Ha : Permohonan Surat Izin Praktek Kepada Yth:

l
Kepala Dinas Kesehatan
di
Garut

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Muhammad Syahrul Mubarok, SKM

Tempat tanggal Lahir : Garut, 08 Februari 1998
Alamat : Kp. Karees RT 02 Rw 01 Desa Sagara Kecamatan
Cibalong- Garut
Alamat Domisili :
No HP : 085603561383

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik.

Nama Tempat Praktek : UPT Puskesmas Maroko

Alamat : Jl. Maroko Desa Maroko Kecamatan Cibalong
Kode Pos 44176 Garut
Hari : Senin s.d Sabtu
Jam : 08:00 s.d 14:00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan

1. FC KTP
2. STR yang dilegalisir
3. FC ijazah yang dilegalisir
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Foto terbaru 4x6 tiga buah latar merah
6. Surat rekomendasi dari profesi
7. Surat persetujuan pimpinan
8. Surat keteranagn domisili bagi yang mempunya KTP luar Garut
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Garut, 31 Oktober 2022

Pemohon

Muhammad Syahrul Mubarok, SKM