26

BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL

1. Pre Hemodialisa

a. Waktu pengkajian : Kamis, 1 Maret 2018

b. Biodata

Nama : Tn.A

Jenis kelamin : laki - laki

Umur/ tanggal lahir : 38 tahun/ 29 – 4 - 1980

No rekam medik : 394859

Diagnosa medik : CKD stage V

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa, Indonesia

Pendidikan terakhir : SMA

c. Riwayat keperawatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan bahwa kurang lebih sekitar bulan Juli 2017, ia

merasakan meriang, muntah, dan pusing yang dikira oleh klien

adalah “meriang” biasa sehingga untuk mengatasinya klien

dilakukan “kerikan” dan membeli obat di warung tetapi tidak

kunjung berkurang hingga berlangsung hampir setiap hari

26
 27

sampai kisaran waktu 5 hari. Setelah itu, klien pun dibawa

berobat ke dokter praktik. Di tempat klinik praktik tersebut, klien

dilakukan pemeriksaan oleh dokter termasuk pemeriksaan

tekanan darah. Tekanan darah klien saat itu tinggi hingga

mencapai kisaran 200 tetapi klien lupa berapa nilai pas tensinya.

Sebelumnya klien tidak pernah melakukan pemeriksaan tekanan

darah dan waktu itu adalah pemeriksaan pertamanya sehingga

klien kurang tau apakah sebelumnya ia mempunyai tekanan

darah tinggi atau tidak.

Setelah diperiksa, klien pun mendapat obat untuk mengatasi

muntah, pusing, dan penurun tensi. Sampai di rumah klien

mengonsumsi obat sesuai aturan dokter dan merasakan bahwa

keluhannya telah berkurang. Namun selang satu bulan kemudian

yaitu sekitar bulan Agustus 2017 klien merasakan bahwa ia

dalam kondisi yang drop. Klien lemas dan muntah sehingga

dibawa ke poliklinik RSWN. Berdasarkan keluhan klien, tanpa

dilakukan pemeriksaan laboratorium klien dinyatakan CKD dan

harus menjalani cuci darah.Klien mengatakan ia melakukan

hemodialysa pertamakali pada bulan Agustus 2017 setelah

didiagnosa CKD dan harus melakukan hemodialysa. Dari

pertama menjalani hemodialysa hingga saat ini klien sudah

melakukan pemasangan AV shunt sinistra sebanyak 2x. AV

shunt pertama dipasang setelah 1 bulan menjalani hemodialysa

 28

yaitu pada bulan September 2017 dan dapat digunakan selama

kurang lebih 3 bulan, dan pada Jumat lalu yaitu pada tanggal 16

Februari 2018. Kemudian untuk saat ini klien akan melakukan

hemodialysa yang ke 96.

Selama study pendahuluan dari tanggal 19 hingga 24 Februari

2018, ditemukan klien sempat mengalami komplikasi intradialisa

berupa kram otot pada hari Kamis, 22 Februari 2018 dengan BB

pre hemodialisa 72 kg, BB post hemodialisa lalu tidak

ditimbang, dan dengan UF goal 3000ml seama 4 jam 30 menit.

Waktu itu klien mengalami kram otot pada waktu hemodialisa

telah berjalan 4 jam 20 menit, lemas, mengantuk dengan keluhan

kram disertai keringat dingin, dan pucat.

Waktu itu klien dilakukan pengukuran GDS dengan hasil GDS

sebesar 107gr/dL. Oleh karena itu, klien dilakukan pemberian

dextrose 40% sebanyak 25 cc dan hemodialisa dihentikan.

2) Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan pernah menderita sakit tipes saat masih usia

anak dan dirawat di RSUP Dr.Kariadi. Klien mengatakan selain

sakit tipes tersebut, ia tidak pernah menderita penyakit apapun

sebelumnya.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan bahwa satu orang kakaknya ada yang

menderita CKD dan hipertensi serta menjalani hemodialisa

 29

seperti dirinya. Klien juga mengatakan bahwa ibunya juga

memiliki penyakit keturunan hipertensi. Sementara klien sendiri

baru mengetahui bahwa ia memiliki tekanan darah tinggi saat

memeriksakan diri ke dokter pada bulan Juli 2017, dan hingga

kini mengonsumsi obat penurun tekanan darah secara teratur

sesuai aturan Selain hipertensi, klien tidak memiliki penyakit

keturunan lain seperti Diabetes Melitus dan jantung.

 30

4) Genogram

Gambar 3.1 Genogram

: perempuan : Penderita CKD

: laki - laki

: klien

: garis pernikahan

: garis keturunan

: garis tinggal serumah

d. Data Fokus

Klien mengatakan untuk saat ini tidak terdapat keluhan tetapi

terkadang saat di rumah klien mengeluhkan pusing dan dapat diatasi

 31

dengan mengonsumsi obat dari warung dan dilanjutkan dengan

mengistirahatkan badan.

Sementara itu pada hari ini Kamis, 1 Maret 2018, klien datang untuk

melakukan cuci darah yang ke 96. Klien datang tidak ada keluhan.

Berat badan pre Hemodialysa sebesar 73,5 kg dan berat badan post

Hemodialysa yang lalu 71 kg. Adapun tanda – tanda vital klien

saat dikaji sebelum Hemodialysa dimulai adalah sebagai berikut :

a) Tekanan darah : 156/100 mmHg

b) MAP : 119

c) Heart Rate : 93 x/menit

d) Respiratory Rate : 20 x/menit

e) Suhu : 36,7oC

f) Nyeri : tidak ada rasa nyeri

Setelah hemodialisis berlangsung sekitar 3jam 30 menit, klien

mengeluhkan pusing, lemas, dan kram pada semua ekstremitas,

dengan hasil pemeriksaan TTV sebagai berikut :

a) Tekanan darah : 156/100 mmHg

b) MAP : 119

c) Heart Rate : 93 x / menit

d) Suhu : 36,7oC

e) Respiratory Rate : 20x/menit

 32

e. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang berupa hasil laboratorium pada 1 Februari

2018 dapat dilihat dalam tabel berikut :

Tabel 3.1
Pemeriksaan Penujang 1 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin (L) 11,3 gr/dL 13,3 – 17,3

Hematokrit (L) 30,60 % 40 – 52

Jumlah Leukosit 7,7 /uL 3,8 – 10,6

Jumlah 163 /uL 150 – 400

Trombosit

f. Program terapi

1) Hemodialisa 2x/minggu

2) Obat Per Oral :

a) Amlodipin 1x5mg

b) Candesartan 1x16mg

c) Clonidin 3x100mcg

d) CaCo3 3x500mg

e) Sulfus Ferosus 1x300mg

f) Asam Folat 3x5mg

g) B1B6B12 3x1

h) Ranitidin 2x150mg
 33

3) Program Pemberian Erytropoetin 1x/minggu

4) EAS 250cc 30tpm

2. Intra dan Post Hemodialisa

Hemodialisa ke : 94

BB pre HD : 73 kg

BB post HD : 70,5 kg

BB kering : 70 kg

Durasi HD : 4.30’ jam

Qb : 200ml/menit

Qd : 500 ml/menit

UF Goal : 3000ml → 2500ml

Dialyser : Bls

Dialisat : bicarbonat

Condactiviti : 13,8

Temperatur : 36,2oC

Program Profiling : -

Heparinisasi :

a. Sirkulasi : 3000 iu

b. Maintenance : 250 ui/jam

 34

3. Tindakan Keperawatan Pre, Intra, dan Post Hemodialisa Kamis, 1 Maret 2018

Tindakan Keperawatan Pre, Intra, dan Post Hemodialisa Kamis, 1 Mret 2018 dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 3.2
Tindakan Keperawatan Pre, Intra, dan Post Hemodialisa Kamis, 1 Maret 2018

Jam QB UF Tek. Nadi Suhu Resp. Intake UF Keterangan paraf

Rate Darah (ml) tercapai

NaCl Dextros Makan/ Lain -

Pre HD

0,9% e 40% Minum lain

08.25 100 0,67 156/100 93 36,7 20 100 - 100 - 0 Keluhan

tidak ada,
observasi

200 HD mulai

09.20 200 0,67 157/98 103 36,7 20 100 1,02 Keluhan

tidak ada

10.40 200 0,67 119/83 102 36,7 20 - 1,89 Keluhan

Intra HD

tidak ada

11.55 200 0,67 151/111 103 36,7 20 200 250 EAS 30tpm,

(EAS) Keluhan

34
 35

kram ke-4

ekstremitas,

pusing, GDS

106 mg/dL.

Bilas NaCl

200cc, UF

diturunkan

menjadi

2500ml.

35
 36

12.55 200 0 124/80 99 36,7 20 100 2,50 Keluhan

pusing,

lemas,

100 berikan
Post HD

larutan gula,

Lakukan cek

lab nilai Na,

K.

HD selesai

Jumlah : 650 Jumlah Balance :

: 2500 -1850

36
 2637

B. PEMBAHASAN

Setelah melalui study pendahuluan pada tanggal 19 sampai 24

Februari 2018, dari 5 orang responden ditemukan sebanyak 3 orang

responden mengalami kram otot saat proses dialisis berlangsung. Salah satu

klien tersebut merupakan klien yang diangkat dalam manajemen kasus.

Klien merupakan Tn.A, laki – laki berusia 38 tahun dengan diagnosa CKD

stage V dan memiliki riwayat komplikasi intradialisa berupa kram otot pada

hari Kamis, 22 Februari 2018 Selama study pendahuluan dari tanggal 19

hingga 24 Februari 2018 dengan BB pre hemodialisa 72 kg, BB post

hemodialisa lalu tidak ditimbang, dan dengan UF goal 3000ml seama 4 jam

30 menit. Waktu itu klien mengalami kram otot pada waktu hemodialisa

telah berjalan 4 jam 20 menit, lemas, mengantuk dengan keluhan kram

disertai keringat dingin, dan pucat.

Waktu itu klien dilakukan pengukuran GDS dengan hasil GDS

sebesar 107gr/dL. Oleh karena itu, klien dilakukan pemberian dextrose 40%

sebanyak 25 cc dan hemodialisa dihentikan.

Pada hari ini, Kamis 1 Maret 2018 klien saat ini menjalani

hemodialisa ke – 94. Klien mengalami kenaikan berat badan sebesar 2,5kg

dan dilakukan penarikan cairan sebanyak 3000ml selama 4 jam 30 menit.

Hemodialisa dimulai pada pukul 08.25 WIB dan telah dilakukan observasi

seperti yang telah dicatat pada tabel implementasi. Saat hemodialisa

berjalan pada jam ke 3 lebih 30 menit yaitu pada pukul 11.55 WIB, klien

mengalami kram. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh jumlah pengeluaran

 38
27

volume yang terlalu agresif. Saat kram terjadi, klien mengeluhkan kedua

kaki dan kedua tangannya kram, nyeri pada semua ekstremitas yang kram,

pusing, dan lemas, dengan pengukuran TTV sebagai berikut :

a. Tekanan darah : 151/111 mmHg

b. Heart Rate : 93 x/menit

c. Respiratory Rate : 20 x/menit

d. Suhu : 36,7o C

Pertama – tama, karena klien mengeluh pusing dan lemas, klien

dilakukan pengecekan GDS dengan hasil 107gr/dL. Hasil GDS tersebut

merupakan nilai GDS dalam rentang normal, sehingga klien tidak diberikan

D40%. Ultrafiltrasi diturunkan dari 3000ml menjadi 2500ml kemudian klien

dilakukan bilas NaCl sebanyak 200cc. Setelah itu sambil diberikan bilas

NaCl, ekstremitas klien dilakukan streching pada bagian yang kram dan

karena klien mengeluh pusing juga lemas tetapi nilai GDS nya normal,

maka klien diberikan minuman larutan gula.

Dari permasalahan yang muncul tersebut, klien dilakukan bilas NaCl 100cc,

cek GDS, dilakukan streching, dan pemberian larutan gula.

Kram otot merupakan salah satu komplikasi yang sering dialami

selama hemodialisis yang dapat disebabkan oleh pengeluaran volume yang

terlalu agresif dibawah perkiraan berat kering, pemakaian dialisat yang

rendah natrium, berasal dari neuron pada otot itu sendiri, hipotensi,

perubahan plasma osmolaritas, hiponatremia, defisiensi karnitin,

hipomagnesemia dan hipoksia jaringan.1,10 Adapun kram intradialisis itu

 28
39

sendiri terdapat 2 mekanisme patogenesis yaitu kegagalan menjaga volume

plasma pada tingkat optimal dan kelainan kardiovaskular.20

Dalam menangani kram intradialisis, dapat dilakukan dengan

mengurangi volume ultrafiltrasi goal selama dialisis, mengecilkan Qb dan

UFR, memerhatikan periode kram intradialisis untuk penentuan profil

ultrafiltrasi, evaluasi dry, melakukan massage pada daerah yang kram (dapat

menggunakan penghangat cream), pemakaian konsentrasi natrium yang

tinggi dalam dialisat atau sodium modeling, pemeriksaan laboratorium : Na,

K, dan darah rutin serta menghindari intradialytic hipotensi, perubahan

osmolaritas, dan olahraga teratur sebagai tindakan non-medis yang dapat

diambil untuk mencegah kram.1,10

Etiologi kram terkait dialisis masih belum jelas, tetapi perubahan pada

perfusi otot akibat pengeluaran volume yang terlalu agresif terutama

dibawah perkiraan berat kering dan pemakaian dialisat yang rendah natrium,

diperkirakan menjadi pemicu terjadinya kram tersebut.1

Penambahan IDWG Tn.A pada saat dikaji adalah sebesar 2,5kg

melebihi peningkatan berat badan yang ideal diantara dua waktu

hemodialisis sebesar 1,5 kg yang menunjukkan klien beresiko terhadap

munculnya kram otot disebabkan salah satu akibat dari IDWG yang tinggi

dapat menyebaban kejadian kram otot. Selain itu dalam setting ultrafiltrasi

goal, klien dilakukan penarikan cairan sebanyak 3000ml. Sementara itu

setiap peningkatan berat badan 1 kg berarti terjadi penambahan 1 liter air

yang tertahan di dalam tubuh. Hal ini menunjukkan bahwa jumlah cairan
 29
40

yang ditarik pada klien seharusnya adalah 2500ml tetapi dalam dialisis kali

ini dilakuan penarikan sebanyak 3000ml. Oleh karena itu terjadilah

pengeluaran volume otot yang terlalu agresif sehingga muncul kram otot.

Saat akhirnya kram otot muncul pada saat 1 jam sebelum hemodialysa

selesai, maka UF goal tersebut akhirnya diturunkan menjadi 2500ml.

Tindakan pertama yang dialakukan adalah tindakan kolaborasi dengan

dokter berupa menurunkan nilai ultrafiltrasi dari semula 3000ml menjadi

2500ml. UF diturunkan dengan harapan jumlah volume pengeluaran cairan

tidak berlebihan lagi. Hal ini disebabkan karena pengelolaan cairan pada

pasien dialisis tergantung pada perhitungan berat badan kering pasien.

Adapun IDWG yang dapat ditoleransi oleh tubuh, tidak lebih dari 1,0-1,5 kg

atau tidak lebih dari 3 % dari berat kering.24,25 Setiap peningkatan berat

badan 1 kg berarti terjadi penambahan 1 liter air yang tertahan di dalam

tubuh.23

Selanjutnya, setelah menurunkan angka ultrafiltrasi dilakukan

tindakan kolaborasi dengan dokter berupa memberikan bilas NaCl 200cc.

Pada Tn.A ketika mengalami kram dilakukan bilas NaCl sebanyak 200cc

dimungkinkan dilakukan karena Natrium sebagai larutan kristaloid yang

diharapkan mampu mengisi kembali aliran dari ruang ekstravaskular. Hal

ini disebabkan karena kemungkinan terjadinya kram otot dan hipotensi

dikarenakan kemungkinan karena perpindahan cairan yang cepat dan

gradient osmotik antara cairan intraseluler dan ekstraselular yang jika cairan
 30
41

ultrafiltrasi tidak diisi kembali (refilled) dengan cairan dari ruang

ekstravaskular, maka terjadi hipotensi dan kramp.12,16

Selain itu, NaCl 0,9% merupakan cairan isotonik dimana osmolaritas

(tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen

darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah dan bermanfaat

pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh,

sehingga tekanan darah terus menurun) terutama dalam waktu intradialisis.

Hanya saja, cairan isotonik seperti NaCl 0,9% memiliki risiko terjadinya

overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung

kongestif dan hipertensi.26,27

Selanjutnya dalam menangani kram, dilakukan streching pada semua

ektremitas yang mengalami kram. Latihan streching adalah salah satu dari

tindakan pencegahan untuk mengurangi hilangnya protein otot dan

pemeliharaan fungsi otot. Belakangan ini, beberapa penelitian telah

mengungkap pentingnya olahraga dan aktivitas fisik untuk mengurangi

hilangnya protein dan memelihara fungsi otot tersebut.8 Tujuan dari

streching adalah untuk meningkatkan kekuatan otot umum, meningkatkan

volume otot, mengurangi atrofi serat otot, mendukung mineralisasi jaringan

tulang, dan mengurangi kram otot.28 Hal ini seperti penelitian yang telah

dilakukan oleh Sullivan pada 2012 mengenai “Investigating the

Effectiveness of Intradialytic Massage on Cramping in Dialysis Patient”

untuk menilai efektivitas latihan peregangan intra-dialisis pada kram otot di

antara pasien yang menjalani hemodialisis di rumah sakit terpilih di

 31
42

Mangalore, menggunakan desain quasi eksperimental dengan sampel

purposive 30 pasien dengan CKD. Hasilnya melaporkan bahwa ada

perbedaan yang signifikan untuk skor kram otot di pra dan posttest untuk

kelompok intervensi (50.297, p <0,05%). Penelitian ini mengungkapkan

bahwa peregangan intra-dialisis adalah teknik yang efektif dalam

mengurangi kram otot di antara pasien CKD yang menjalani hemodialisis.28

Setelah itu, dikarenakan klien mengeluhkan pusing dan lemas, padahal

hasil gula darah sewaktu klien masih dalam kisaran normal yaitu 106mg/dL

maka klien tidak diberikan dextrose 40% tetapi diberikan air larutan gula

per oral sebagai upaya mencegah nilai gula darah semakin turun.

Akhirya, setelah dilakukan semua implementasi diatas, maka

berangsur – angsur klien mengatakan kram otot yang dimiliki berkurang

kemudian satu jam kemudian dievaluasi, keluhan kram telah menghilang

dengan pengukuran tanda – tanda vital sebagai berikut :

a. Tekanan Darah : 124/80 mmHg

b. Heart Rate : 99 x/menit

c. Respiratory Rate : 20 x/menit

d. Suhu : 36,7o C

Setelah kram mereda, saat hemodialisa berakhir, dilakukan pengambilan

sampel darah untuk mengevaluasi nilai laboratorium terutama Na, K, dan

darah rutin karena untuk mengetahui penyebab sebenarnya klien mengalami

kram, mengingat penyebab dari kram itu sendiri salah satunya adalah

hinatremia dan kekurangan cairan ekstraseluler. Oleh sebab itu klien juga
 43
32

diberikan pendidikan kesehatan mengenai pembatasan cairan, mengingat

disini klien selalu memiliki IDWG lebih dari 1,5 liter.

Berkurangnya gejala kram dimungkinkan disebabkan karena semua

tindakan telah sesuai dengan SOP dan berbagai jurnal penelitian. Hanya saja

mungkin untuk kejadian kram selanjutnya bisa ditambahkan tindakan

massage sebagai upaya mandiri perawat dalam mengurangi kram. Hal ini

disebabkan karena menurut sebuah penelitian mengenai pijat intradialitik

untuk kram kaki di antara pasien Hemodialisis oleh Diane Mastnardo dkk di

Universitas dan Metro Health Pusat Medis dikatakan bahwa sebelumnya

belum ada penelitian yang dipublikasikan mengenai pijatan untuk kram

selama dialisis. Namun, pijatan pada pasien kanker mampu menurunkan

sakit, meningkatkan energi, mengurangi radang, dan mengurangi perasaan

cemas.11 Tekhnik pijat mampu meningkatkan sirkulasi perifer sehingga

cairan bergerak secara mekanis di pembuluh darah dan getah bening,

merangsang saraf, pembuluh darah dan sel, serta memanipulasi pertukaran

jaringan. 11