Datos de filiación

Nombres y Apellidos: Edwin Omar Vidal Ortiz

Sexo: masculino

Edad: 28 años

Raza: blanco

Lugar de nacimiento: Quito - Pichincha – Ecuador

Estado civil: casado

Nivel de educación: universitario

Ocupación: docente de secundaria

Residencia: Chillogallo – Quito – Pichincha – Ecuador

Teléfono: 0987654321

Teléfono de referencias: 0912345678 (esposa)

Motivo de la consulta

Dolor abdominal, fiebre y diarreas constantes con sangre.

Enfermedad actual y antecedentes

Paciente de sexo masculino de 28 años refiere que aproximadamente hace 1 mes comenzó
con dolores a nivel abdominal que fueron evolucionando y complicándose con los días,
diarreas con sangre (hematoquecia y rectorragias) que aumentaron de frecuencia con los días
(aproximadamente hasta 3 por día en los últimos 2 días) y hay ocasiones que presenta
incontinencia fecal, a su vez menciona que presento pocas náuseas y emesis, pero que no fue
una gran cantidad, también refiere que tiene dolor a nivel del recto, se observa que se
encuentra fatigado y además presenta un alza térmica, siendo al momento de la anamnesis de
38°C.

El paciente refiere que no tiene enfermedades crónicas o afecciones de otro tipo, tampoco
presenta alergias de ningún tipo, lo que también menciona es que ha perdido el apetito con
los días y que es extraño en su caso, ya que presenta obesidad moderada y siempre ha
mantenido un estilo de alimentación poco balanceada he inadecuado, alta en carbohidratos y
grasas saturadas, también refiere que últimamente ha estado estresado y preocupado con sus
estudiantes, poco aplicados y su relación sentimental se encuentra en malos momentos.
Además de todo esto el paciente refiere que para controlar su nivel de deshidratación ha
comenzado a tomar sueros orales y para el dolor abdominal se automedico con una Buscapina
de 10 mg a diario, por último, dentro de los antecedentes familiares menciona que su padre
falleció a los 62 años por un cáncer de colon y que por temor anteriormente se hizo chequeos
y exámenes médicos, incluyendo una colonoscopia hace 1 año, pero dio negativo a este
cáncer, y su abuelo sufrió de una enfermedad intestinal casi toda su vida, pero no recuerda
cual es.