK dan

Jadwal bersama Kepala
Puskesmas. Jadwal supervisi

Bukti penyampaian KAK dan Kepala Puskesmas, PJ UKM

jadwal supervisi kepada tentang penyampaian
koordinastor dan pelaksana informasi jadwal supervisi

Bukti pelaksanaan analisis Koordinator masing-masing

mandiri kegiatan pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
analisis mandiri sebelum
supervis dilakukan

Bukti dokumentasi Kepala Puskesmas dan PJ

pelaksanaan supervisi oleh UKM, koordinator, dan
Kepala Puskesas dan PJ UKM pelaksana kegiatan
pelayanan UKM tentang
pelaksanaan supervisi
Bukti dokumen rekomendasi
hasil supervisi
Bukti tindak lanjut terhadap
rekomendasi hasil supervisi
Bukti-bukti pelaksanaan
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM sesuai dengan
jadwal dan kerangka acuan
kegiatan, baik melalui
supervisi, pemantauan
terhadap laporan kegiatan, dsb
Bukti pembahasan hasil
pemantauaun dan capaian
kinerja dalam lokmin bulanan
dan lokmin triwulan. Lihat
pada agenda dan notulen
lokmin
Bukti tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan
Kepala Puskesmas dan PJ
UKM, koordinator, dan
pelaksana kegiatan
pelayanan UKM tentang
hasil supervisi pelaksanaan
supervisi
PJ UKM, koodinator, dan
pelaksana kegiatan UKM
tentang tindak lanjut
terhadap hasil supervisi
Kepala Puskesmas, PJ UKM:
tentang pemantauan
kegiatan pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, PJ UKM:
tentang pembahasan hasil
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM
PJ UKM, koordinator dan
pelaksanan kegiatan
pelayanan UKM: tentang
tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM
Bukti penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil
pemantauan, dapat dilihat
pada notulen lokmin tentang
perubahan rencana
pelaksanaan kegiatan bulan
berikutnya berdasar hasil
pemantauan
Bukti penyampaian informasi
penyesuaian rencana kegiatan
berdasar hasil pemantauan
Bukti pengumpulan data
kinerja. Bukti laporan capaian
indikator kinerja pelayanan
UKM
Bukti pembahasan capaian
indikator kinerja pelayanan
UKM, baik melalui pertemuan
dengan koordinator,
pertemuan dengan PJ, maupun
dalam lokakarya mini
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang penyesuaian
rencana kegiatan berdasar
hasil pemantauan
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang bagaimana
menyampaikan informasi
penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil
pemantauan
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator masing-masing
pelayanan UKM tentang
pengumpulan data dan
pelaporan data capaian
indikator
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator masing-masing
pelayanan UKM tentang
pembahasan capaian
indikator kinerja UKM
Bukti pembahasan tindak lanjut
terhadap capaian indikator
kinerja pelayanan UKM, baik
melalui pertemuan dengan
koordinator, pertemuan
dengan PJ, maupun dalam
lokakarya mini
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator masing-masing
pelayanan UKM tentang
pembahasan tindak lanjut
terhadap capaian indikator
kinerja UKM

Bukti laporan capaian kinerja

UKM ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP
6)

Umpan balik dari Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
terhadap laporan capaian
kinerja UKM

Bukti tindak lanjut terhadap

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Bukti pelaksanaan Pertemuan Kepala Puskesmas, PJ Mutu

Tinjauan Manajemen tentang pelaksanaan
membahas capaian kinerja Pertemuan Tinjauan
UKM Manajemen membahas
capaian kinerja UKM

Bukti rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu

terhadap capaian kinerja yang tentang tindak lanjut
tidak tercapai dari hasil Pertemuan Tinjauan
pertemuan tinjauan Manajemen terkati dengan
manajemen capaian kinerja UKM

Bukti laporan kinerja UKM ke

Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP
6)
Umpan balik dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
terhadap laporan capaian
kinerja UKM

Bukti tindak lanjut terhadap

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Simulasi
 KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi
1 Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
diphamai dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap (D,W).

3.1.1
2 Pendaftaran dilakukan Regulasi tentang pelayanan UKP
sesuai dengan kebijakan, di dalamnya termasuk
pedoman, protokol kebijakan, pedoman/panduan,
kesehatan dan prosedur SOP tentang pendaftaran, dan
yang ditetapkan dengan tentang penyampaian informasi
hak dan kewajiban pasien
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)
3.1.1
3 Persetujuan umum diminta
saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap
3.1.1 (D,W)
4 Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
3.1.1
 5 Tersedia kebijakan dan Regulasi tentang pelayanan UKP
prosedur yang mangatur di dalamnya termasuk
identifikasi dan pemenuhan kebijakan, pedoman/panduan,
kebutuhan pasien dengan SOP yang mengatur tentang
risiko, kendala dan pembenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus.(R)
kebutuhan khusus

3.1.1
1 Dilakukan penapisan Regulasi tentang pelayanan
(skrining) dan pengkajian UKP, di dalamnya termasuk
awal secara paripurna oleh yang mengatur tentang skrining
tenaga yang kompeten untuk oleh tenaga yang kompeten
mengidentifikasi kebutuhan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan, dan
pelayanan sesuai panduan
penanganan nyeri.
praktik klinis, termasuk Ketersediaan panduan praktik
penangan nyeri dan dicatat klinis
dalam rekam medik (R, D, O,
W)
3.2.1
2 Dalam keadaan tertentu jika Regulasi tentang pelayanan
tidak tersedia tenaga medis, UKP, didalamnya memuat
dapat dilakukan pelimpahan pengaturan tentang pelimpahan
wewenang tertulis kepada wewenang
perawat dan/ atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)
3.2.1
3 Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan di
monitor, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan
pasien (D,W).

3.2.1
 4 Dilakukan asuhan pasien
termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai rencana asuhan dan
panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)

3.2.1
5 Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga. (D,O)
3.2.1
1 Pasien diprioritaskan atas (Regulasi tentang pelayanan
dasar kegawatdaruratan UKP didalamnya memuat
sebagai tahap triase sesuai pengaturan tentang triase)
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
3.3.1 ditetapkan. (W,O,S)
2 Pasien gawat darurat yang (Regulasi tentang pelayanan
perlu dirujuk ke FKRTL, UKP, didalamnya memuat
diperiksa dan dilakukan pengaturan tentang rujukan ke
stabilisasi terlebih dahulu FKRTL)
sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
3.3.1 ditetapkan. (D,O)
1 Pelayanan anestesi lokal (regulasi tentang pelayanan
dilakukan oleh tenaga UKP, didalamnya memuat
kesehatan yang kompeten pengaturan tentang pelayanan
sesuai dengan kebijakan dan anestesi lokal)
prosedur . (D, O, W)

3.4.1
 2 Jenis, dosis dan teknik
anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas
dan dicatat dalam rekam
medis pasien (D)

3.4.1
1 Disusun rencana asuhan gizi
berdasar kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien. (D)
3.5.1
2 Makanan disiapkan dan
disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan
pembusukan (D, O, W).

3.5.1
3 Distribusidan pemberian
makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)

3.5.1
4 Pasien dan/ atau keluarga
diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien. (D)

3.5.1
 5 Proses kolaboratif digunakan
untuk merencanakan,
memberikan dan memantau
terapi gizi. (D,W)

3.5.1
6 Respons pasien terhadap
terapi gizi dipantau dan
dicatat dalam rekam
medisnya. (D)

3.5.1
1 Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan
3.6.1 kriteria pemulangan. (D)
2 Resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak
yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan.
(D, O, W)

3.6.1
1 Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W)

3.7.1
 2 Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
dan tindakan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang
yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
3.7.1
3 Dilakukan serah terima
pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas.(D,
3.7.1 W)
1 Dokter/dokter gigi (regulasi tentang pelayanan
penangggung jawab UKP, didalamnya memuat
pelayanan melakukan kajian pengaturan tentang pelayanan
ulang kondisi medis sebelum pasien rujuk balik)
menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
3.7.2 (D,O)
2 Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
3.7.2 (D,O,W)
3 Monitoring dalam proses
rujukan balik harus di catat
dalam form monitoring. (D)
3.7.2
 1 Penyelenggaraan Rekam Medis (regulasi pelayanan UKP yang di
dilakukan secara berurutan dalamnya memuat pengaturan
dari sejak pasien masuk sampai tentang penyelenggaraan
pasien pulang, dirujuk atau rekam medis)
meninggal, meliputi kegiatan:
registrasi pasien,
pendistribusian rekam medis,
isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan
data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan rekam
medis, termasuk iwayat alergi
obat dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D,O,W)

3.8.1
2 Rekam Medis diisi secara
lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan,
serta apabila ada kesalahan
dalam melakukan
pencatatan di rekam medis
dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O,
W)
3.8.1
1 Kepala Puskesmas Penetapan nilai normal, rentang
menetapkan nilai normal, nilai rujukan pemeriksaan
rentang nilai rujukan untuk laboratorium (dapat sebagai
setiap jenis pemeriksaan ketetapan sendiri atau
yang disediakan, dan nilai dimasukkan dalam regulasi
pelayanan UKP)
kritis pemeriksaan
laboratorium. (R)
3.9.1
 2 Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia. (D,
O, W)

3.9.1
3 Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
3.9.1 ditetapkan. (D, O, W)
4 Dilakukan pemantapan
mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan
laboratorium sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan
(D,O,W)
3.9.1
5 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. (D,W)

3.9.1
1 Tersedia daftar formularium
obat puskesmas. (D)
3.10.1
2 Dilakukan pengelolaan (regulais pelayanan UKP,
sediaan farmasi dan bahan didalamnya memuat tentang
medis habis pakai oleh pengelolaan sediaan farmasi
tenaga kefarmasian sesuai dan BMHP)
dengan pedoman dan
prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)

3.10.1
 3 Dilakukan rekonsiliasi obat,
dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)
3.10.1
4 Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)

3.10.1
5 Dilakukan edukasi pada
setiap pasien tentang
indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W)

3.10.1
6 Obat emergensi tersedia
pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila
3.10.1 kadaluarsa. (O, D, W)
7 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan
obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)

3.10.1
 Dokumen Bukti
Bukti pemberian informasi
tentang pelayanan: tarif,
jenis pelayanan, alur dan
proses pendaftaran,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur baik melalui
media cetak dan atau
media electornik maupun
secara on-line
Bukti pelaksanaan proses
pendaftaran sesuai dengan
regulasi yang ada, bukti
penyampaian hak dan
kewajiban pasien
Bukti dilakukan persetujuan
umum (general consent)
Bukti pelaksanaan informed
consent
Observasi Wawancara Simulasi
Petugas pendaftaran,
petugas customer
service (kalau ada), PJ
UKP tentang proses
pemberian informasi.
Surveior dapat juga
melakukan wawancara
pada pasien atau
keluarga pasien tentang
ketersediaan informasi
tentang pelayanan di
puskesmas
Proses pelaksanaan Petugas pendaftaran simulasi
pendaftaran, tentang proses proses
cocokkan dengan pendaftaran dan pendaftaran
regulasi yang ada. penyampaian hak dan
Proses penyampaian kewajiban pasien
hak dan kewajiban
pasien
Petugas pendaftaran:
proses meminta
persetujuan umum
Bukti pelaksanaan skrining. Proses pelaksanaan Petugas yang melakukan
Bukti petugas yang skrining skrining, PJ UKP: tentang
melakukan skrining bagaimana proses
mempunyai kompetensi pelaksanaan skrining
yang dipersyaratkan dalam
regulasi

Bukti pelaksanaan
pelimpahan wewenang
secara tertulis

Bukti pelaksanaan kajian Petugas pemberi asuhan

awal, bukti adanya rencana (PPA): tentang proses
asuhan (SOAP), bukti kajian awal, penyusunan
pelaksanaan monitoring rencana asuhan, kajian
dan perkembangan pasien, ulang, serta tindak
dan tindak lanjutnya baik lanjutnya
pasien rawat inap maupun
rawat jalan (CPPT)
Bukti pelaksanaan asuhan, PPA tentang proses
bukti pelaksanaan asuhan pemberian asuhan, dan
kolaboratif (jika upaya mencegah supaya
diperlukan), bukti tidak terjadi
pencatatan lengkap dalam pengulangan yang tidak
rekam medis untuk perlu
pemeriksaan penunjang,
tindakan, dan pengobatan,
agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu

Bukti pelaksanaan Proses pemberian

penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pendidik
kesehatan dan evaluasinya an kesehatan pada
yang dicatat dalam rekam pasien dan keluarga
medis

Bukti pelaksanaan triase Proses pelaksanaan Simulasi

pada pasien berdasar triase pasien gawat pelaksanaan
kegawatan darurat triase

Bukti dalam rekam media Proses rujukan

bahwa pasien yang akan pasien
dirujuk diperiksa, dilakukan
stabilisasi, dan ada
komunikasi dengan FKRTL
untuk memastikan pasien
diterima di fasyanken
rujukan

Bukti catatan laporan Proses pelaksanaan PPA yang melakukan

anestesi yang anestesi lokal anestesi tentagn proses
ditandatangani oleh pelaksanaan anestesi
petugas yang melakukan lokal
anestesi dalam rekam
medis
Bukti catatan laporan
anestesi yang
ditandatangani oleh
petugas yang melakukan
anestesi dalam rekam
medis, yang memuat jenis,
dosis, tehnik anestesi, dan
pemantauan status fisiologi
pasien

Bukti kajian kebutuhan gizi

dan rencana asuhan gizi

Bukti Proses penyiapan Petugas gizi: proses

dokumentasi/pencatatan
bahan makanan yang
masuk, daftar menu, bukti
pengaturan suhu ruang dan
kelembaban di ruang
penyimpanan, atau lemari
pendingin
dan penyimpanan penyiapan dan
bahan makanan dan penyimpanan makanan
makanan jadi yang dan bahan makanan
akan didistribusikan untuk mencegah
kontaminasi dan
pembusukan

Bukti pelaksanaan distribusi Petugas gizi dan

makanan. Bukti perawat: proses
pelaksanaan pemberian distribusi dan pemberian
makanan. Bukti evaluasi makanan
ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan
pemesanan

Bukti edukasi pada pasien

dan atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien
Bukti proses kolaboratof PPA: jika pasien
untuk merencanakan, membutuhkan terapi gizi
memberikan dan bagaimana pelaksanaan
memantau terapi gizi yang proses kolaboratif untuk
dicatat dalam rekam medis merencanakan,
memberikan, dan
memantau terapi gizi

Bukti pemantauan terapi

gizi yang dicatat dalam
rekam medis untuk
mengetahui respons pasien
terhadap terapi gizi yang
diberikan

Bukti pemulangan pasien

sesuai dengan kriteria
pemulangan, bukti rencana
pemulangan pasien. Bukti
pelaksanaan rujukan pasien

Bukti pemberian resume Proses pemulangan PPA: proses

medis baik kepada pasien dan rujukan pasien, pemulangan, dan proses
maupuan pihka yang dan proses pemberian resume
berkepentingan baik pada pembuatan dan medis pada waktu
waktu pemulangan pemberian resume pemulangan dan rujukan
maupun rujukan medis

Bukti pemberian informasi PPA: Proses pemberian

rujukan kepada pasien dan informasi rujukan dan
keluarga. Bukti persetujuan untuk
persetujuan untuk rujukan
dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan
untuk memastikan
kelangsungan layanan ke
fasyankes yang lain
Bukti dilakukan komunikasi PPA: proses rujukan,
dengan fasilitas kesehatan memastikan
yang menjadi tujuan kelangsungan layanan di
rujukan. Bukti stabilitasi fasyankes tujuan
pasien dalam rekam medis rujukan, komunikasi
dengan fasyankes tujuan
rujukan, proses
stabilitasi pasien

Bukti serah terima pasien Proses serah terima

dilengkapi dengan prose pasien rujukan
SBAR

Bukti pelaksanaan kejian Pelaksanaan

ulang untuk pasien PRB pelayanan pasien
rujuk balik

Bukti pelaksanaan rujuk Pelaksanaan PPA: proses tindak lanjut

balik sesuai rekomendasi pelayanan pasien pasien rujuk balik
umpan balik rujukan yang rujuk balik
dicatat dalam rekam medis

Bukti pencatatan tindak

lanjut rujuk balik dalam
form monitoring pada
rekam medis
Bukti penyelenggaraan Proses Petugas rekam medis
rekam medis sesuai dengan penyelenggaraan tentang proses
regulasi: egistrasi pasien, rekam medis penyelenggaraan rekam
pendistribusian rekam medis
medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk
iwayat alergi oba

Bukti kelengkapan Lakukan observasi PPA, petugas rekam

pengisian rekam medis kelengkapan isi medis tentang
rekam medis dengan kelengkapan isi rekam
telaah rekam medis medis, bagaimana upaya
tertutup maupun agar rekam medis diisi
terbuka lengkap, monitoing dan
evaluasi serta tindak
lanjut kelengkapan isi
rekam medis
Bukti pencatatan pelabelan dan Petugas laboratorium:
ketersediaan reagen penyimpnanan bagaimana memastikan
esensial dan bahan lain reagen ketersediaan reagensia
yang diperlukan untuk esensial dan bahan lain
pelayanan laboratorium. yang diperlukan,
Bukti pelaksanaan proses bagaimana proses
untuk menyatakan jika penyimpanan, dan
reagensia tidak tersedia bagaimana jika reagen
tidak tersedia

Bukti pelaksanaan Proses Petugas laboratorium:

penyelenggaraan penyelenggaran bagaimana prosees
pelayanan laboratorium pemeriksaan penyelenggaraan
laboratorium mulai pelayanan laboratorum
dari a sd i

Bukti pelaksanaan PMI dan Proses pelaksanaan Petugas laboratorium:

PME PMI bagaimanan proses
pelaksanaan PMI dan
PME serta tindak
lanjutnya

Bukti pelaksanaan evaluasi Petugas laboratorium:

dan tidak lanjut terhadap tentagn evaluasi dan
waktu pelaporan hasil tindak lnjut terhadap
pemerikaan laboratorium waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
leboratorium

Formularium obat
Puskesmas

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan
farmasi dan BMHP: mulai farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP
dari order, penerimaan,
penyimpanan, pelayanan
resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat,
dsb)
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi,
rekonsiliasi obat, yang rekonsilitasi obat perawat, dokter: proses
dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam
rekam medis

Bukti pelaksanaan kajian Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses

resep dan bukti kajian resep dan kajian resep dan kajian
pelaksanaan kajian proses pelaksanaan pemberian obat dengan
pemberian obat dengan kajian pemberian benar
benar obat dengan benar

Bukti edukasi tentagn Proses edukasi Petugas farmasi: proses

indikasi dan cara pasien tentang edukasi pasien tentang
penggunaan obat (dicatat indikasi dan cara indikasi dan cara
dalam rekam medis pasien penggunaan obat penggunaan obat
rawat inap, dicatat dalam
dokumentasi pemberian
edukasi juga pada pasien
rawat jalan)

Bukti monitoring dan Ketersediaan obat Petugas farmasi,

penggantian obat emergensi pada unit- perawat, dokter:
emergensi oleh petugas unit dimana ketersediaan obat
farmasi diperlukan, dengan emergensi, monitoring
segel khusus dan penggantiannya

Bukti evaluasi dan Petugas farmasi, dokter:

tindaklanjut terhadap tentang evaluasi dan
ketersediaan obat, tindak lanjut terhadap
kesesuaian peresepan ketersediaan obat dan
dengan formularium kesesuaian peresepan
dengan formularium
 KRITERIA No urut Elemen Penilaian
1 Ditetapkannya indikator dan
target kinerja stunting disertai
analisis capaiannya (R,D,W)

4.1.1
2 Ditetapkan program pencegahan
dan penurunan stunting. (R)
4.1.1
3 Kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)

4.1.1
4 Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D, W).

4.1.1
5 Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D.W)
4.1.1
 1 Ditetapkannya indikator dan
target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita
yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)

4.2.1
2 Ditetapkan program penurunan
AKI dan AKB. (R)

4.2.1
3 Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur. (R,D, O, W)

4.2.1
 4 Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R, D, W)

4.2.1
5 Kegiatan penurunan AKI dan AKN
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
4.2.1
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
AKI dan AKN termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas. (D, W)

4.2.1
 7 Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D. O, W)

4.2.1
1 Ditetapkannya indikator dan
target kinerja imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya.
(R,D)

4.3.1
2 Ditetapkan program Imunisasi.
4.3.1 (R)
3 Tersedia vaksin dan logistik
sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)

4.3.1
4 Dilakukan pengelolaan vaksin
untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R,D, O, W)

4.3.1
5 Kegiatan Peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan.
(R,D, W)
4.3.1
 6 Dilakukan pemantauan, dan
evaluasi serta tindaklanjut upaya
perbaikan program imunisasi. (D,
W)

4.3.1
7 Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D.O, W)

4.3.1
1 Ditetapkannya indikator dan
target kinerja pengendalian
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisnya. (R,D)

4.4.1
2 Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis. (R)
4.4.1
3 Ditetapkan tim TB DOTS di
Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
4.4.1 pencatatan pelaporan terlatih (R)
4 Logistik baik OAT maupun non
OAT disediakan sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D, O,
W)

4.4.1
5 Dilakukan tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur
yang telah ditetapkan. ( R,D, O,
4.4.1 W).
 6 Program penanggulangan
tuberkulosis dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor.
(D, W)

4.4.1
7 Dilakukan pemantauan, dan
evaluasi serta tindaklanjut upaya
perbaikan program
penanggulangan tuberculosis. (D,
W)

4.4.1
8 Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D.W, O)
4.4.1
1 Ditetapkan indikator kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D,W)

4.5.1
2 Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R)
4.5.1
 3 Kegiatan pengendalian penyakit
tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)

4.5.1
4 Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D, O,
W)

4.5.1
5 Dilakukan tata laksana Penyakit
Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)

4.5.1
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular. (D, W)

4.5.1
7 Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
4.5.1 (D.W.O)
 Regulasi Dokumen Bukti Observasi
Regulasi tentang penetapan
indikator dan target kinerja
stunting (dapat disatukan dengan
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator-indikator
ynag harus diukur di Puskesmas)

Kerangka Acuan Program

Pencegahan dan penurunan
stunting
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan Proses pelaksanaan
sesuai dengan program yang baik UKP maupun
disusun. Bukti-bukti pelaksanaan UKM terkait dengan
koordinasi lintas program dan pencegahan dan
lintas sektor penurunan stunting:
baik pelaksanaan
intervensi gizi
spesifik maupun
intervensi gizi
sensitif

Bukti pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan stunting

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
pencegahan dan penurunan pelaporan sesuai
stunting dengan form-form
yang ditentukan
Regulasi tentang penetapan
indikator dan target kinerja
pelayanan kesehatan ibu, bayi dan
balita (dapat disatukan dengan SK
Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator-indikator
ynag harus diukur di Puskesmas)

Kerangka Acuan program

penurunan AKI dan AKB

Regulasi tentang : Standar alat, Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan alat,

obat, bahan habis pakai, pemakaian alat, obat, bahan habis obat, bahan habis
prasarana pendukung termasuk pakai dan prasarana pendukung pakai dan prasarana
alat kegawatdaruratan maternal pelayanan kesehatan ibu dan bayi pendukung
dan neonatal baru lahir pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
Regulasi tentang pelayanan KIA
yang memuat: pelayanan
kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED
Dokumentasi pelaksanaan
pelayanan kesehatan masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED (dilihat
dari rekam medis, dan buku-buku
register yang ada)
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor: bukti-
bukti pertemuan tata muka,
koordinasi melalui surat, maupun
media elektronik
Bukti pemantauan, evaluasi, tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan AKI dan AKN
 Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
pencegahan dan penurunan AkI pelaporan sesuai
dan AKN dengan form-form
yang ditentukan

Regulasi tentang penetapan

indikator dan target kinerja
pelayanan imunisasi (dapat
disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)

Kerangka Acuan program Imunisasi

Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan,

pemakaian vaksin dan logistik penyimpanan vaksin
untuk imunisasi dan logistik

SOP rantai dingin Dokumentasi pengambilan vaksin, Pelaksanaan proses

penerimaan vaksin, penyimpanan pengelolaan vaksin
vaksin, pemantauan suhu lemari
pendingin, penyiapan vaksin untuk
pelayanan

Regulasi tentang pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

imunisasi dengan kerangaka acuan program
yang disusun, bukti koordinasi
lintas program, bukti koordinasi
lintas sektor (baik melalui tatap
muka, surat menyurat, media
elektronik)
 Bukti pemantauan, evaluasi, tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
program imunisasi

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
imunisasi pelaporan sesuai
dengan form-form
yang ditentukan

Regulasi tentang penetapan

indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis (dapat
disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)

Kerangka acuan program

penanggulangan tuberkulosis

SK tim TB DOTS

Standar kebutuhan logistik baik Bukti pencatatan penerimaan dan Penyimpanan

OAT maupun non OAT pemakaian obat dan logistik untuk logistik dan obat
pelayanan TB untuk pelayanan TB

Regulasi tentang tata laksana Bukti pelaksanaan tata laksana pelaksanaan

kasus TB (kebijakan, pedoman, kasus TB sesuai dengan form-form pelayanan pasien TB
panduan, prosedur) yang harus digunakan
 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor: bukti-
bukti pertemuan tata muka,
koordinasi melalui surat, maupun
media elektronik

Bukti pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
program penanggulangan TB

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
penanggulangan TB menggunakan pelaporan sesuai
form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form
yang ditentukan

Regulasi tentang penetapan

indikator dan target kinerja
pengendalian PTM (dapat
disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)

Kerangka acuan program

pengendalian PTM
 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Proses pelaksanaan
program dan lintas sektor: bukti- kegiatan
bukti pertemuan tata muka, pengendalian PTM
koordinasi melalui surat, maupun (surveior dapat
media elektronik melihat proses
pelayanan baik
untuk kegiatan UKP
maupun UKM,
terkait dengan
pengendalian PTM)

SOP pelaksanaan kegiatan PTM di Bukti pelaksanaan kegiatan PTM di Pelaksanaan

posbindu Posbindu termasuk kegiatan PTM di
pemeriksaan/skrining posbindu

Panduan Praktik Klinis, algoritme Bukti pelaksanaan tata laksana Proses pelayanan
untuk tata laksana PTM kasus PTM dalam rekam medis UKP untuk pasien
PTM (mulai dari
skrining, kajian awal,
rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan,
pemantauan,
evaluasi dan tindak
lanjutnya

Bukti pelaksanaan pemantauan,

evaluasi dan tindak lanjut program
pengendalain PTM

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
pengendalian PTM menggunakan pelaporan sesuai
form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form
yang ditentukan
 Wawancara Simulasi

PJ UKM, PJ UKP, lintas

program, lintas sektor:
pelaksanaan kegiatan
program pencegahan
dan penurunan
stunting

PJ UKM, PJ UKP, lintas

program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
program pencegahan
dan penurunan
stunting

Kepala Puskesmas,
petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
penanganan stunting:
proses pencatatan dan
pelaporan
PJ UKM dan
koordinator KIA:
bagaimana memastikan
ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir
PJ UKM, PJ UKP,
koordinasi KIA,
pelaksana pelayanan
KIA: pelaksanaan
kegiatan pelayananan
kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan,
masa sesudah
melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan
partograph pada saat
pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi
pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk
pelayanan pada
Puskesmas mampu
PONED

PJ UKM, PJ UKP,
koordinasi KIA,
pelaksana pelayanan
KIA: koordinasi
kegiatan penurunan Aki
dan AKN

PJ UKM, PJ UKP, lintas

program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
program pencegahan
dan penurunan AKI dan
AKN
Kepala Puskesmas,
petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
penanganan AKI dan
AKN: proses pencatatan
dan pelaporan

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator
imunisasi, pelaksana:
bagaimana memastikan
ketersediaan vaksin
dan logistik imunisasi

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator
imunisasi, pelaksana:
bagaimana memastikan
pengelolaan rantai
dingin

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator
imunisasi, pelaksana:
pelaksanaan kegiatan
program imunisasi,
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
PJ UKM, PJ UKP, lintas
program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan program
imunisasi

Kepala Puskesmas,
petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
pelayanan imunisasi:
proses pencatatan dan
pelaporan

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator tim
TB DOTS: memastikan
ketersediaan obat dan
logistik untuk
pelayanan TB, dan
pemakaiannya

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, dokter, perawat,
farmasi, koordinator
tim TB DOTS: tata
laksana kasus dan
pemberian obat
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator tim
TB DOTS: proses
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor untuk pelayanan
TB

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator tim
TB DOTS, lintas
program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan program
penanggulangan TB

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, PJ UKP,
koordinator tim TB
DOTS: proses
pencatatan dan
pelaporan
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, PJ UKP tentang
proses dan pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, PJ UKP tentang
proses dan pelaksanaan
kegiatan PTM di
posbindu

Kepala Puskesmas, PJ
UKP, dokter, perawat,
PPA yang lain tentang
proses dan pelaksanaan
tata laksana kasus PTM

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, PJ UKP tentang
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
program pengendalian
PTM

Kepala Puskesmas, PJ
UKM, PJ UKP tentang
pencatatan dan
pelaporan program
pengendalian PTM
 KRITERIA No urut Elemen Penilaian
1 Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan PPI yang
memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing. (R, D, W)

5.1.1
2 Tim Mutu menyusun dan
memperbaharui program peningkatan
mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengevaluasi
dan melakukan upaya perbaikan mutu.
(D, W)

5.1.1
3 Program peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada lintas program
dan lintas sektor. (D, W)

5.1.1
 4 Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)

5.1.1
1 Terdapat kebijakan tentang prioritas
peningkatan mutu pelayanan, dan
pencapaian sasaran keselamatan
pasien, dan PPI. (R)

5.1.2
2 Dilakukan pengumpulan dan analisis
capaian Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien. (D,W)

5.1.2
3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)

5.1.2
 4 Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan staf yang
terlibat dalam perncanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran
masing-masing. (D,W)

5.1.2
1 Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu
menggunakan metode dan teknik
statistik sesuai kebutuhan (D,W)

5.1.3
2 Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran. (D, O, W)
5.1.3
3 Terdapat analisis data yang dilakukan
melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan
hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W)

5.1.3
4 Dilakukan penyampaian informasi
tentang kinerja mutu kepada
masyarakat. (D, W)

5.1.3
 1 Terdapat bukti Puskesmas telah
membuat rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan telah diuji
cobakan berdasarkan hasil capaian
indikator mutu. (D,W)

5.1.4
2 Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)

5.1.4
3 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan
serta disosialisasikan dan dijadikan
laporan PMP. (D,W)

5.1.4
4 Dilakukan pelaporan program
peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali. (D, W)

5.1.4
1 Dilakukan identifikasi, analisis dan
upaya untuk meminimalkan dan atau
memitigasi risiko yang dapat terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP. (D,W)

5.2.1
 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya
untuk meminimalkan dan atau
memitigasi risiko yang dapat terjadi
didokumentasikan dalam register risiko.
5.2.1 (D)
1 Program manajemen risiko disusun
berdasar analisis kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses
berisiko tinggi dan menjadi bagian
terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)

5.2.2
2 Dilakukan penatalaksanaan risiko
berupa strategi reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan pelaksanaan
tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana,
dan infeksi (D,W)

5.2.2
3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota serta
dikomunikasikan kepada pemangku
kepentingan tentang hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi.(D,
W)

5.2.2
 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan
dan menindak lanjuti failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W)

5.2.2
1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian
imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)

5.3.1
2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi
pada kondisi khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)
5.3.1
1 Pemberian perintah secara verbal ditulis
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)

5.3.2
 2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
5.3.2
3 Proses komunikasi serah terima pasien
yang memuat hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai dengan
prosedur, metoda, dan menggunakan
form yang dibakukan (D,O,W,S)
5.3.2
1 Disusun daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan
dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)

5.3.3
2 Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D, O, W)

5.3.3
1 Dilakukan penandaan sisi operasi/
tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan
5.3.4 dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
2 Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W)

5.3.4
 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/
tindakan medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
5.3.4 meluruskan kerancuan. (D, W)
1 Dilakukan penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut
(O,W,S)

5.3.5
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).

5.3.5
1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan
pasien yang disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)

5.4.1
2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan.
5.4.1 (D)
 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)

5.4.2
2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien pada semua
tenaga kesehatan pemberi asuhan.
(D,W)

5.4.2
1 Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)

5.5.1
2 Dilakukan pemantauan, evaluasi ,
tindak lanjut dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)

5.5.1
 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko
infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. (D, O, W)

5.5.2
2 Disusun dan dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)

5.5.2
1 Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf i
sesuai prosedur yang ditetapkan .
(D,O,W)

5.5.3
2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran
huruf f sampai dengan huruf h yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)

5.5.3
 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan
pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien. (D,W)

5.5.4
2 Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)

5.5.4
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebersihan
tangan. (D, W)

5.5.4
1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi
yang ditularkan melalui transmisi
airborne dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi yang
dilayani di Puskesmas serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun. (D,O,W)

5.5.5
 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D.O.W)

5.5.5
1 Dilakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi baik yang
terjadi di Puskesmas atau di wilayah
kerja Puskesmas. (D,W)

5.5.6
2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan
kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)

5.5.6
 Regulasi Dokumen Bukti Observasi
Kerangka Acuan Progam Mutu, Pemenuhan persyaratan
Keselamatan Pasien, Manajemen kompetensi dari tim yang
Risiko, dan PPI, SK pembentukan ada
Tim Mutu lengkap dengan uraian
tugas dan persyaratan kompetensi

Bukti penyusunan dan

perbaharuan program, bukti
pertemuan penyusunan
program atau pembahauan
program, bukti
implementasi, bukti
evaluasi, dan bukti
pelaksanaan upaya
perbaikan mutu

Bukti penyampaian
program mutu kepada lintas
program dan lintas sektor,
dapat melalui pertemuan
on site maupun on line,
atau melalui media sosial
 Bukti pelaksanaan Kegiatan
pengawasan, pengendalian, pengawasan,
penilaian, tindak lanjut pengendalian,
pelaksanaan program penilaian mutu,
peningkatan mutu, keselamatan
keselamatan pasien, pasien,
manajemen risiko, dan PPI manajemen
risiko, dan PPI
yang dilakukan,
hasil-hasil
perbaikan yang
dapat diamati
oleh surveior
untuk
memperkuat
bukti
pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian,
penilaian, dan
tindak lanjut

SK tentang prioritas peningkatan

mutu pelayanan, sasaran
keselamatan pasien, dan PPI dan
indikator-indikator nya

Bukti pengumpulan data

dan analisis capaian
indikator mutu dan SKP

Bukti evaluasi efektivitas

upaya peningkatan mutu
berupa terjadinya
perbaikan capaian indikator
mutu Bukti analisis capaian
indikator mutu puskesmas
Bukti rencana diklat mutu
untuk Tim Mutu dan
pegawai Puskesmas

Bukti pengumpulan data

indikator mutu Bukti
analisis dengan
menggunakan metoda dan
tehnik statistik yang
dibutuhkan. Paparan Kepala
Puskesmas atau PJ Mutu
tentang capaian dan analisis
indikator mutu pada saat
survei akreditasi

Bukti pelaksanaan validasi Publikasi

data indikator mutu indikator mutu,
laporan INM
melalui aplikasi

Bukti kajibanding dengan

puskesmas lain. Bukti
analisis data capaian
indikator dibandingkan
dengan puskesmas lain.
Paparan Kepala Pukesmas
atau PJ Mutu terkait
capaian indikator, analisis,
dan kajibanding

Bukti penyampaian capaian

indikator mutu ke
masyarakat melalui papan
pengumuman, web, dan
aplikasi INM
Bukti pelaksanaan PDSA dan
PDSA terhadap capaian
indikator mutu dan SKP
yang tidak tercapai
berdasarkan prioritas dan
ketersediaan sumber daya

Bukti evaluasi hasil ujicoba

melalui siklus PDSA dan
bukti tindak lanjutnya

Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
perbaikan. Bukti sosialisasi
dan komunikasi hasil
perbaikan. Laporan
Peningkatan Mutu
Puskesmas

Laporan PMP ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota

Bukti identifikasi dan

analisis risiko yang terkait
dengan KMP, UKM, dan
UKPP, berupa pertemuan-
pertemuan untuk
melakukan identifikasi dan
analisis risiko yang mungkin
terjadi dan pernah terjadi

RUK dan RPK memuat program
manajemen risiko. Program
manajemen risiko disusun
berdasarkan analisis pada waktu
penyusunan register risiko (lihat
1.1.1 EP 3, 4, 5)
Register Risiko KMP, UKM,
dan UKPP
Bukti pertemuan
penyusunan perencanaan
puskesmas membahas
tentang manajemen risiko
Bukti tindak lanjut dan tata
laksana untuk reduksi dan
mitigasi risiko terkait
dengan Keselamatan
pasien, K3, MFK, dan PPI.
Bukti pemantauan
pelaksanaan tata laksana
risiko
Laporan pelaksanaan
program manajemen risiko,
hasil-hasil dan tindak
lanjutnya
Bukti pelaksanaan FMEA
untuk satu proses prioritas
yang berisiko tinggi: bukti
pemilihan proses prioritas
yang akan dianalisis untuk
didisain ulang, bukti
pertemuan-pertemuan
yang dilakukan, bukti disain
ulang proses prioritas,
evaluasi dan tindak
lanjutnya. Paparan Kepala
Puskesmas atau PJ Mutu
tentang pelaksanaan FMEA
pada saat survei akreditasi

Bukti pelaksanaan Proses

identifikasi pasien sebelum identifikasi
dilakukan prosedur pasien sebelum
diagnostik, tindakan, dilakukan
pemberian obat, pemberian prosedur
imunisasi, dan pemberian diagnostik,
diit,. tindakan,
pemberian obat,
pemberian
imunisasi, dan
pemberian diit

Bukti pelaksanaan Proses

identifikasi pasien pada identifikasi
kondisi khusus. pasien pada
kondisi khusus

Bukti pelaksanaan
pemberian perintah secara
verbal (SBAR-TBK)
Bukti pelaporan nilai kritis Proses
hasil pemeriksaan penyampaian
laboratorium dengan TBK hasil lab kritis

Bukti serah terima pasien Proses serah

sesuai dengan form yang terima pasien
dibakukan

Daftar obat yang perlu Penyimpanan

diwaspadai dan pelabelan
obat yang perlu
diwaspadai

Bukti pengawasan dan Penyimpanan

pengendalian obat yang aman untuk
psikotropika/narkotika dan obat
obat yang perlu diwaspadai. psikotropika/nark
Kartu stok, pencatatan otika, dan
distribusi dan pemkaisn penyimpanan
obat yang perlu
diwaspadai dan
pelabelannya

Proses
penandaan sisi
operasi

Bukti dokumentasi verifikasi Proses verifikasi

sebelum tindakan operasi sebelum tindakan
atau tindakan medis operasi atau
tindakan medis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan time-out

Pelaksanaan
skrining risiko
jatuh

Bukti evaluasi terhadap Proses skrining,

upaya untuk mengurangi upaya
risiko jatuh dan bukti tindak mengurangi risiko
lanjutnya. Dokumentasi jatuh, dan
dalam rekam medis terhaap pemantauan
pasien dengan risiko jatuh, serta evaluasinya
upaya untuk mengurani
risiko, pemantauan,
evaluasi dan tindak
lanjutnya

Bukti pelaporan IKP, bukti

investigasi sederhan, bukti
RCA dan bukti pelaksanaan
tindak lanjut

Bukti pelaporan IKP ke

KNKP
 Bukti identifikasi perilaku- Observasi
perilaku yang tidak terhadap perilaku
mendukung budaya pegawai terkait
keselamatan pasien yng dengan budaya
tidak boleh dilakukan. keselamatan
Standar perilaku yang pasien
sesuai dengan budaya
keselamatan pasen.Bukti
pelaporan perilaku yang
tidak mendukung budaya
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan diklat

mutu dan keselamatan
pasien bagi PPA

Kerangka Acuan Program PPI Bukti-bukti pelaksanaan Pelaksanaan PPI

kegiatan-kegiatan sesuai di Puskesmas
dengan yang direncanakan baik untuk
dalam Kerangka Acuan kegiatan dalam
Program PPI gedung maupun
kegiatan di
lapangan

Bukti pengumpulan data

indikator PPI, bukti
pelaksanaan kegiatan
program PPI. Bukti
pemantuan pelaksanaan
program PPI, Bukti Evaluasi
Program PPI, Bukti tindak
lanjut pelaksanaan program
PPI
ICRA program PPI risiko-risiko
infeksi terkait
dengan sarana,
prasarana,
peralatan,
pembuangan
limbah, tata
laksana linen, dan
proses pelayanan

Bukti-bukti pelaksanaan
strategi dan upaya untuk
meminimalkan risiko sesuai
dengan ICRA yang disusun

Bukti dokumentasi Pelaksanaan

pelaksanaan kewaspadaan kewaspadaan
standar standar di
Puskesmas

PKS dengan pihak ketiga.

Bukti pemantauan standar
mutu (huruf f sampai
dengan huruf h) dan
pelaksanan PPI oleh pihak
ketiga
Bukti pelaksanaan edukasi
kebersihan tangan pada
tenaa medis, pegawai
puskesmas, pasien dan
keluarga

Daftar perlegkapan dan ketersediaan

peralatan untuk kebersihan perlengkapan
tangan dan peralatan
untuk kebersihan
tangan

Bukti monitoring, evaluasi,

dan tindak lanjut
pelaksanaan kebersihan
tangan. Check list
kebersihan tangan. Capaian
indikator kebersihan tangan

Bukti identifikasi penyakit Pelaksanaan

infeksi yang ditularkan kewaspadaan
melalui transmisi airborne berdasar
transmisi
airborne
Bukti pemantauan, evaluasi Tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kewaspadaan pemantaun
berdasar transmisi airborne. pelaksanaan
Daftar tilik untuk kewaspadaan
pemantauan, pertemuan berdasar
evaluasi transmisi
airborne

Bukti dilakukan identifkasi

kemungkinan outbreak
infeksi di wilayah kerja,
bukti pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi, bukti
identiikasi dan rencana
penanggulangan jika terjadi
outbreak

Bukti pelaksanaan
penanggulangan outbreak
jika terjadi, sesuai dengan
rencan penanggulangan
yang disusun, sesuai dengan
peraturan perundangan,
dan protokol-protokol yang
ada
 Wawancara Simulasi
Ketua tim mutu,
para koordinator:
proses
penyusunan
program,
penjelasan
tentang program
yang disusun

Ketua tim mutu,

para koordinator
penanggung
jawab, dan
pelaksana: proses
penyusunan dan
pembaharuan
program, proses
pelaksanaan
kegiatan,
monitoring dan
evaluasinya

Kepala
Puskesmas, tim
mutu: proses
penyampaian
program mutu
kepada lintas
program dan
lintas sektor
Ketua tim mutu,
para koordinator:
cara dan proses
monitoring,
pengendalaian,
penilaian, dan
tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
program
peningkatan
mutu,
keselamatan
pasien,
manajemen risiko
dan PPI

Ka Puskesmas, PJ
Mutu, Koodinator
Keselamatan
Pasien tentang
pengumpulan
data dan analisis
data capaian
indikator mutu
dan SKP

Ka Puskesmas, PJ
Mutu, tentang
bagaimana
menilai efektivitas
perbaikan mutu
yang dilakukan.
Ka Puskesmas, PJ
Mutu, tentang
upaya-upaya
diklat untuk
meningkatkan
pengetahuan dan
keterampilan
dalam pebaikan
mutu

Ka Puskesmas, PJ
Mutu, tentang
metoda analisis
dan tehnik
statistik yang
digunakan.

Ka Puskesmas, PJ
Mutu, tentang
validasi data
indikator mutu.

Ka Puskesmas, PJ
Mutu, tentang
kajibanding data
indikator mutu
dan analisisnya.

Ka Puskesmas, PJ
Mutu, tentang
penyampaian
kepada
masyarakat
tentang capaian
indikator mutu
Ka Puskesmas, PJ
Mutu, tentang
pelaksanaan
upaya perbaikan
mutu
berkesinambunga
n terhadap
capaian indikator
mutu dan SKP

Ka Puskesmas, PJ
Mutu, tentang
pelaksanaan
evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap ujicoba
perbaikan yang
dilakukan

Ka Puskesmas, PJ
Mutu, tentang
pelaksanaan
sosialisasi dan
komunikasi
terhadap hasil-
hasil perbaikan
yang dilakukan

Ka Puskesmas, PJ
Mutu, tentang
pelaksanaan
pelaporan PMP ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota

Kepala
Puskesmas, para
PJ tentang proses
identifikasi risiko
yang terkait
dengan KMP,
UKM, dan UKPP
dan bagaimana
analisisnya
Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, dan para PJ
tentang proses
penyusunan
program
manajemen risiko

Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, dan para PJ
tentang upaya
tindak lanjut dan
tata laksana
reduksi dan
mitigasi risiko

Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, koordinator
manajemen risiko
tentang pelaporan
pelaksanaan
program
manajemen risiko
Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, koordinator
manajemen risiko
tentang cara
pemilihan proses
prioritas yang
akan dianalisis
dengan FMEA,
proses pelaksanan
FMEA, evaluasi
dan tindak
lanjutnya

PPA: proses
identifikasi pasien

PPA: proses
identifikasi pasien
pada kondisi
khusus

PPA: proses
pelaksanaan
pemberian
perintah secara
verbal (SBAR-TBK)
Petugas Simulasi
laboratorium, proses
PPA: proses penyampaia
pelaporan nilai n nilai kritis
kritis hasil hasil
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium laboratorium

Dokter, perawat, Simulasi

bidan proses proses serah
serah terima terima
pasien pasien

PJ UKP, petugas
farmasi: daftar
obat yang perlu
diwaspadai,
penyimpanan dan
pelabelan obat
yang perlu
diwaspadai

PJ UKP, petugas
farmasi:
pengawasan dan
pengendalian
obat
psikotropika/nark
otika dan obat
yang perlu
diwaspadai

Dokter, perawat,
bidan: proses
penandaan sisi
operasi

Dokter, perawat,
bidan: proses
verifikasi sebelum
tindakan operasi
atau tindakan
medis
Dokter, perawat,
bidan: proses
time-out

Dokter, perawat, Pelaksanaan

bidan, pegawai skrning risiko
Puskesmas cara jatuh dan
skrining risiko upaya untuk
jatuh dan upaya mengurangi
untuk mengurangi risiko jatuh
risiko jatuh

Dokter, perawat,
bidan, pegawai
Puskesmas cara
skrining risiko
jatuh dan upaya
untuk mengurangi
risiko jatuh,
pemantauan dan
evaluasinya

Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, koordinator
Keselamatan
Pasien tentang
proses pelaporan
dan tindak lanjut
jika terjadi IKP
Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu,
Koordinator
Keselamatan
Pasien tentang
pelaporan
perilaku yang
tidak mendukung
budaya
keseamatan
pasien dan tindak
lanjutnya

Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu,
Koordinator
Keselamatan
Pasien tentang
pelaksanaan diklat
keselamatan
pasien

Kepala
Puskesmas,
Koordinator
program PPI
tentang
pemantuan,
evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan
program PPI dan
indikator PPI
Kepala
Puskesmas,
Koordinator
program PPI
tentang ICRA
program PPI

Kepala
Puskesmas,
Koordinator
program PPI
tentang tindak
lanjut terhadap
ICRA program PPI

Kepala
Puskesmas,
Koordinator
program PPI
tentang
bagaimana
mengupayakan
penerapan secara
konsisten dan
pemantauan
pelaksanaan
kewaspadaan
standar

Kepala
Puskesmas,
Koordinator
program PPI
tentang
bagaimana
memantau dan
memastikan
penerapan
standar mutu oleh
pihak ketiga
Kepala
Puskesmas,
Koordinator
program PPI
tentang
pelaksanaan
edukasi
kebersihan tangan
pada tenaa medis,
pegawai
puskesmas,
pasien dan
keluarga

Kepala
Puskesmas,
Koordinator
program PPI
tentang
pelaksanaan
monitoring,
evaluasi dan
tindak lanjut
kebersihan tangan

Kepala
Puskesmas,
Koordinator
program PPI
tentang upaya-
upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne
Kepala
Puskesmas,
Koordinator
program PPI
tentang
pemantauan,
evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap upaya-
upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne

Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, koordinator
PPI tentang
identifikasi
kemungkinan
outbreak infeksi di
wilayah kerja
puskesmas

Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, koordinator
PPI tentang
penanggulangan
outbreak yang
pernah terjadi
atau yang
mungkin terjadi