Professional Documents
Culture Documents
Checklist Keselamatan Dan Keamanan 1
Checklist Keselamatan Dan Keamanan 1
BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :
HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH LOKASI PIC KET
YA TIDAK
1 Panel listrik Rusak
2 Kabel Mengelupas
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air
1 Elektrikal
5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia
6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi
7 Peralatan Listrik tersertifikasi
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan
1 Area Kotor
2 Pintu Mudah di buka
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas, Mikrowave
4 Troli berfungsi dengan baik
5 Penempatan barang tidak sesuai
2 Kebersihan
6 Penyimpanan bahan Kimia
7 Penyimpanan Di Ruang Disposal
8 Ruang Janitor Tertutup
9 kebersihan ruang disposal
10 Kondisi tabung gas LPG
1 Ruang Panel tidak terkunci
2 Pembersihan exhouse fan
3 kondisi wastafel
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca
5 Kondisi Pintu
3 Engineering
6 Kondisi Plafon
7 Kondisi briket
8 Kekuatan braket hand ru
9 Furnitur yang perlu diperbaiki
10 Pencahayaan tidak optimal
1 Kabel yang berantakan
4 Resiko jatuh /
4 Resiko jatuh / 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya
Terpeleset 3 lantai licin
ST KESELAMATAN
TINDAK
LANJUT
ANALISA RESIKO KEAMANAN RSIA HERMINA PASTEUR
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif
0= N/A 0= N/A 0= N/A 0= N/A
1= Rendah 1= Rendah 2= 1= Rendah 1= Rendah 2=
Nilai 0-100%
2= Sedang Sedang 3= 2= Sedang 3= Sedang 3=
3= Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi
GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR
LANTAI 1
Lantai - 1 Mushola 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
Lantai - 1 R. Oksigen 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Toilet Umum 1 1 1 2 5 1.25
Lantai - 1 R. Tunggu Apotik 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Apotik 3 3 2 2 10 2.5
Lantai - 1 Kasir 2 2 2 2 8 2
Lantai- 1 R. Adm. Rawat Inap 2 1 1 1 5 1.25
Lantai - 1 NS Poliklinik 2 1 1 1 5 1.25
Lantai - 1 R. Menyusui 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Informasi 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Operator 1 1 1 1 4 1
Lantai- 1 R. Laboraturium 3 3 2 1 9 2.25
Lantai - 1 R. Radiologi 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 R. Poli Gigi 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 R. Poli Obsgyn 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 Rekam Medis 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Dokter 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. IGD 1 1 2 2 6 1.5
ANALISA RESIKO KEAMANAN RSIA HERMINA PASTEUR
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif
Sumedang, ...............................
Petugas Mengetahui
Kepala Unit Kerja
(…………………………..)
CHECKLIST KESELAMATAN DAN KEAMANAN FASILITAS
UNIT KERJA :
TANGGAL :
9 Bahan Berbahaya
3 Ada pencatatan tanggal terhadap bahan kimia yang di buka
9 Bahan Berbahaya 4 Ada tempat Pembuangan Limbah Berbahaya
5 Ada Pemisahan limbah berbahaya
6 Peletakan kotak limbah tajam Sesuai
7 Ada Frekuensi penggantian
1 Pelabelan/rambu yang hilang, tidak sesuai dan longggar
2 Rambu keselamatan hilang/tidak jelas
Pelabelan dan 3 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar
10
Rambu 4 Rambu evakuasi tidak jelas
5 Ada Rambu cuci tangan
6 Pemahaman staff terhadap jalur evakuasi dan lokasi dan cara penggunaan APAR
1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal
2 Terdapat Pintu-Pintu yang kunci
3 Sistem Keamanan berfungsi baik
11 Keamanan 4 Keamanan pada area publik
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi
7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit
2 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik
Konstruksi 3 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran
12
Bangunan
Terdapat Orientasi keselamatan terhadap tenaga kerja yang melaksanakan
4 pembangunan
5 Kabel terkelupas
1 Bahan berbahaya dipisahkan berdasarkan sifatnya
2 Ada Penanganan terhadap tumpahan bahan yang mudah terbakar
13 Mudah Terbakar Terdapat Sumber air yang mudah terjangkau apabila terjadi pajananan zat yang
3 mudah terbakar
4 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
1 Adanya Handrail di tangga, dan daerah berisiko jatuh (void, kamar mandi)
2 Kondisi ventilasi Baik
14 Lingkungan
3 Pengontrolan engineering Terjadwal
4 Outlet listrik yang perlu di tutup Dilakukan pengerjaan
1
2
15 Lain - lain
3
4
Bandung, …………….20..
Menyetujui
Manajer Rumga
JAM
NO NAMA OBYEK VITAL KETERANGAN
KONTROL
I. BERHUBUNGAN DENGAN KELISTRIKAN/PLN
1 Gardu PLN (Kipas Angin) Aktif Tidak
2 Pintu Panel Listrik lantai 1 gedung lama Terkunci Tidak
3 Pintu Panel Listrik lantai 2 gedung lama Terkunci Tidak
4 Pintu Panel Listrik lantai 3 gedung lama Terkunci Tidak
5 Pintu Panel Listrik lantai 4 gedung lama Terkunci Tidak
6 Pintu Panel Listrik lantai 5 gedung lama Terkunci Tidak
7 Pintu Panel Listrik lantai 6 gedung lama Terkunci Tidak
8 Pintu Panel Listrik lantai 1 gedung baru Terkunci Tidak
9 Pintu Panel Listrik lantai 2 gedung baru Terkunci Tidak
10 Pintu Panel Listrik lantai 3 gedung baru Terkunci Tidak
11 Pintu Panel Listrik lantai 4 gedung baru Terkunci Tidak
12 Pintu Panel Listrik lantai 5 gedung baru Terkunci Tidak
13 Pintu Panel Listrik lantai 6 gedung baru Terkunci Tidak
14 Mesin Genset Aktif Tidak
15 Stok Solar
II. BERHUBUNGAN DENGAN AIR PAM
1 Meteran Air PAM
2 Air di Groundtank G1 = G2 =
3 Air di Torn lantai 6 Gedung Lama Penuh Kosong
Air di Torn lantai 6 Gedung Baru
4 Mesin Pompa Air Aktif Tidak
III. BERHUBUNGAN DENGAN IPAL
1 Mesin Pompa IPAL Aktif Tidak
2 Kondisi Air IPAL Bau Tidak
Jernih Keruh
3 Aliran Air IPAL Lancar Tidak
IV. BERHUBUNGAN DENGAN GAS Isi Kosong Standbay
1 Stok O2 tabung kecil
2 Stok O2 tabung besar
3 Stok N2O
4 Stok Udara Tekan
5 Stok CO2
6 Stok Gas LPG lantai 5
7 Volume O2 Liquit
V. BERHUBUNGAN DENGAN LIFT
1 Lift Depan Gedung Lama Aktif Tidak
2 Lift Belakang Gedung Lama Aktif Tidak
3 Lift Gedung Baru Aktif Tidak
Mengetahui
KETERANGAN
G3 =
Standbay
Tehnik
( ...............................)
CHECKLIST PEMERIKSAAN BULANAN GEDU
RSUD KABUPATEN SUM
BULAN/TAHUN
NO URAIAN
1 STRUKTUR
a. Tidak ada keretakan pada struktur utama, keretakan kecil atau retak rambut harus diperiksa oleh Ten
yang kompeten dan diperbaiki dilokasi.
b. Struktur dibangun dengan bahan tahan api dan tidak beracun.
c. Struktur dibangun dengan kompetensi teknis yang memadai
Dilaksanakan inspeksi dan pengawasan bangunan secara tepat
d. Lemari, rak, peranti, peralatan diangker dengan benar
2 PERIZINAN
a. Harus dilengkapi set gambar terpasang ( As build drawing ) sesuai yang dibangun dan selalu tersedia b
b. Harus dilengkapi Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) yang diperlukan dan Sertifikat Laik Fungsi ( SLF )
c. Material konstruksi diperiksa dengan teliti oleh tenaga ahli material/jaminan kualitas/ kontrol kualitas
konstruksi sesuai spesifikasi yang dipersyaratkan.
d. Perubahan bangunan dilakukan dengan konsultasi yang tepat dengan tenaga ahli dan penelaahan ata
awal bangunan.
URAIAN
STRUKTUR
Tidak ada keretakan pada struktur utama, keretakan kecil atau retak rambut harus diperiksa oleh Tenaga Ahli Struktur
yang kompeten dan diperbaiki dilokasi.
Struktur dibangun dengan bahan tahan api dan tidak beracun.
Struktur dibangun dengan kompetensi teknis yang memadai
Dilaksanakan inspeksi dan pengawasan bangunan secara tepat
Lemari, rak, peranti, peralatan diangker dengan benar
Harus dilengkapi set gambar terpasang ( As build drawing ) sesuai yang dibangun dan selalu tersedia bila diperlukan
Harus dilengkapi Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) yang diperlukan dan Sertifikat Laik Fungsi ( SLF )
Material konstruksi diperiksa dengan teliti oleh tenaga ahli material/jaminan kualitas/ kontrol kualitas selama
konstruksi sesuai spesifikasi yang dipersyaratkan.
Perubahan bangunan dilakukan dengan konsultasi yang tepat dengan tenaga ahli dan penelaahan atas rencana
awal bangunan.