KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6112011412090074
: JUMANTO Desa/Kelurahan : SUNGAI ASAM
Alamat : JL.HARAPAN SETIA Kecamatan : SUNGAI RAYA
RT/RW : 012/006 Kabupaten/Kota : KUBU RAYA
Kode Pos : 78391 Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 JUMANTO 6112010503840014 LAKI-LAKI S.ASAM 05-03-1984 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 ITALIA 6112015005850021 PEREMPUAN SEMUGI 10-05-1985 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 IBNU PRATAMA 6112011601050002 LAKI-LAKI S.ASAM 16-01-2005 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 ALFIAN RISQI SULTONI 6112010710140007 LAKI-LAKI KUBU RAYA 07-10-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 KULFI FARZANA MAIRA 6112015903220003 PEREMPUAN KUBU RAYA 19-03-2022 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - JAJAK SARMI
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - YINCAT SINAM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - JUMANTO ITALIA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - JUMANTO ITALIA
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - JUMANTO ITALIA
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 06-09-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KUBU RAYA

JUMANTO IR. NURMARINI, M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196803021993032006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN