$ Uns introduccién al paradigma de /2 compleyidad y sus Implicancias en el campo de la Salud Pablica 3. ALGUNAS IMPLICANCIAS TEORICAS DEL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD PUBLICA } ‘A continuacién se expone las implicancias que puede tener una mirada desde la perspectiva de Ia complejidad, en la consideracién de algunos conceptos y aportes disciplinarios clave que convergen y modelan el campo de la salud publica: la concepcién de salud, la nocién’ de proceso salud-enfermedad, la diversidad y relativismo cultural, los paradigmas-de concepciones y prdcticas en salud, la epidemiotogia, Ia planificacién, la formulacién de politicas publicas. Se espera que estos aportes vayan siendo recuperados, al momento de desarrollar cada uno de los referidos temas, a lo largo del programa de estudios de la asignatura. "3.4. Concepcién de Salud. SF eReNCO, ~ -OAOMED Ee! campo de Id salud,el_paradigma reduccionista/mecanicista se encarné en el llamado “modelo biomédize” (Capra, 1992) o “individual restrictive” (Saforcada, KN 1999), que responde_al paradigma cartesiano, y que es el imperante todavia en EI “*especializaciones médicas,) esto es, a descomponer nuestros dias.) Desde( el modelo biomédico, el cuerpo humano es considerado como una maquina, que puede estudiarse en funcién de sus partes aisladas entre si, y Fepararse, cuando se dafia, reemplazando sus “piezas” averiadas, dado que la enfermedad se entiende como el funcionamiento defectuoso de los mecanismos biolégicos. } De alli proviene la idea de’ una enfermedad causada por un solo fact “concepcion simplificante del problema, corresponde, entonces, una solucién mismo. Esto es, asume el modelo de causalidad cartesiano, lineal y simple: una causa, un efecto mismo esquema de_pensamiento reduccio a Ia tendencia a las humano en partes cada Migestivo, nervioso, etc), Por un especialista en la jos del cuerpo humano, id holistica (bioldgica, Imeficacia cada vez mayor de tratamiento y mayor vez mas pequefias, o en sistemas (circulatorio, cada uno de los cuales es estudiado, en forma ft materia. Al concentrarse en fragmentos cada Ve7 Mi la medicina perdié de vista al paciente, en su psicolégica, psicosocial y social), dando por para producir el efecto de curacién, mayores’ sufrimiento de los pacientes. ieee as Con esta misma perspectiva,/se ha separado jel cuerpo biolégico, siendo el estudio de la primera asumitto por la psi jel segundo por la medicina, desarrollandose éstos como compartimentos jaforcada y de Lellis, 2006). De igual manera,‘se ha separado al sujeto jico del medio social al_que pertenece y en el cual interactia (estudiado ologia y la psicologia social)} Hemos afirmado que el modelo biomédico procede por una reduccién de los problemas, al_nivel de organizacién plolégico. No obstante, como vimos anteriormente, ‘los emergentes del proceso selud-enfermedad pueden y deberian analizarse en distintos niveles de complejidad, cada uno de_tos cuales tiene su propia complejidad y exhibe sus propias caracteristicas emergentes. ohen “aralizoree a 34 ‘Ig, 14, de Lelis ~ Lic. S. Mozobancyk CStedra de Salud Piblica y Salud Mental IUna introduccién al paradigma de Ja complejidad y sus implicancias en el campo de la Salud Pablica Alo largo de todo el punto 2. de esta ficha hemos puesto de manifiesto que el nivel de salud de una poblacién es un emergente de factores diversos y que operan a distinto nivel de complejidad, como la globalizacién econémica, el uso de tecnologias, el grado 1 de equidad social, los valores sociales, los riesgos presentes en el ambiente, los estilos de consumo, los estilos de vida, las redes sociales de apoyo y grupos sociales de pertenencia, los niveles de escolarizacién, la edad, el sexo, la vulnerabilidad bioldgica, entre otros. Resulta, asi apropiado| definir un problema de salud en varios niveles de andlisis, Yer simulténeamente, .entefidiendo que, algunas variables seleccionadas en un nivel de e\ocas andlisis superior, pueden servir como variables contextuales que permiten comprender Y operar mejor con el problema de salud que se analiza,en niveles inferiores_deY™O\trn complejidad. Este tipo de andllsis, da lugar también a las intervenciones “multinivel”.’) 3.2) Proceso Salud-Enfermedad | La nocién de proceso puede y debe recuperarse, una y otra vez, en varios distintos ~planos, en el campo de la salud publica. |” En un plano fenoménico, por ejemplo, puede observarse que las personas manifiestan distintos grados de salud y de enfermedad (en polos que oscilan entre el ideal utépico de maxima salud hasta una situacién de friaxima enfermedad). Puede ello relacionarse con el continuo de indicadores que nos permiten aproximarnos a las manifestaciones de salud 0 enfermedad especificas. Este proceso, a nivel de cada individuo, esta { jalonado por su propia estructura psicofisica (vinculada, también, tanto a los aspectos P genéticos como a los procesos evolutivos normales), en inberacctin con un medio (fisico y social) que le presenta distintos desafios adaptativo: “S__ Biverplano del proceso vital, el proceso de salud-enfermedad (y sus indicadores) debe etSteo contextuarse siempre en relacién_al momento evolutiv ‘atraviesa la persona o el grupo etdreo con el que se trabaja/ La vida esta som , jaste de sus funciones y, finalmente, a su propia extincién. Sin embargo, stos procesos normales se medicalizan y se trata como enfermedad lo g resultado del proceso mismo de la vida, sometida a su inexorable declina En un sentido social, tanto el hombre, com son productores y productos uno del otro, a través de un proceso continuo. El hombre es un producto social, a la vez que es prodi n (el que, a su vez, es producto y productor de ese hombre). Por tiltimo, los problemas de salud emerge precisamente, de un proceso histérico (social, econémico, p Jen el que intervienen los distintos niveles de andliss hasta sy los dircuitos de retroalimentacién entre ellos. © _.| la Ultima etapa de este proceso ‘el momento actual, estd wl. zecign ~“taracterizado por Ia globalizacién’ Hoy fa a muchas formas (Gallopin, 1997): Impactos en la_bidsfera, de las tecnologias de comunicacién, expansién mundial del com politicas. La velocidad y magnitud del ea por esta poderosa constelacién de fuerzas, incertidumbre de un punto de bifurcacion, pueden desplegar en el siglo XXI. No obstar ace es impredecible. Por ello, hoy més que nunca es necesaria la conciench ‘gue los futuros posibles.,estén fuertemente condicionados por las implicancias de las decisiones y acciones que -tomemos hoy. vole 3 5 11g. 14, de Lelils ~'Uc. S. Mozobancyk Cétedra de Salad Publica y Selud Mental I(he inraducite # paradigms de 8 copie scsd y 515 {cancias en e! campo de fa Salud Publica © (3.3. Diversidad — Relativismo Cultural 4 ©6555 Un punto crucial, para llegar a Un escenario futuro deseable, es el respeto por la =. diversidad. or Cc a ts Desde el paradigma de la ecologia profunda, la diversidad biolégica se considera un valor intrinseco de la vida y por eso debe ser Téspetada. De igual modo, la diversidad cultural es la expresién del desarrollo histérico de cad@pueblo y, como tal, debe ser respetada por lo que representa en su valor de expresidn singular de una manifestacion cultural. En tal sentido,\las sociedades modernas se enfrentan a’dos’tendéncias cofitradictorias, | como son: ‘i mevernitety 3 = neste ?e%) La creciente liberalizacién y globalizacién del intercambio econémico y de las S \ Comunicaciones que impone, por un lado, una creciente homogeneizacién en las autas, valores y tonductas de los sujetos; ) AS. [/b) La reivindicacién de los grupos sociales con alta pertenencla yddhéifGn a los _/_~ ~ ., valores y pautas que rigen en'el nivel local, en relacién con Ia reivindicacién de! (eSicaden derecho a la diferencia y la diversidad cultural (Bauman, 1999). es [EI respeto por la autodeterminaciéi de 108 pueblos y Ia promocién de la participacion \dadana activa para la construccién de una ciudadania mas democrdtica, con mayor expresion e ingerencia en la toma de decisiones referidas a los asuntos que les ‘Rede conciernen en el campo de la salud, el ambiente y el desarrollo, es una meta de todas Jas politicas publicas actuales. ) EURHIMREH Ie Los WE a J Es posible Identificar fa misma tensién antes seffalatia, en el plano de las disputas ideolégicas por definir una concepcién hegeménica en torno a cémo debe concebirse la salud y la enfermedad.) RESO” TRpoyado en la hegemonfa incuestionable que ha tehidd a Io largo de siglos el A 4 conocimiento cientifico occidental, el modelo biomédict istentado en un criterio 2 en GE de autoridad excluyente a partir del cual le cional despunta como hegeménica, y enfoques alternativos han ido como subalternos e inferiores, bajo el supuesto de que carecian de litaban actuar con el mismo grado de previsibilidad sobre la realida De esta manera, dicho modelo hegeménico acabé imponiéndose de ydo autocratica sobre modelos alternatives de concepciones y practicas: sntendida en términos lad_de cada sujeto, cada térico./Se fundamenta en un ntos modelos y concepciones en una determinada cultura con la salud y con la Cobran relevancia, en tal sentido, aquellas Investigaciones que, sustentadas en el principio del relativismo cultural, se han abocade a caracterizar la problematica de lo médico 0 fo sanitarlo como un fenémeno universal de la cultura; éstas resaltan, a su vez, la diversidad de visiones, concepciones y practicas alternativas que tienen por objeto Ia resolucién de las probleméticas de salud. recs$$38 El concepto de diversidad se contrapone a la idea | absolutos, ya sea que lo pensemos en relacion a la. {eeiswer> grupo, cada sociedad, cada cultura.o cada En principio relativista cultural que valora y respe ‘tek en salud, entendiendo que cada grupo 1 construye y acepta ciertas pautas y We | enfermedad que Son validas ho conte [138 acciones sanitarias deben incorporar este principio de relativismo;cultucal en el < trabajo con las comunidades, contemplando las distintas perspectivas existentes sobre Agcicr anterior Gebon aacteent viet, Mg i tele Le 5. nozobmok ta eeUna introduccién af paradigma de la complejidad y sus implicancias en el campo de la Salud Pubifca los problemas de salud, las necesidades y prioridades-en salud visualizdlas par'tada comunidad, asi como también sus normas, valores y creencias. (3.4. Paradigmas de Concepciones y Practicas en Salud } siceeyh 'Saforcada (1999) diferencia dos paradigmas de “concepciones y précticas en salud”. Al primero de ellos lo denomina “paradigma individual-restrictivo” (0 Clinico) y es tributario del pensamlento biomédico! Al segundo lo denomina “paradigma social- «i"expansivo” (0 sanitarista), y es tributario de la medicina social; \tiene afinidad con el pensamientg ecolégico y hace suyos los principios postulados por el paradigma de la “ys complejidad.>) E| mencionado autor ‘propone, una serie de dimensiones o categorias a partir de las cuales se pueden analizar las concepciones y practicas en salud y, en consecuencia, determinar qué paradigma subyace a las mismas. De un modo muy sintético, podriamos decir que él paradigma individual restrictivo se caracteriza por tener una visién simplificada de los problemas de salud, tendiente a la busqueda de las causas simples que determinan los mismos, a partir de un reduccionismo biolégico. Toma al ser humano descontextuado de sus marcos socio-ecoldgicos y opera desde posiciones valorativas hegeménicas y principistas.) EI paradigma social expansivo se caracteriza por tener una vision ampliada o compleja de los problemas de salud, tendiente a la busqueda de las tramas causales que los determinan, e4ntegrando, en la solucién de los mismos, los aportes de distintos campos disciplinarios) Opera desde posiciones valorativas que respetan la diversidad cultural y el derecho a la autodeterminacién de las comunidades, operando, a partir de alli con criterios pragmaticos. {3.5. Epidemiologia | (Gon base en el paradigma cartesiano, la epidemiolo nacimiento alld por mediados del siglo XIX, a la bi para los fenémenos de salud. Pero, sobre media 'y, empujada por la aparicién de patologias nuevas -las enfermedade generativas- que no se dejaban reducir a este esquema causal, la epidemi ¢ desarrollando esquemas mas complejos, el mas moderno de.los cuales es el as miiltiples-efectos miltiples. ) onal se abocd, desde su ‘causes Unicas y simples BOW sane 2 estudio realizado en la rt Institute y dirigido se Ilevd adelante, alld por a identificar las “causas” ban en franco aumento. ‘que fue seguida durante 20 anfermedades catdiovasculares erol, tabaquismo, obesidad, *causas” era suficiente por si ermedad, los investigadores ferirse a estas variables que edades, pero que no la El primer estudio epidemiolégico de causalida comunidad de Framingham (Massachusetts), por William Kannel. En esta comunidad de el afio 1948, el primerestudio masivo de co de las enfermedades cardiovasculares que Participé en el mismo una cohorte de 5. afios. Los resultados arrojaron que les “caus podian ser varias: hipertensién, alto sedentarismo, diabetes, Pero, dado que ning sola para determinar con certeza la aparic acufiaron la denominacién de “factores de incrementaban la posibilidad de padecer di determinaban. | oh No obstante, tanto el estudio de Framingham como otros tantos similares, realizados posteriormente, trabajan con esquemas de causalidad lineal, esto es, tienen una l6gica determinista, a la vez que estudian los factores de riesgo en forma aislada de los contextos sociales en que emergen, } 37 Mg. 1, de Lelis ~ Lic. 5, Mozobancyk Gitedra de Salud Pablica y Salud Mental€.. woe Me + Lina introduccién al paradigm de la complejidad y sus implicencias en el campo de la Salud Publica Si bien hoy contamos con ricos y cuantiosos aportes provenientes de la epidemiologia clinica, comunitaria, ambiental, mental, psicosocial y hasta social, no obstante, [Garecemos de una épidemiologia integrada que dé cuenta de la complejidad de: los determinantes, a sus distintos niveles, y de sus interacciones.} Hoy por hoy, sin embargo,hay un importante grupo de epidemidlogos que asumen que los problemas relacionados con la salud en las poblaciones humanas obedecen a una compleja red de determinantes persona-amblente-sociedad, lo que. implica reconocer la imposibilidad de atribuir causas simples y lineales a los mismos./Esto ha llevado, desde hace ya varias décadas,.a la problematizacién en torno a Ia asociacién de los factores que interactéan en la produccién de los fenémenos de salud, Mac Mahon, por ejemplo, hablé de red causal en epidemiologia; San Martin propuso complejos esquemas de factores intervinientes con bucles de retroalimentacién circular; Najera hablé de marafia epidemiolégica, por mencionar sélo algunos. | co oS. emoq.an Pes’ 2 esto} no conocemés, hasta el momento, metodologias epidemiolégicas de at “Investigacion, para abordar los problemas sanitarios en tanto sistemas complejos,) je FX [Almeida Filho (2003), es uno,de los primeros epidemidlogos que est proponiendo la construccién de un modelo de salud, basado en los principios y las matemiticas de la afegaiteccomplejidad, al que ha llamado “Holopatogénico”.} 3.6. Planificacién} En lo que hace a la aplicacién del_paradigma de la complejidad a la formulacién, de planes y programas sanitarios, \una primera directriz que se puede extraer es la hecesidad de entender a la planificacién como situada, esto es, comprender el So, contexto complejo del cual emerge la realidad sobre la que se desea intervenir, tal como lo postuld Matus (1984),|Comprender la situacién implica comprender no sélo la scteol estructura actual de la misma, Zino el proceso histérico que le dio origen, puesto que _ ambos aspectos dan cuenta de las posibilidades y limites de comportamiento del oes ay (a Sistema, lo que permitirs, entonces, implementar. tus denominé "soluciones viables” a los problemas. Asimismo, el postul al observador en la descripcién de los fenémenos, implica atender perspectivas sobre la realidad (diferencias de definiciones del p , de necesidades, de expectativas y de modos de solucién def mism es que participan en una situacién de poder compartido. 3 ‘ free “Una idea clave del_paradigma de la jumbra al. peasamiento estratégico es la delplanincactén como procs este sentido, el proceso de planificacién esta sujeto a la ocurrencia de 9 previstos -y, tal vez no manejables- y a distintos mérgenes de inc (La accién, entonces, si bien es una acci ibién una apuesta (Morin, 1594), porque la nocién de apuesta icia del riesgo y de la incertidumbre. |Es decir, en planificacio se_trabaja con mdrgenes de certeza o de éiror y se pueden tomar 4. La estrategia, luego, no es otra cosa que tener en mente la meta, redisefia permanentemente la tactica en funcién del devenir del proc: i . en Nee : swunti En este marco, la estrategia permite i ‘cierto numero de escenarios futuros ony 2\ Bene y jos Mg. M. de Lelis ~ Lic. 5. Mazobancyk —— (Gatedra de Salud Publica y Salud mental 1Una introduccién al paradigma de la complejiéad y sus Implicancias en el campo de la Salud Publica construccién del futuro, porque tal como \decia Prigogine, “no podemos predecir el fututo, pero podemos prepararlo”. } Morin plantea, en relacién ala accién desde el paradigma de la complejidad, la nocién cca de “ecologia de la accién”, para referirse al hecho que, en el momento en que un: individuo emprende una aécién, cualesquiera fuere, ésta Comienza a escapar a sus intenciones. Esa accién entra en un universo de interacciones y es, finalmente, el ;* ambiente el que toma posesién, en un sentido que puede volverse contrario a la'7 intencién inicial,Estd.nos obliga a seguir la accién y a tratar de corregirla, si ello fuera, | posible.,Para Morin, la palabra estrategia se opone a la palabra programa, ya que el) programa es algo qué se cumple, mientras que la estrategia se va redisefiando sobre el rumbo de los acontecimientos e involucra también, en su éxito, las dotes personales del estratega. | Por tiltimo, [destaqueriios que el concepto de planificacién estratégica es solidario de la nocién de proceso; tanto del proceso previo que desembocé en Ia situaciéngbjeto de la planificacién, como del proceso en que esta inmersa la planificacién misma. ) _ 3.7. Politicas | [® medida que se fue tomando conciencia de la determinacién compleja de. las problematicas sanitarias -y ambientales-, se hizo cada vez mas evidente lo limitado de las politicas sectoriales como acciones que pudleran ofrecer respuestas eficaces a las mismas. | : oC. Eun intento por ofrecer soluciones mas integradas y eficaces, fue cobrando fuerza la RdeeIEl pocidn de intersectorialidad, que hoy, practicamente ha disuelto los limites rigidos de y fas politicas sectoriales para reemplazarlos por puentes de colaboracién intersectori En el campo sanitario, [uno de los lineamientos politicos que mejor refleja esta tendencia es el concepto de “Politicas Publicas ss", que se entrama en el movimiento de Promocién de la Salud, Este ditin de los planteos que formulara Marc Lalonde (1974), asume que los p res determinantes de la salud de los grupos humanos son sociales y jngreso econémico, él estatus, la educacién, las redes de soporte , las condiciones de ings trabajo y el entorno fisico, los estilos de vida = ervicios de atencién de ("ta salud (Evans y Marmor, 1996, citado por ). Promover la salud, ~- #%* entonces, implica promover la equidad, emy munidades, mejorar los \ ambientes de trabajo, comunitarios y ecolé lar hebilidades personales para mejorar los estilos de vida, entre ol s/este accionar excede la responsabilidad del sector, salud y que jn entre [os distintos sectores del gobierno. La nocién de ™P “Seludables” incorpora la consideracién de {a dimensién salud en tod ubernamentales, por lo que recupera, asi, la complejidad de los deter rl Otras lineas estratégicas de promocién de: ‘el Movimiento de Municipios y Comunidades Saludables, trabajan, la base de la cooperacién intersectorial (destacdndose la articulacion { El movimiento de promocién de la salud, ha 0, @ su vez, la construccién de la salud en el contexto de los procesos de la vida cotidiana, por lo que propone, como parte de su estrategia, el despliegue de acciones : omocion, a distinto nivel, en los diferentes escenarioss donde la gente vive, estudia, trabaja y se recrea (municipios, escuelas, universidades, cérceles, hospitales, empresas). \ 39 Mg, M, de Lellis— Lic. S. Mozobancyk: ¥ \Gitedra de Salud Publica y Salud Mental TUne introduccién al paradigma de le complefided y sus Implicancias en el campo de la Salud Publica Por tltimo,{el movimiento de promocién de ta salud busca articular, en el accionar de su estrategia politica, a los distintos actores sociales que pueden integrarse a la Construccién de soluciones para las. problematicas sanitarias: organizaciones no gubernamentales, sectores industriales y c erciales, medios de comunicacion masivos, instituciones religiosas y deportivas, ete) De este modo, | la estrategia de promocién de la salud articula acclones politicas a distintos niveles dé complejidad: intersectorialidad en las politicas publicas saludables; trabajo sobre escenarlos de distinto nivel de complejidad (municipios, escuelas, hospitales, etc.) y participacién cludadana, en distintos niveles (asociaciones civiles, empresas, medios de comuntcacién, etc (Si enfoque es consistente con el paradigma de la complejidad que sostiene que, ebido al principio de acoplamiento de los sistemas, las intervenciones pueden definirse, simultineamente, en varios niveles sistémicos a fin de maximizar los impactos.}(Dado los multiples circuitos de.. retroalimentacién, las _intervenciones realizada’ en un nivel.pueden impactar en otros aspectos del mismo nivel, 0 en otros niveles,' Asimismo, siguiendo este enfoque, es posible pensar {ntervenciones Igualmente eficaces, partlendo de entradas en distintos puntos del sist: a) tal come lo piensa la estrategia'de promocién de la salud). Esto(Mmultiplica las posibilidades de Intervencién, flexibiliza las estrateglas y permite Intervénir en los niveles sistemas mas faciliados,) De este modo, la seleccién de fos puntos de entrada dependera de la estrategia dé (itervendién y, tariblén, dé ld Concepcion teérica de quienes.abordan él problema. ) ‘ 40 Mg. 14. de Leliis ~ Lic. S, Mozobancyk : Gétedra de Salud Pablica y Salud Mento!