STATUS NEUROLOGIS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……….. (inisial)
Usia : …………………...
Jenis kelamin : …………………...
Alamat : …………………...…………………...…………………...
Pekerjaan : …………………...
Pendidikan : …………………...
Agama : …………………...
Suku bangsa : …………………...
Status perkawinan : …………………...
Tanggal masuk RS : …………………...
Tanggal pemeriksaan : …………………...
Ruang rawat : …………………...
No. RM : …………………...

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara ……………… dengan ……………… pada tanggal
………………… di …………………...…………………...

Keluhan Utama
…………………...…………………...…………………...…………………...………

Riwayat Penyakit Sekarang

…………………...…………………...…………………...…………………...………
…………………...…………………...…………………...…………………...………
…………………...…………………...…………………...…………………...………
…………………...…………………...…………………...…………………...………
…………………...…………………...…………………...…………………...………
…………………...…………………...…………………...…………………...………
…………………...…………………...…………………...…………………...………
…………………...…………………...…………………...…………………...………
…………………...…………………...…………………...…………………...………
…………………...…………………...…………………...…………………...………
…………………...…………………...…………………...…………………...………
 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa sebelumnya (+/-), Hipertensi (+/-), Kolesterol (+/-), DM (+/-), Jantung
(+/-), Stroke (+/-), Ginjal (+/-), Asam urat (+/-), Epilepsi (+/-), Migraine (+/-),
Tuberkulosis (+/-), Neoplasma/keganasan/tumor (+/-), Penurunan BB (+/-)
Pernah dirawat? (+/-), Pernah operasi? (+/-), Riwayat minum obat lama (+/-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa (+/-), Hipertensi (+/-), Kolesterol (+/-), DM (+/-), Jantung (+/-), Stroke
(+/-), Ginjal (+/-), Asam urat (+/-), Epilepsi (+/-), Migraine (+/-), Tuberkulosis (+/-),
Neoplasma/keganasan/tumor (+/-), Penurunan BB (+/-)
Pernah dirawat? (+/-), Pernah operasi? (+/-), Riwayat minum obat lama (+/-)

Riwayat Kebiasaan
Diet : …………………...…………………...…………………...………………
Aktivtitas : …………………...…………………...…………………...………………
Olahraga : …………………...…………………...…………………...………………
Merokok : …………………...…………………...…………………...………………
Alkohol : …………………...…………………...…………………...………………
etc

Riwayat Pengobatan
Pasien (sudah/belum) pernah berobat sebelumnya.
…………………...…………………...…………………...…………………...………

Riwayat Alergi
Alergi obat-obatan, makanan, debu (+/-)

III. RESUME ANAMNESIS

…………………...…………………...…………………...…………………...………

…………………...…………………...…………………...…………………...………

…………………...…………………...…………………...…………………...………

…………………...…………………...…………………...…………………...………

…………………...…………………...…………………...…………………...………

…………………...…………………...…………………...…………………...………

1
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal ………………… di …………………...……………...
 Keadaan umum : ……….…
 Kesadaran (GCS) : ……….… (E M V = ….)
 Skala nyeri : …..…
 Tanda vital : Tekanan darah : ….. mmHg
Nadi : ….. x/menit
Pernafasan : ….. x/menit
Suhu : ….. ˚C
SpO2 : …..
Status Generalis
 Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, ….. mm
 Hidung : Normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-
 Telinga : Normotia, otore -/-, serumen -/-
 Mulut : Caries (+/-), lidah kotor (+/-), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
 KGB : Tidak ada pembesaran
 Thoraks
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris, skar (-)
Palpasi : Vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur( -), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar

2
 Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik

Status Neurologis
1. Kesadaran :
 Kualitatif : ….….
 Kuantitatif : GCS : E M V = ….
2. Pupil :
Dextra Sinistra
Bentuk Bulat? isokor? Bulat? isokor?
Diameter …. mm …. mm
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tak langsung

3. Tanda Rangsang Meningeal:

Dextra Sinistra
Kaku kuduk -
Brudzinski I - -
Laseque >70 ° >70 °
Kernig >135 ° >135 °
Brudzinski II - -

4. Saraf Kranial:
N. I (OLFACTORIUS) Nasi Dextra Nasi Sinistra

Daya pembau
N. II (OPTICUS) OD OS
Refleks Cahaya Langsung (RCL)

3
Pengenalan Warna
Lapang pandang
Fundus Okuli
Papilla N. Opticus
Retina
N.III (OCCULOMOTORIUS) OD OS

Ptosis
M. rectus superior
M. rectus inferior
M. rectus media
M. obliquus inferior
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat? Isokor? Bulat? Isokor?
Reflek Cahaya Tak Langsung
(RCTL)
N. IV (TROCHLEARIS) OD OS
M. obliquus superior
Strabismus Konvergen
Diplopia
N. V (TRIGEMINUS) OD OS
Mengigit
Membuka Mulut
Sensibilitas area V1
Sensibilitas area V2
Sensibilitas area V3
Refleks Kornea
N. VI (ABDUCENS) OD OS
M. rectus lateralis
N. VII (FASIALIS) Dextra Sinistra
Mengerutkan Dahi
Menaikkan Alis

4
Mengedipkan Mata
Lipatan Nasolabial
Sudut Mulut
Meringis
Daya Kecap 2/3 Depan
N. VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS) Dextra Sinistra
Mendengar berbisik
Mendengar arloji
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach
N. IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Interpretasi
N. X (VAGUS)
Arkus Faring
Daya Kecap 1/3 Belakang
Refleks Muntah
Bersuara
Menelan
N. XI (ACCESSORIUS) Interpretasi
Memalingkan Kepala
(M. sternocleidomastoideus)
Mengangkat Bahu
(M. trapezius)
N. XII (HYPOGLOSSUS) Interpretasi
Sikap lidah
Artikulasi
Tremor lidah
Menjulurkan lidah
Atrofi otot lidah
Fasikulasi

5. Motorik:

5
 Dextra Sinistra
Trofi
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Tonus
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Kekuatan
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Refleks Fisiologis
- Biceps
- Triseps
- Patella
- Achilles

Refleks Patologis
- Hoffman-Tromner
- Babinski
- Chaddock
- Oppenheim
- Gorda
- Gordon
- Schaeffer

6. Sensorik:
Dextra Sinistra
Rangsang raba
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Rangsang nyeri
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Rangsang suhu

6
 - Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Proprioseptif
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
Diskriminiasi dua titik
- Ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah

7. Otonom: (Anamnesis  alvi uri hidrosis, hipotensi ortostatik, ereksi ejakulasi)

Alvi
Uri
Hidrosis

8. Gait dan Koordinasi:

Dextra Sinistra
Romberg
Disdiadokokinesis
Tes finger to nose
Tes heel to knee
Rebound Phenomenon

9. Pemeriksaan Fungsi Luhur:

Memori
Kognitif
Visuospasial

7
 V. TOOLS
• Scoring ……

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• …….. tanggal ……

VII. RESUME
…………………...…………………...…………………...…………………...……

…………………...…………………...…………………...…………………...……

…………………...…………………...…………………...…………………...……

…………………...…………………...…………………...…………………...……

…………………...…………………...…………………...…………………...……

…………………...…………………...…………………...…………………...……

…………………...…………………...…………………...…………………...……

…………………...…………………...…………………...…………………...……

VIII. DIAGNOSIS NEUROLOGIS

 Diagnosis klinis : ……………………………………………………
 Diagnosis topis : ……………………………………………………
 Diagnosis etiologis : ……………………………………………………
 Diagnosis patologis : ……………………………………………………

IX. DIAGNOSIS KERJA

 ……………………………………………………
 ……………………………………………………
 ……………………………………………………

8
X. DIAGNOSIS BANDING
 ……………………………………………………
 ……………………………………………………
 ……………………………………………………

XI. TATALAKSANA
Tatalaksana Umum
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
Tatalaksana Khusus
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
Non Medikamentosa

9
  ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
Planning
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…

XII. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanationam :

XIII. EDUKASI
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…
 ……………………………………………………………………………….…

10