FORMULIR DIAGNOSIS
PENYAKIT AKIBAT
KERJAForm. KK1Hal. 1
No
Kode :No. Registrasi :Na
ma Kepala Keluarga :Nama
:Umur (Tahun) :Alamat Ka
ntor :Dalam Wilayah Kerj
a Puskesmas : Ya TidakTa
nggal
Kunjungan :Baru Lama Kas
usLaki-
lakiPerempuanPekerjaan :
Alamat Rumah :1.
 
Anamesis :a.
 
Keluhan :
…………………………………………………
………………………….....
.............................................
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………
 b.
 
Riwayat Pekerjaan :


 
Sebelumnya di :


 
Sekarang di :


 
Pengaruh utama yng
dirasakan :
…………………………………………………
……………………………….
 
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………..
 


 
Kecelakan Kerja : Tidak
Ya Sebutkan …………………………
…………………………………………………
………………………
 Ya
Sebutkan
…………………………………………………
…………………………………………………
 2.
 
Hazard/Faktor Risiko :
Ya Tidak


 
Kebisingan


 
Kesilauan


 
Tekanan TInggi


 
Radiasi
Sebutkan
………………………………………
 


 
Ergonomi


 
Panas


 
Kecelakaan
Sebutkan
………………………………………
 


 
Dingin


 
Kimia-
 
Cairan
: ………………………………
.-
 
Serbuk
: ………………………………
 -
 
Padat :
………………………………
 -
 
Gas/Uap
: ………………………………
 3.
 
Pemeriksaaan Fisika.
 
Tanda Fital


 
Tensi
: …………………………………..
Resperensi
 
: …………………………………..
.......


 
Nadi
: ………………………………….. Suhu
 :
…………………………………..
.......b.
 
Visus
: OD…………………………….. OS
 :
…………………………………..
.......