Form : Siku-1

DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU PRIBADI

PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH : 02
Nama : Alfina Tri Nutriciani
NIP : 199006072022032011
Tempat Tugas : RSUD Cideres
Angkatan :1
Kelompok :4

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN

NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 01 Juli 2022 06.00 Rumah Peserta Membuat Jadwal Kegiatan Harian Selama 1 Minggu Siku1. F-1
2 06 Juli 2022 07.00 Rumah Peserta Berfoto bersama Motto Hidup Siku1. F-2
3 06 Juli 2022 07.15 Rumah Peserta Mencuci baju Siku1. F-4
4 06 Juli 2022 06.30 Rumah Peserta Mengepel Lantai Siku1. F-5
5 06 Juli 2022 07.30 Rumah Peserta Membersihkan Selokan di luar Rumah Siku1. F-6
6 06 Juli 2022 08.00 Rumah Peserta Menyiram Bunga Siku1. F-7
7 06 Juli 2022 08.30 Rumah Peserta Membetulkan Greenhouse yang rusak Siku1. F-8
8 06 Juli 2022 09.00 Rumah Peserta Membetulkan gorden yang terlepas Siku1. F-9

Majalengka, 01 Agustus 2022

Penilai,

Dadang S Iskandar, S.Pd., M.MPd.

NIP. 196607231989021003
 Form : Siku-2
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU BERKELUARGA
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH : 02
Nama : Alfina Tri Nutriciani
NIP : 199006072022032011
Tempat Tugas : RSUD Cideres
Angkatan :1
Kelompok :4

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN

NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 07 Juli 2022 06.30 Rumah Peserta Membantu Ibu memakai sepatu Siku2. F-1
2 07 Juli 2022 06.30 Rumah Peserta Salam kepada Ibu Siku2. F-2
3 07 Juli 2022 07.00 Rumah Peserta Mengajari kakak membaca Al-Quran Siku2. F-3
4 07 Juli 2022 07.30 Rumah Peserta Mengajari dede membaca Ummi Siku2. F-4
5 07 Juli 2022 08.00 Rumah Peserta Berbagi Tugas rumah dengan bibi di rumah Siku2. F-5
6 03 Juli 2022 08.30 Rumah Peserta Pembagian tugas rutin di rumah Siku2. F-6

Majalengka, 01 Agustus 2022

Penilai,

Dadang S Iskandar, S.Pd., M.MPd.

NIP. 196607231989021003
 Form : Siku-3
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU BERMASYARAKAT
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH : 02
Nama : Alfina Tri Nutriciani
NIP : 199006072022032011
Tempat Tugas : RSUD Cideres
Angkatan :1
Kelompok :4

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN

NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 06 Juli 2022 08.00 Desa Panyingkiran Ramah Tamah Bersama tetangga Siku3. F-1
2 10 Juli 2022 10.00 Desa PanyingkiranBerkomunikasi dengan tokoh agama Siku3. F-2
3 10 Juli 2022 10.30 Desa PanyingkiranMenjadi panitia Kurban Siku3. F-3
Mengikuti kegiatan Posyandu di Desa
4 06 Juli 2022 09.00 Desa Panyingkiran Siku3. F-4
panyingkiran
5 06 Juli 2022 10.00 Desa PanyingkiranVideo Penyuluhan Siku3. V-1

Majalengka, 01 Agustus 2022

Penilai,

Dadang S Iskandar, S.Pd., M.MPd.

NIP. 196607231989021003
 Form : Siku-4
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU SELAMA PELATIHAN
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH : 02
Nama : Alfina Tri Nutriciani
NIP : 199006072022032011
Tempat Tugas : RSUD Cideres
Angkatan :1
Kelompok :4

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN

NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 08 Juni 2022 05.00 Rumah Peserta Siraman Rohani saat Distance learning Siku4. F-1
2 14 Juni 2022 05.00 Rumah Peserta Siraman Rohani saat Distance learning Siku4. F-2
3 09 Juni 2022 05.00 Rumah Peserta Morning Talk saat Distance learning Siku4. F-3
4 15 Juni 2022 05.00 Rumah Peserta Morning Talk saat Distance learning Siku4. F-4
5 17 Juni 2022 06.00 Rumah Peserta Olahraga Yoga Bersama saat Distance learning Siku4. F-5
6 16 Juni 2022 06.00 Rumah Peserta Senam Bersama saat Distance Learning Siku4. F-6
7 08 Juli 2022 07.30 RSUD Cideres Baris berbaris saat Apel Siku4. F-7
8 04 Juli 2022 07.30 RSUD Cideres Baris berbaris saat Apel Siku4. F-8
9 11 Juli 2022 07.30 RSUD Cideres Baris berbaris saat Apel Siku4. F-9
10 22 Juli 2022 09.00 RSUD Cideres Banner Tugas Aktualisasi Siku4. F-10
11 22 Juli 2022 09.00 RSUD Cideres Edukasi Triase melalui digital signage Siku4. F-11
12 22 Juli 2022 09.00 RSUD Cideres Penyuluhan Triase Siku4. F-12
13 22 Juli 2022 09.00 RSUD Cideres Berfoto bersama Tim PKRS Siku4. F-13
Apel pagi bersama BPSDM saat Distance
14 17 Juni 2022 07.30 Rumah Peserta Siku4. F-14
Learning
15 18 Juni 2022 07.30 Rumah Peserta Apel pagi bersama saat Distance Learning Siku4. F-15
16 20 Juni 2022 07.30 Rumah Peserta Apel pagi bersama saat Distance Learning Siku4. F-16
17 21 Juni 2022 07.30 Rumah Peserta Apel pagi bersama di RSUD Cideres saat tahap aktualisasi Siku4. F-17
18 27 Juni 2022 19.30 Rumah Peserta Apel malam bersama saat Distance Learning Siku4. F-18
19 28 Juni 2022 19.30 Rumah Peserta Apel malam bersama saat Distance Learning Siku4. F-19
20 20 Juli 2022 10.00 Rumah Peserta Melakukan PKTBT Siku4. F-20

Majalengka, 01 Agustus 2022

Penilai,

Dadang S Iskandar, S.Pd., M.MPd.

NIP. 196607231989021003
 Form : Eviden
DAFTAR BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN SIKAP PERILAKU
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH : 02
Nama : Alfina Tri Nutriciani
NIP : 199006072022032011
Tempat Tugas : RSUD Cideres
Angkatan :1
Kelompok :4

TUGAS SIKAP PERILAKU NOMOR EVIDEN PENILAIAN

NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT
Siku-1 Siku-2 Siku-3 Siku-4 Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Membuat
Jadwal
Kegiatan
1 01 Juli 2022 06.00 Rumah Peserta Siku1. F-1
Harian
Selama 1
Minggu
Berfoto
2 06 Juli 2022 07.00 Rumah Peserta bersama Siku1. F-2
Motto Hidup
3 06 Juli 2022 07.15 Rumah Peserta Mencuci baju Siku1. F-4
Mengepel
4 06 Juli 2022 06.30 Rumah Peserta Siku1. F-5
Lantai
Membersihka
5 06 Juli 2022 07.30 Rumah Peserta n Selokan di Siku1. F-6
luar Rumah
Menyiram
6 06 Juli 2022 08.00 Rumah Peserta Siku1. F-7
Bunga
Membetulkan
7 06 Juli 2022 08.30 Rumah Peserta Greenhouse Siku1. F-8
yang rusak
 Membetulkan
8 06 Juli 2022 09.00 Rumah Peserta gorden yang Siku1. F-9
terlepas
Membant
u Ibu
9 07 Juli 2022 06.30 Rumah Peserta Siku2. F-1
memakai
sepatu
Salam
10 07 Juli 2022 06.30 Rumah Peserta kepada Siku2. F-2
Ibu
Mengajar
i kakak
11 07 Juli 2022 07.00 Rumah Peserta membac Siku2. F-3
a Al-
Quran
Mengajar
i dede
12 07 Juli 2022 07.30 Rumah Peserta Siku2. F-4
membac
a Ummi
Berbagi
Tugas
rumah
13 07 Juli 2022 08.00 Rumah Peserta Siku2. F-5
dengan
bibi di
rumah
Pembagi
an tugas
14 03 Juli 2022 08.30 Rumah Peserta Siku2. F-6
rutin di
rumah
Ramah
Tamah
15 06 Juli 2022 08.00 Desa Panyingkiran Siku3. F-1
Bersama
tetangga
 Berkomu
nikasi
16 10 Juli 2022 10.00 Desa Panyingkiran dengan Siku3. F-2
tokoh
agama
Menjadi
17 10 Juli 2022 10.30 Desa Panyingkiran panitia Siku3. F-3
Kurban
Mengikut
i
kegiatan
Posyand
18 06 Juli 2022 09.00 Desa Panyingkiran Siku3. F-4
u di
Desa
panyingk
iran
Video
19 06 Juli 2022 10.00 Desa Panyingkiran Penyulu Siku3. V-1
han
Siraman
Rohani
20 08 Juni 2022 05.00 Rumah Peserta saat
Distance
learning Siku4. F-1
Siraman
Rohani
21 14 Juni 2022 05.00 Rumah Peserta saat
Distance
learning Siku4. F-2
Morning
Talk saat
22 09 Juni 2022 05.00 Rumah Peserta
Distance
learning
Siku4. F-3
 Morning
Talk saat
23 15 Juni 2022 05.00 Rumah Peserta
Distance
learning
Siku4. F-4
Olahraga
Yoga
Bersama
24 17 Juni 2022 06.00 Rumah Peserta Siku4. F-5
saat
Distance
learning
Senam
Bersama
25 16 Juni 2022 06.00 Rumah Peserta saat Siku4. F-6
Distance
Learning
Baris
berbaris
26 08 Juli 2022 07.30 RSUD Cideres Siku4. F-7
saat
Apel
Baris
berbaris
27 04 Juli 2022 07.30 RSUD Cideres Siku4. F-8
saat
Apel
Baris
berbaris
28 11 Juli 2022 07.30 RSUD Cideres Siku4. F-9
saat
Apel
Banner
Tugas
29 22 Juli 2022 09.00 RSUD Cideres Siku4. F-10
Aktualisa
si
Edukasi
Triase
30 Juli 2022 22 09.00 RSUD Cideres melalui Siku4. F-11
digital
signage
 Penyulu
31 22 Juli 2022 09.00 RSUD Cideres han Siku4. F-12
Triase
Berfoto
bersama
32 22 Juli 2022 09.00 RSUD Cideres Siku4. F-13
Tim
PKRS

Majalengka, 01 Agustus 2022

Penilai,

Dadang S Iskandar, S.Pd., M.MPd.

NIP. 196607231989021003
 Form : NASiku
DAFTAR REKAPITULASI NILAI PEMBINAAN SIKAP PERILAKU
PESERTA LATSAR CPNS ....

PESERTA LATSAR CPNS NILAI SIKAP PERILAKU NILAI AKHIR

NDH Siku-1 Siku-2 Siku-3 Siku-4 BOBOT
Nama NIP Tempat Tugas Angkatan Kelompok NILAI
20% 20% 20% 40% 10%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 Alfina Tri Nutriciani 19900607 202203RSUD
2 011 Cideres 1 4

Majalengka, 01 Agustus 2022

Penilai,

Dadang S Iskandar, S.Pd., M.MPd.

NIP. 196607231989021003