SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN WONOSOBO
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GUSTI SYARIF ARDIYANSYAH

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : WONOSOBO, 17-08-1995/27 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ SMK AL-GHOZALY

Alamat : RT 006 RW 005,KEL. LEKSONO, KEC.

LEKSONO,KAB. WONOSOBO

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Leksono
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten
Wonosobo Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Wonosobo, 25 November 2022

PENDAFTAR,

( GUSTI SYARIF ARDIYANSYAH )