FORMULIR LAMARAN

Application Form Pas Foto Terbaru

Berwarna
4x6
Posisi Yang Dilamar:
Position applied for

A. DATA PRIBADI / Personal Data

1. Nama Lengkap Sesuai KTP : Jenis Kelamin : L/P*

Full Name Based on ID Sex M/F*

2. Tempat/Tanggal Lahir : Umur :

Place/DOB Age

3. Kewarganegaraan : Gol. Darah :

Nationality Blood Type
4. Agama : Moslem/Catholic/Protestant/Hindu/Budha
Religion
5. Alamat Sesuai KTP :
ID Address

RT/RW : Kelurahan :
Kecamatan : Kota/City :

Kode Pos/ZIP Code: Handphone :

Telpon Rumah/ Telephone :
Email :

Rumah Sendiri Sewa Rumah Orang Tua Menumpang

Own House Rent Parent Boarding

6. Alamat Tinggal :
Current Addres

RT/RW : Kelurahan :
Kecamatan : Kota/City :
Kode Pos/ZIP Code:
7. No. KTP/Passport :
ID Card/Passport
Berlaku Sampai: Dikeluarkan di:
Valid Until Issued at

8. No. NPWP :
Tax ID Number

9. Status Perkawinan : Lajang/Nikah/Bercerai*

Marital Status Single/Married/Divorced/Separated/Widowed*

007/HRD/RSEMCS
 B. DATA KELUARGA / Family Data
1. Orang Tua dan Saudara Kandung/ Parent and Sibling
Nama Tgl Lahir Hubungan Pekerjaan Perusahaan
No
Name Date of Birth Relationship Occupation Company

Nama Kontak Darurat: No. HP:

Emergency contact Mobile Phone

2. Suami/Istri, Anak, Mertua/Spouse, Children, Parent In law

Nama Tgl Lahir Hubungan Pekerjaan Perusahaan
No
Name Date of Birth Relationship Occupation Company

C. KUALIFIKASI PENDIDIKAN/PROFESI / Education/Professional Qualification

1. Pendidikan Formal
Education & Professional
Sekolah/Akademi/Universitas Jenjang Jurusan Tahun Mulai Tahun Selesai
No
Name of School/Academy/University Degree Department Year Start Year End

2. Pelatihan Khusus
Specific Training
Nama Kursus/pelatihan Institusi Tahun Sertifikat Lokasi
No
Name of course Institution Year Sertification Location

3. Bahasa Asing : Mahir Cukup Terbatas

Foreign Language Expert Fair Limited

007/HRD/RSEMCS
 D.DOKUMEN TERKAIT PROFESI / Profesional Document

Dokumen Profesi Nomor Tgl Mulai Tgl Selesai

No
Profesional Document Number Start Date Exp Date
1 Surat Tanda Registrasi
2 Surat Ijin Perktek
3

E. ANGGOTA ORGANISASI / Membership of Professional Institution/Societies

Nama Organisasi Status Anggota Jabatan Periode
No
Name of Organization Membership Status Position Held Period

F. REFERENSI / Reference
a.Saudara kandung pelamar tidak dapat dimasukkan sebagai referensi
applicant's relatives should be excluded
Nama Pekerjaan No. HP dan alamat email
No
Name Employment Mobile phones and email address

b.Apakah anda mempunyai saudara/i yang bekerja di perusahaan kami ? Tidak Ya

Do you have any relatives who is working with our hospital ? No Yes
Bila ada, harap jelaskan:
If "Yes" please add details

G. RIWAYAT PEKERJAAN / Employment History

1. Nama Perusahaan : Gaji :

Company Name Salary
Jabatan : Struktur Organisasi
Job Position Organization Structure
Bekerja sejak : s/d
Length of Work to
Alasan keluar :
Reason to leave
Deskripsi Pekerjaan
Job Description

007/HRD/RSEMCS
 2 Nama Perusahaan : Gaji :
Company Name Salary
Jabatan : Struktur Organisasi
Job Position Organization Structure
Bekerja sejak : s/d
Length of Work to
Alasan keluar :
Reason to leave
Deskripsi Pekerjaan
Job Description

H. PENGHASILAN YANG DIMINTA / Expected Remuneration

Harap sebutkan gaji bersih perbulan beserta benefit lainnya yang anda minta (slip gaji terakhir akan
diminta sebagai bukti penghasilan yang diterima pada tahap negosiasi)
Please state expected monthly net salary & Other benefit (the final salary slip will be requested as proof of income
received at the negotiation stage)

Gaji / Salary :
Benefit lain :
Other Benefit

I. WAKTU / Date of Commence

Jika lamaran anda diterima, berapa lama waktu yang anda perlukan untuk bergabung dengan kami ?
When is the date of commencement if you are appointed ?

J. INFORMASI LAINNYA / Other Information

a. Apakah anda pernah menderita sakit berat dalam 2 (dua) tahun terakhir? Tidak Ya
Have you ever been seriously ill within the last 2 (two) years? No Yes
Bila ada, harap jelaskan :
If ‘Yes’ please give details
b.Apakah anda mempunyai cacat bawaan dan/atau akibat kecelakaan? Tidak Ya
Have you have any disablement by birth and/or by accident? No Yes
Bila ada, harap jelaskan :
If ‘Yes’ please give details
c. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dalam 2 (dua) tahun terakhir? Tidak Ya
Have you ever been hospitalized within the last 2 (two) years? No Yes
Bila ada, harap jelaskan :
If ‘Yes’ please give details
d.Apakah anda pernah dikeluarkan atau dipecat dari pekerjaan? Tidak Ya
Have you ever been dismissed or discharged from service of any company? No Yes
Bila ada, harap jelaskan :
If ‘Yes’ please give details

007/HRD/RSEMCS
e.Apakah anda pernah dihukum pidana pada pengadilan negeri? Tidak Ya
Have you ever been convicted in a court of law in any country? No Yes
Bila ada, harap jelaskan :
If ‘Yes’ please give details
f. Apakah ketakutan yang selama ini sering terpikirkan? What is your biggest fear?

g.Apa kegagalan yang selama ini tidak pernah terlupakan? What is the biggest failure in your life?

h.Apa keberhasilan yang selama ini tidak pernah terlupakan? What is the biggest success in your life?

i. Anda suka bekerja sama dengan orang yang seperti apa? What kind of person would you like to work with?

j. Kondisi seperti apakah yang membuat anda tertekan dan bagaimana anda menghadapinya?
What kind of condition usually made you stressed? How do you manage it?

K. PERNYATAAN
Declaration
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan pada formulir ini adalah
benar dan syah. Seandainya saya diterima dan terbukti dikemudian hari bahwa saya telah memberikan
salah satu dari keterangan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia didiskualifikasikan atau
diberhentikan dari pekerjaan saya dengan segera, dan saya bersedia membayar ganti rugi yang telah
diderita oleh Perusahaan karenanya.
I understand the any false statement made by me on this application or any supplement there to will be sufficient
ground for disqualification or dismissal if appointed. The willful suppression of any material fact will be similarly
penalized.

Dengan ini saya memberikan wewenang kepada Perusahaan untuk memeriksa kebenaran daripada
keterangan yang telah saya cantumkan diatas kepada perusahaan, saya bersedia untuk bekerja sama dalam
pemeriksaan ini, dan saya bertanggung jawab kepada semua orang dan perusahaan yang
memberikan keterangan tersebut.
I voluntarily give the Company the right a thorough investigation of my pas employed and activities, agree to
cooperate in such investigation, and release from all liability or responsibility all persons, companies or cooperation
suppling such information.

Nama jelas dan tanda tangan pelamar Tanggal

Applicant’s full name dan signature Date

007/HRD/RSEMCS