Universidad Anáhuac Mayab

Escuela de Medicina
Análisis Interdisciplinario y Bioético Ciencias Clínicas IV

METODOLOGÍA DEL ANÁLISIS DE CASOS POR LA BIOÉTICA CLÍNICA

Esquema:

I. Definición de ética clínica

II. Metodología del análisis de los casos clínicos
a. El paradigma casuístico
b. La teoría personalista
III. Los criterios basilares de la metodología
a. Las instancias médicas
i. Los factores de la acción moral
ii. El significado de los absolutos morales
iii. La doctrina del doble efecto
b. Las preferencias del paciente
c. La calidad de vida
i. Tratamientos éticamente obligatorios
ii. Tratamientos que no deben ser efectuados
iii. Tratamientos opcionales
IV. Aspectos contextuales
V. Conclusiones.

I la naturaleza de la Ética clínica

No existe una definición universalmente aceptada de la Ética Clínica, pero la mayor parte de los
autores coinciden en las siguientes características.

La Ética clínica comprende la identificación, el análisis y la solución sistemática de los problemas

éticos asociados al cuidado de un determinado paciente; sus objetivos incluyen la protección de los
derechos de los intereses de los pacientes, la asistencia a los médicos al tomar decisiones en las que
existan implicaciones bioéticas y la promoción de la colaboración entre pacientes, médicos e
instituciones de salud.

La Ética académica se enfoca principalmente a la parte teórica, mientras que la Ética clínica se aboca
a la parte clínica. La Ética clínica se interesa más bien en tomar la decisión justa y buena, ahora y
para “este” paciente, en “esta” situación clínica. Ambas son inseparables de lo contrario se puede
quedar uno con la parte teórica sin aplicación a la práctica o viceversa.

II Metodología del análisis de los casos clínicos

La metodología propuesta en este capítulo consiste en un acercamiento “casuístico”
oportunamente integrado con una teoría ética de tipo “personalista” El acercamiento “casuístico”
constituye la “lógica” decisional, mientras la teoría representa la fuente de justificación, mostrando
las razones por las cuales la moralidad puede encontrar la aprobación de todas las personas
racionales y provee una decisión explícita de las diversas partes de un sistema moral: las normas
morales (ej. No matar a un ser humano inocente), los valores morales (alivio del sufrimiento), los
principios morales auxiliares que guían la elección cuando en la situación se presentan conflictos en

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los hechos (ej. Principio de doble efecto), los fundamentos antropológicos de la teoría ética (ej.
sobre cuales sujetos deba interesarse la moral).

a) El paradigma casuístico
El término “casuística” en la actualidad se utiliza mayormente para indicar aquel método de análisis
de los dilemas morales, en los cuales las reglas morales generales se interpretan a la luz de las
circunstancias que emergen de los casos particulares.

Los casos clínicos se analizan según cuatro criterios siempre pertinentes en las situaciones clínicas,
independientemente de la especificad que el caso particular presente: 1) las indicaciones médicas;
2) las preferencias del paciente; 3) la calidad de vida, 4) los aspectos contextuales (la naturaleza
social, económica, jurídica, administrativa, etc.).

Una de las ventajas de esta metodología consiste en el hecho de ofrecer una estructura de
razonamiento moral muy similar a aquella que normalmente los médicos suelen emplear al
construir el razonamiento clínico. El método clínico prevee también el análisis de algunas categorías
bien definidas independientemente de las características específicas del paciente en particular: 1)
síntoma principal; 2) la anamnesis patológica próxima y remota; 3) la anamnesis familiar y social; 4)
los resultados del examen objetivo: 5) los datos de laboratorio.

b) La teoría ética personalista

El núcleo central de la teoría ética “personalista” está en la idea de la persona. Se puede
individualizar en el personalismo, al menos tres significados: el personalismo “racional”
primordialmente el valor de la subjetividad y de la relación intersubjetiva; el personalismo
“hermenéutico” que realza el papel de la conciencia subjetiva en la interpretación de la realidad
según la propia preconcepción; el personalismo “ontológico” que sin negar la relevancia de la
subjetividad racional y de la conciencia, remarca que, como fundamento de la misma subjetividad,
existe una esencia constitutiva de la unidad substancial cuerpo espíritu Según esta última
concepción filosófica, que considera al ser humano a partir de sus significado ontológico, el ser y la
dignidad de la persona son reconocidos como valores absolutos, y de esto se desprende el deber
del respeto incondicionado de la inviolabilidad y de la tutela de la libre expresión de la persona
humana.

Otra tarea de la reflexión ética es aquella de llamar la atención sobre el sentido integral del hombre,
impidiendo que las diversas concepciones particulares (aquella de la medicina de la Biología, de la
Genética, de la Psicología y así sucesivamente) caigan en la tentación de un totalitarismo
materialista y por tanto, reduccionista: la reflexión ética mientras se conducida según una
perspectiva personalista, mostrará cómo el hombre es capaz de asumir positivamente la realidad
biológica y de integrarla a una visión global de la persona humana.

La consideración de la naturaleza y del valor infinito pertenecientes a cada persona establecen la

prohibición de: 1) actuar en relación con un ser humano mortificando su modo “personal” de vivir,
es decir prescindiendo o teniendo en escasa consideración su irrenunciable autonomía y libertad;
2) usar un ser humano para fines diversos a su bienestar, considerando la persona como un simple

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medio; y 3) tratar cualquier ser humano de modo inadecuado a su valor, discriminándolo respecto
a otros seres humanos.

III Los criterios basilares de la metodología.

a) Las indicaciones médicas
El primer criterio de análisis de todo problema ético que surge en el ámbito de la Medicina clínica
está constituido por las indicaciones a favor o en contra de una determinada intervención médica.

El primer análisis debería por tanto conducir al médico tratante a formular un juicio clínico en base
al cuál presentará al paciente (o a su representante) el itinerario terapéutico que él juzga apropiado.

Es importante precisar que la individualización de las “indicaciones médicas” es de estricto dominio

médico, en cuanto se fundan sobre un juicio que es de naturaleza propiamente médica y que mira
a individualizar el problema de salud del paciente (diagnóstico), cómo el problema se desarrollará
dependiendo de si es tratado o no (pronóstico) y cuáles riesgos o beneficios dependen de los
diversos tratamientos (alternativas terapéuticas), para por fin llegar a formular, en aquella
particular situación, de aquel paciente, las recomendaciones concretas (estrategia asistencial). En
este momento del análisis ético, la “Ciencia Médica” se transforma en “Medicina humana”, en
cuanto es una acción conducida de acuerdo con las necesidades de una persona específica.

En este punto debemos preguntarnos si una determinada “intervención” en el organismo humanos

desarrollada en un ambiente clínico, sea de por sí siempre una intervención “medica”, o bien se
deban cumplir otros requisitos, y en caso afirmativo, cómo individualizarlos correctamente en el
contexto de la complejidad de esa particular situación clínica. Se torna imprescindible, por tanto,
poner en claro cuáles elementos definen la moralidad de una acción médica en cuanto acción
humana; posteriormente individualizaremos la existencia de acciones que siempre son contrarias a
la naturaleza y a la dignidad del ser humano y de la profesión médica que por tanto no podrán ser
nunca “indicadas” independientemente de las circunstancias concretas de la particular situación
clínica.

Es importante aclarar algunos conceptos clave respecto de la acción moral

i) Los factores de la acción moral

Toda acción comporta diversos aspectos que contribuyen a la determinación de su significado
moral. El primero y más importante factor de la moralidad está representado por el “objeto” de la
acción, factor que confiere, a una determinada acción, su contenido especifico. El segundo factor
consiste en la “intención “, es decir, el fin subjetivo al cual atiende la persona que actúa, eligiendo
una determinada acción. El tercer factor de la moralidad está representado por las “circunstancias”
objetivas, es decir, el contexto objetivamente observable externamente en el cual la acción de
desarrolla.

Un acto humano, por tanto, está moralmente ordenado al bien sólo cuando la voluntad se conforma
únicamente al bien que la razón le muestra en la globalidad del acto; valga decir que para que un

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acto humano sea moralmente bueno, debe estar orientado hacia el bien (según el juicio de la razón)
tanto el objeto del acto como el fin y las circunstancias.

Para un correcto análisis moral de la acción humana es necesario precisar que, propiamente, es la
“intencionalidad” contenida en una determinada acción la que constituye la acción misma -
externamente visible exclusivamente en sus elementos físicos- como “acción humana, es decir,
como acción moralmente calificable. Por “intencionalidad” se entiende la comprensión de un fin, al
interior de la acción y de la relación existente entre aquello que es actuado en sentido meramente
físico (ala administración de un principio activo, por ejemplo) y este fin (el alivio de una
sintomatología dolorosa)

ii) significado de los “absolutos morales”

“Absolutos morales” o “acciones intrínsicamente malas”, representan una cuestión crucial en la

reflexión de la Ética médica desde el momento que gobiernan la elección concreta frente a
problemas debatidos como el aborto voluntario, la eutanasia y el aspecto de la verdad en la
comunicación médico paciente.

Los absolutos morales que guían el actuar profesional del médico, encuentran su justificación en la
naturaleza de la profesión médica, es decir en la especificidad del encuentre entre el médico y el
paciente, entre la experiencia humana de la enfermedad y la de sanar. El fin de la Medicina clínica
es precisamente el bien de aquel paciente específico que consulta aquel profesionista, en aquellas
particulares circunstancias y, que, para ser alcanzado tal fin, requiere que sean respetadas siempre
algunas normas que emanan naturalmente de la exigencia del fin mismo.

El primer absoluto moral -mas allá de aquel genérico ya comentado de perseguir el bien del paciente
y de evitarle el daño- es la prohibición de matar intencionalmente a un inocente. La supresión
intencional de la vida humana es siempre un asesinato y, por tanto, un ilícito moral
independientemente de los eufemismos que pueden ser empleados para designar tal especie de
acción.

En segundo lugar, a esta regla formulada negativamente se acompaña el precepto moral positivo
de promover siempre en todo acto de naturaleza médica el bien del paciente. Por lo tanto, sobre la
base de un precepto que requiere perseguir siempre el bien del paciente, se prohíben todas las
formas de exageración y de abandono terapéutico; por otro lado, se prohíbe también acarrear
voluntariamente daño al paciente en la forma de tratamientos excesivamente riesgosos o de
supresión de la vida, ni siquiera aun cuando fuese el mismo paciente quien lo pidiera.

La prohibición de mentir al paciente constituye un absoluto moral; al paciente le pertenece la

verdad sobre el diagnóstico, sobre el pronóstico y sobre las posibilidades terapéuticas; en modo
diverso no podría participar de modo adecuado y, por tanto, ni siquiera autónomo al proceso
terapéutico o a atender a los demás aspectos de su propia vida. La verdad podrá ser retenida hasta
que no se realicen las condiciones ya descritas, pero nunca se podrá recurrir a la decisión de
esconder la verdad al paciente. Estas indicaciones tienen su fundamente en el hecho de que la
verdad no puede ser nunca un mal para el paciente. Esto deberá adecuarse a los aspectos de

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carácter, edad y cultura del paciente. Por tanto, si es una obligación revelar la verdad al paciente,
es una obligación también revelarla según la modalidad que no acaree daño al paciente.

En una sociedad pluralista con orientaciones éticas muy diversas entre sí, puede ser inevitable que
el médico se vea implicado en la realización de acciones de “cooperación material”, es decir que
deba colaborar, sin saberlo en algún modo y medida a acciones que su propia conciencia juzga
negativamente. Es bueno tener presente que cuando esta colaboración es actuada
conscientemente -hablamos en este caso de “cooperación formal”, nos encontramos frente a un
ilícito moral, porque si es una prohibición absoluta aquella de realizar el mal, es también una
prohibición absoluta el “solo” colaborar intencionalmente en una acción mala (por ejemplo, no
efectuar intervenciones abortivas, sino recomendar a la mujer que vaya con otro ginecólogo que
realiza tales intervenciones).

Tales preceptos se les imponen ciertamente porque proceden de la Ley natural, pero también
porque son requeridos por la naturaleza de la profesión médica, una naturaleza claramente
identificada por la tarea asumida frente a la sociedad de tutelar, defender y promover la vida y la
salud de las personas que le son confiadas.

iii) La doctrina del “doble efecto”

La doctrina del doble efecto representa un válido instrumento de ayuda en la práctica médica,
donde frecuentemente se presentan acciones cumplidas según los intereses del paciente, a las que
siguen efectos negativos, efectos que si fueran directamente buscados representarían un ilícito
moral.

Una ayuda en esta situación nos viene de aquella que es comúnmente conocida como la doctrina
del “doble efecto”. Tal doctrina aclara que el bien puede igualmente cumplirse o incluso “debe”
cumplirse por quien tiene un preciso mandato de tutelar el bien, no obstante, se produzca
consecuencias indeseables. La doctrina requiere que se cumplan simultáneamente cuatro criterios:
1) la intención del médico debe dirigirse a la finalidad positiva, 2) el efecto directo debe ser el
positivo 3) que el efecto positivo sea proporcionalmente superior o al menos equivalente al efecto
negativo, 4) que no existan otros remedios que no tengan efectos negativos.

b) Las preferencias del paciente

La manifestación de las preferencias por parte del paciente (o eventualmente la ausencia de éstas),
en la consideración del itinerario terapéutico recomendado por el médico, constituye el segundo
criterio esencial para el análisis de un problema ético en Medicina.

En realidad, el criterio de las preferencias del paciente representa el núcleo ético -e incluso legal-
de la relación médico -paciente, porque en general ninguna relación médico-paciente puede ser
iniciada sin que el paciente lo desee, siéndole reconocida la primera autoridad de establecer la
relación misma. La libertad es un valor moral y uno de los presupuestos esenciales de la misma
moralidad de las acciones humanas: la realización del hombre en cuanto sujeto moral depende
fundamentalmente del uso que él hace de su libertad.

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Una cierta confusión respecto del concepto de autonomía, el cual es frecuentemente entendido
como libertad de acción en el modo considerado más oportuno o útil, y no como un deber propio
de todo ser humano de vivir en el respeto de la verdad objetiva de la persona. De acuerdo con la
orientación subjetivista, no sería la razón que reconoce los valores, sino que estos serían
establecidos por la voluntad del sujeto que actúa o, al máximo, en la hipótesis del subjetivismo
colectivo del consenso social. La consecuencia práctica inmediata es que se vuelve lícito aquello que
es libremente querido y aceptado (con el único límite de no dañar la libertad ajena). Debemos
recordad que estatuto de la libertad humana, sobre el cual se funda la autonomía decisional del
hombre, es el de una libertad no absoluta, totalmente desligada de cualquier vínculo, sin una
libertad precisamente “humana”, es decir situada y por tanto “condicionada” al sustrato sobre el
cual se apoya. La autonomía en el hombre será entonces una autonomía parcial, porque la misma
libertad que la rige encuentra las más de las veces motivaciones en la realidad fuera de sí; es una
libertada encarnada, que actúa por tanto apoyándose sobre la espontaneidad del cuerpo: las
emociones y los hábitos son de hecho potencialidades de acción que el hombre no inventa.
Justamente porque la libertad del hombre es al mismo tiempo preciosa y precaria, es necesario
empeñarse para que no se menoscabada, sino mas bien realizada plenamente a través de elecciones
que sean un el límite posible verdaderamente autónomas.

La autonomía de la decisión está siempre en relación con bienes y condiciones que no dependen
de la autonomía misma y, en consecuencia, la cuestión de la decisión es por su naturaleza
indivisible de la cuestión del bien. No hay acto libre que no comporte siempre una
responsabilidad.

En el ámbito biomédico, el consentimiento informado constituye el instrumento fundamental con

el fin que en la relación médico-paciente se realice plenamente el principio ético de la autonomía,
entendido como el binomio de libertad-responsabilidad. El paciente debe recibir una adecuada
información, debe ser capaz de entender y de querer, su voluntad debe ser libre de coerciones y le
debe ser garantizada al paciente la posibilidad de revocar en cualquier momento el consentimiento
y de interrumpir la acción del personal médico. Con el fin de garantizar la libre autodeterminación
del paciente el médico debe proponer las informaciones científicas relacionadas con el diagnóstico
y la terapia con las finalidades humanas (ético - antropológicas) de su actividad profesional, por
cuanto el consentimiento no debe entenderse como una negociación entre el médico y paciente
sobre el modo de tratar una enfermedad.

La conciencia de las preferencias del paciente representa una ventaja propiamente clínica, en
cuanto facilita la formulación de un plan terapéutico condividido y, en consecuencia, la colaboración
activa del paciente al plan terapéutico mismo facilita en general, la satisfacción del paciente. Todo
esto procura en muchas situaciones clínicas una ventaja en el plano del éxito del tratamiento.

c) La “calidad de vida”
El criterio de “calidad de vida” es muy usado en la práctica médica, no obstante, su significado
ambiguo.

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La interpretación que más frecuente se da de este criterio es de tipo pragmático-utilitarista; la

bondad ética de una decisión particular es valorada únicamente a la luz de la relación entre los
costos y los beneficios que derivarían de aquella decisión.

En la perspectiva personalista, la norma moral se funda sobre la persona humana, de la cual ya

hemos considerado su especial dignidad, perteneciente a la misma dignidad de ser humano y no
dependiente del grado de presencia de ciertas características o de la realización de algunas
funciones: la obvia consecuencia de tal premisa consiste en el reconocimiento del igual valor de
toda persona. El criterio de “proporcionalidad” mira a individualizar, en el ámbito de la decisión
médica, en qué cosa se le identifica el bien “global” del paciente (frecuentemente identificado como
“mejor interés” del paciente), y por esta razón constituyen un concepto más adecuado, respecto a
aquel de uso más frecuente de la calidad de vida.

Una vez que el médico ha indicado la gama de posibles alternativas terapéuticas, la decisión de
asentir a alguna de ellas le corresponde al paciente: es el paciente quien sufrirá el tratamiento, es
su vida la que está siendo amenazada, o su integridad corpórea la que ha sido violada, es su
bienestar o su intimidad la que es manipulada. Por otra parte, en la diversidad de médicos que, aun
condividiendo un saber común suficientemente cierto y objetivos de la profesión bastante claros,
hay una notable divergencia de opiniones sobre qué cosa en una determinada situación
corresponda realizar; mayormente tal divergencia se manifestará en la relación entre medico y
paciente, entre los cuales existe una mayor distancia.

Jos Welie considera un válido auxilio el empleo de los conceptos de “proporcionado” o

“desproporcionado” respecto del concepto más vago y equivoco de “calidad de vida”, en cuanto
poseen en si un significado tanto normativo como descriptivo. De hecho, implícito en el término
proporcionado hay un significado de equilibrio, razón por la cual, al calificar una intervención como
proporcionada, implícitamente se le denota como moralmente justificable. Del mismo modo
catalogar un tratamiento con desproporcionado, significa señalarlo como fuera del criterio de
equilibrio que norma para el actuar y, por tanto, implícitamente significa que aquella intervención
no debería realizarse.

Decir que un tratamiento es desproporcionado significa decir que no hay proporción, no hay
equilibrio. ¿Entre qué cosas? Entre aquello que la Medicina, por su propia naturaleza, intenta
obtener (el beneficio del paciente) y aquello, por el contrario, que trata de evitar. (el daño del
paciente: brevemente digamos: un tratamiento es desproporcionado cuando los daños previstos
superan los beneficios esperados.

Es fácil darse cuenta, por cuanto hasta aquí hemos dicho, que la interpretación del principio de
proporcionalidad de los medios terapéuticos adolezca en manera dominante del real fundamento
antropológico sobre el cual se apoya. Se deberá admitir por tanto que no es irrelevante, en la
determinación de la proporcionalidad terapéutica, que la reflexión sea conducida a la luz de una
visión substancialista de la dignidad del hombre, y no en línea de una visión funcionalista, que base
el valor propio del ser humano sobre la calidad y cantidad de funciones que en un momento dado
de su existencia aquel ser humano se capaz da manifestar. Es una visión fundada sobre el valor de
la persona humana que debemos interpretar y determinar la ordinariedad/extraordinariedad o la

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proporcionalidad/desproporcionalidad del empeño global requerido al paciente al someterse a un

determinado tratamiento y es por la proporcionalidad del tratamiento, con relación a la
posibilidad de cumplir deberes más importantes y de alcanzar fines superiores, el criterio que
determina la existencia o no de la obligación de someterse a aquel determinado tratamiento.

Por cuanto se ha dicho, resulta bastante evidente que el rechazo de un tratamiento que tenga un
significado desde el puto de vista clínico deba ser considerado como la excepción y no como la regla.
Tal rechazo necesita ser adecuadamente justificado desde el punto de vista ético. Un prejuicio que
frecuentemente se da es el de olvidar que el rechazo de un tratamiento médico está en función
de alcanzar bienes superiores, y no de otros factores, invocados hoy frecuentemente, como la
consideración selectiva de la calidad de vida, las concepciones ideológicas sobre la dignidad de la
persona y sobre la posibilidad de disponer de sí.

En esta línea debemos subrayar, aunque no fácilmente deducible, cómo la voluntad expresa del
paciente puede implicar el rechazo de un tratamiento juzgado “extraordinario/no-proporcionado”
mientras no es moralmente lícito rechazar un tratamiento que se proporcionado especialmente si
este rechazo condujera al paciente a la muerte.

Tomando en cuenta el principio ético de la proporcionalidad terapéutica ya comentado, es posible

proponer la siguiente distinción como reorientación práctica en la valoración de si es adecuado
éticamente un tratamiento:

1. Tratamientos éticamente obligatorios por el hecho de que existen amplia proporcionalidad

entre los bienes esperados y los riesgos previstos.
2. Tratamientos que no deben ser efectuados (aquellos que configuraría el así llamado
ensañamiento terapéuticos) por ser inútiles, o porque representan una relación de
proporción no aceptables entre los bienes esperados y los riesgos previstos.
3. Tratamientos así llamados opcionales en los cuales existe una cierta proporción entre
beneficios y riesgos, pero muy restringida de tal modo que podríamos decir que
corresponde sólo al paciente decidir afrontar el tratamiento o renunciar a él. En este caso
ambas son éticamente lícitas.

IV Los “aspectos contextuales”

El criterio de los así llamados “aspectos contextuales” se refiere a los aspectos de la situación que
no son inherentes a la relación médico-paciente, sino que pueden representar beneficios o cargas
para otras personas, respecto del paciente por el cual es tomada la decisión Tales consideraciones
pueden incluir deseos o necesidades de los familiares del paciente, los costos del tratamiento
médico, la necesidad de colocar recursos ilimitaos, las exigencias de la investigación y de la
enseñanza de la medicina, la seguridad y el bienestar de la sociedad.

V Conclusiones
La decisión ético-clínica es fruto de no de una intuición, una decisión tomada en cierto modo
simplemente porque así parece bien, sino de un juicio es decir de un razonamiento que es capaz
de justificar la decisión misma.

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Los elementos justificativos del juicio ético-clínico, como hemos visto, son de naturaleza médica
(ligados a la ciencia médica, así como puede ser aprendida en el estudio de los manuales de medicina
y en la experiencia clínica), de naturaleza personal (ligados al particular modo de ser del paciente).
Los elementos de naturaleza personal que deben ser considerados en el ámbito de la decisión ético-
clínica, algunos son generales y comunes a todo ser humano en cuanto pertenecientes a la
naturaleza humana (la vida y la verdad representan un bien para todo individuo y como tales deben
ser objetos de tutela y protección dentro de la relación medico paciente)

En segundo lugar, debemos decir que el juicio ético-clínico es un juico razonable no simplemente
racional. Con esto se intenta subrayar que, si la razón es la fuente del juicio ético-clínico, tal juicio
no debe ser confundido con un simple proceso lógico como una especie de diagrama de flujo. Decir
que el juicio ético-clínico es un juicio razonable significa que las circunstancias concretas relativa
a una específica situación ético-clínica ejercen un rol fundamente y siempre único en el particular
procesos decisional

El tercer elemento que caracteriza el juicio ético-clínico no representa una cuestión de opinión
personal sino que posee una propia normatividad, incluso si es una normatividad no externa
(proveniente de la norma positiva, como sucede en el derecho y la deontología), sino interna al
sujeto mismo, que se funda sobre el hecho de que el sujeto llega a formular el juicio moral, siente
que este mismo juicio se convierte en norma (regla) para su actuar, se impone a su actuar con la
fuerza de una ley.

Por último, es necesario recalcar que no se trata de una aplicación inmediata ni de un procedimiento
estandarizado, la elaboración del juicio ético-clínico es facilitada por la adquisición estable de una
habilidad particular que permite discernir, de tanto en tanto, la modalidad concreta de actuación
de la norma moral general en la situación clínica particular. Tal habilidad es la virtud de la
prudencia.

Resumen tomado de:

Antonio Spagnolo, Nunziata Comoreto, Metodología del análisis de casos por la Bioética clínica. En
Introducción a la Bioética, Méndez Flores, Capítulo 11, 4ª Edición.2015, Pág. 153 -157